L’impianto di stent a rilascio di farmaco (DES) è diventato un trattamento standard per la gestione dei pazienti con malattia coronarica (1). Milioni di pazienti in tutto il mondo vengono sottoposti a stenting coronarico ogni anno. L’uso di una doppia terapia antipiastrinica è di fondamentale importanza per la prevenzione della trombosi dello stent coronarico (2). Le attuali linee guida cliniche raccomandano un trattamento di almeno 6-12 mesi dopo l’impianto del DES, ma una durata maggiore della doppia terapia antiaggregante (DAPT) può essere vantaggiosa. È interessante notare che esiste una leggera ma significativa differenza tra le linee guida europee e quelle americane: le europee raccomandano da 6 a 12 mesi, mentre le americane raccomandano almeno 12 mesi dopo il DES (3,4). Infatti, le recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia hanno suggerito che la DAPT di 6 mesi è ragionevole dopo l’impianto di DES di seconda generazione in pazienti con CAD stabile (3). La questione dell’interruzione della DAPT è un importante problema quotidiano per molti clinici. Nella pratica clinica quotidiana, si deve decidere la durata ottimale della DAPT per un dato paziente. Sono stati eseguiti diversi studi randomizzati che hanno confrontato diverse durate della DAPT e sono già state pubblicate diverse meta-analisi che dimostrano l’importanza di questo argomento in cardiologia (5-9).
In questo contesto, il rapporto dell’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease è importante e pone tre domande cruciali sulla durata ottimale della DAPT dopo l’impianto di DES di nuova generazione (10). La prima è la durata minima della DAPT richiesta dopo l’impianto di DES, la seconda riguarda il beneficio clinico di prolungare la DAPT fino a 18-48 mesi, la terza è l’effetto clinico della DAPT in pazienti stabili che sono >1 anno dopo un infarto miocardico.
Per quanto riguarda la durata minima della DAPT richiesta dopo l’impianto di DES, il rapporto ha dimostrato che la DAPT di 12 mesi, rispetto a una terapia di 3-6 mesi, non era associata a differenze di morte, emorragia maggiore e trombosi dello stent. Occorre tuttavia notare che solo due degli studi che si occupano di questa questione hanno confrontato una durata molto breve di 3 mesi con una durata più lunga (11,12). Inoltre, in questi due studi, i pazienti erano a basso rischio di eventi trombotici. Nel primo, il RESET Trial, l’85% dei pazienti inclusi aveva un’angina stabile o instabile, nel secondo, il trial OPTIMIZE, solo il 32% dei pazienti aveva un ACS recente a basso rischio. Pertanto, c’è ancora un’incertezza sulla sicurezza di una durata molto breve (3 mesi) di DAPT dopo DES. Inoltre, il contesto in cui lo stent viene impiantato è cruciale.
Anche se la durata ottimale della DAPT nei pazienti con ACS è controversa, esiste un consenso generale sul fatto che nei pazienti con ACS, la DAPT dovrebbe essere raccomandata per almeno 1 anno. Sembra quindi prematuro raccomandare una durata molto breve della DAPT nei pazienti con ACS e nei pazienti ad alto rischio trombotico. È comunque vero che l’evidenza a sostegno della raccomandazione sulla durata della DAPT dopo un ACS si basa su un singolo studio randomizzato (lo studio CURE) eseguito quando i pazienti ACS erano trattati in modo conservativo e con angioplastica con palloncino o stent di metallo nudo (13).
Il secondo punto controverso nel rapporto è il possibile effetto di beneficio clinico del prolungamento della DAPT fino a 18-48 mesi. Infatti, solo quattro studi randomizzati hanno confrontato prospetticamente 12 mesi di DAPT con una durata maggiore dopo il posizionamento del DES (14-17). Lo studio DAPT ha incluso il maggior numero di pazienti. L’analisi ha dimostrato che la DAPT prolungata riduce significativamente i rischi di infarto miocardico e di trombosi dello stent, ma aumenta il rischio di emorragia maggiore. C’è infatti un difficile equilibrio tra la riduzione degli eventi trombotici e l’aumento delle emorragie. Gli autori del presente rapporto hanno eseguito un’analisi rischio-beneficio e hanno trovato con una durata DAPT più lunga nessuna differenza significativa nell’incidenza di morte per tutte le cause, tre trombosi da stent in meno (95% CI: 2-5) e sei infarti miocardici in meno (95% CI: 2-11) ma cinque emorragie maggiori (95% CI: 3-9) per 1.000 pazienti all’anno. Pertanto, non è sorprendente che siano stati fatti sforzi per identificare i fattori che predicono se i benefici attesi dal prolungamento della DAPT superano il temuto aumento del sanguinamento. Recentemente, Yeh et al. hanno sviluppato uno strumento di decisione clinica per identificare tali pazienti (18). Utilizzando il grande studio DAPT, è stata derivata una regola di predizione che stratifica i pazienti in base al loro rischio ischemico e di sanguinamento. La convalida era sia interna che esterna. Poiché lo studio DAPT ha randomizzato pazienti senza eventi trombotici o emorragici nel primo anno dopo lo stenting, il punteggio DAPT derivato si applica solo a questi pazienti a rischio relativamente basso. Inoltre, gli autori hanno riconosciuto che la loro regola di previsione che valuta i rischi sulla continuazione del DAPT ha mostrato solo una modesta accuratezza. Tuttavia, è interessante notare che tra le diverse variabili del punteggio DAPT, l’età è un fattore importante, e in particolare un’età >75 anni è influenzata da un coefficiente di -2. In altre parole, più il paziente è vecchio, più bisogna essere cauti se si pensa di prolungare la DAPT. Sembra che una durata prolungata della DAPT possa essere possibile in pazienti a basso rischio di sanguinamento che hanno tollerato la DAPT il primo anno dopo lo stenting.
La terza domanda è legata all’effetto clinico della DAPT in pazienti stabili, più di 1 anno dopo un infarto miocardico acuto. Gli autori della revisione concludono che l’uso di DAPT più di 1 anno dopo un infarto miocardico riduce il rischio composito di morte cardiovascolare, infarto miocardico o ictus ma aumenta il rischio di sanguinamento maggiore. Ancora una volta, l’equivoco è difficile, ma nel trial DAPT, il beneficio della DAPT prolungata è stato accentuato nei pazienti con MI alla presentazione (19). Questo si riflette anche nel punteggio DAPT in cui si tiene conto del miocardio alla presentazione al momento della PCI e del precedente infarto miocardico. Ma anche in questa situazione, l’uso della DAPT prolungata richiede cautela dato l’aumento del rischio di sanguinamento.
Si deve notare che i diversi studi analizzati nel rapporto di Bittl et al. hanno incluso pazienti con impianto di DES prevalentemente di nuova generazione. Il razionale per una durata prolungata della DAPT è solo parzialmente la prevenzione della trombosi dello stent, che è notevolmente rara con gli stent di ultima generazione, ma anche la prevenzione di eventi ischemici non correlati alla lesione coronarica indice (17). I DES di ultima generazione sono associati a un rischio di trombosi dello stent pari a circa la metà di quello dei DES di prima generazione, come riportato da Bittl et al. (10).
In conclusione, la decisione di continuare o interrompere la DAPT è ancora difficile. Dipende dai rischi emorragici e ischemici che sono anche in evoluzione nel tempo. La durata della DAPT non deve essere sempre raccomandata al momento dell’impianto dello stent. La regola di 1 anno di trattamento DAPT dopo lo stenting non vale più per ogni paziente. Nei pazienti trattati con DES di nuova generazione per malattia coronarica stabile, 6 mesi (e forse 3) di DAPT è un’opzione. D’altra parte, nei pazienti a basso rischio di sanguinamento, dopo 1 anno senza un evento cardiovascolare dopo DES, l’estensione della DAPT oltre i 12 mesi per prevenire l’infarto miocardico può essere ottimale. Tuttavia, c’è spazio per migliori strategie di stratificazione del rischio.