Discussione

Alterazioni dell’altezza della rotula sono state descritte dopo diverse operazioni o nella sede di numerosi disturbi ortopedici e potrebbero essere associate a una diminuzione del range di movimento o dei sintomi. In generale, la rotula infera è stata descritta dopo la sostituzione totale e unicompartimentale del ginocchio, l’osteotomia tibiale alta e la ricostruzione del legamento crociato anteriore. Mentre, la rotula alta è stata descritta in disturbi neurologici, in associazione con dolore anteriore del ginocchio e instabilità femoropatellare.

L’eziologia esatta non è completamente chiara per entrambe le entità e può variare a seconda della presenza di una rotula infera o alta. La causa dell’infera della rotula è stata attribuita all’adattamento biologico del meccanismo estensore, al restringimento del tessuto cicatriziale, alla formazione di nuovo osso, all’immobilizzazione, alla fibrosi femoro-rotulea, alle bande fibrose intra-articolari, all’ischemia e al trauma del tendine rotuleo. Nell’artroplastica totale del ginocchio, alcuni autori suggeriscono che l’estroflessione della rotula porta all’ischemia e al trauma del tendine e, quindi, a un’infera rotulea postoperatoria. D’altra parte, una rotula alta può essere idiopatica, associata a disturbi neurologici ed essere la causa o una complicazione dopo le lussazioni rotulee.

Anche le più piccole alterazioni della normale altezza rotulea possono essere associate ad alterazioni del movimento articolare e a sintomi. I calcoli hanno dimostrato che 1 mm di accorciamento del tendine rotuleo dovrebbe causare una perdita di flessione di circa 1°. In un modello geometrico del ginocchio, è stato dimostrato che quando c’è un tendine rotuleo corto, la rotula entra in contatto con il femore con un angolo di flessione minore rispetto a quando il tendine è di lunghezza normale. L’infera della rotula dopo la TKR può essere associata a un range di movimento limitato .

Tuttavia, non tutti i metodi sono adatti per una misurazione universale dell’altezza della rotula, indipendentemente dal particolare disturbo ortopedico. Alcuni metodi possono essere influenzati da cambiamenti nella morfologia rotulea (Insall-Salvati , Insall-Salvati modificato (MIS) ) o tibia prossimale (Insall-Salvati) . Altri rapporti, come il Blackburne-Peel , sono influenzati dalla posizione della linea articolare, poiché richiedono l’identificazione precisa della superficie articolare prossimale della tibia per la loro valutazione, e, quindi, non correlano accuratamente con la vera altezza rotulea dopo l’artroplastica unicompartimentale o totale del ginocchio. Allo stesso modo, questo metodo è anche inappropriato per la misurazione dell’altezza rotulea dopo l’osteotomia tibiale alta, perché un cambiamento nell’angolo di inclinazione del piatto tibiale influisce negativamente sulla riproducibilità di questa misurazione. Seil et al. hanno dimostrato casi paradossali di altezza rotulea in anatomia normale, dove nello stesso ginocchio il rapporto IS mostrava una rotula alta, i metodi LL e MIS una rotula norma e il rapporto BP e CD una rotula infera. I chirurghi ortopedici dovrebbero essere consapevoli di questi fatti e decidere da soli il metodo più appropriato da utilizzare.

Inoltre, fattori come la variabilità inter- e intra-osservatore, l’affidabilità e la riproducibilità possono anche giocare un ruolo importante nella valutazione della vera altezza della rotula. Berg et al. hanno dimostrato tra tre osservatori che il metodo Blackburne-Peel era relativamente riproducibile. Seil et al. hanno dimostrato per questo rapporto la più bassa variabilità interosservatore in uno studio di ginocchia sintomatiche. Aparicio et al. hanno scoperto che il metodo Caton-Deschamps era più affidabile e riproducibile del rapporto Blackburne-Peel nei bambini. Scuderi et al. hanno mostrato differenze nell’incidenza dell’infera della rotula dopo l’osteotomia tibiale alta, a seconda che sia stato utilizzato il rapporto Insall-Salvati o Blackburne-Peel (89% vs 73%). Dopo la TKR, Rogers et al. hanno scoperto che la differenza interosservatore era ridotta utilizzando sia il metodo Caton-Deschamps che il metodo Blackburne-Peel rispetto al rapporto IS e MIS .

Prendendo in considerazione i suddetti dati della letteratura, abbiamo deciso di condurre uno studio per la misurazione dell’altezza rotulea in flessione del ginocchio a 90° che potrebbe essere facilmente misurata intraoperatoriamente se questi metodi risultassero applicabili. Il nostro primo obiettivo era quello di studiare la distribuzione dei valori in una popolazione sintomatica perché non potevamo prevedere se tutti i metodi potevano essere utilizzati in questa posizione di flessione. Un ulteriore obiettivo era quello di verificare se la distribuzione dei valori di altezza in norma, alta e infera sarebbe stata simile a quella riportata in altri studi in cui l’altezza rotulea è stata determinata nella consueta flessione del ginocchio di 20-30°.

In una certa misura, il nostro studio ha mostrato una distribuzione simile delle rotule norma, alta e infera come riportato in letteratura nel sito di diverse indicazioni chirurgiche . In alcuni casi, i nostri risultati hanno dimostrato grandi variazioni nei valori determinati. Per quanto riguarda il metodo Labelle-Laurin, potrebbe essere il caso che le nostre “false” definizioni di una rotula norma e infera, rispettivamente, potrebbero aver portato a una falsa classificazione. Tuttavia, si sono potute osservare grandi discrepanze per quanto riguarda la particolare altezza classificata tra gli altri rapporti testati. Il rapporto CD ha rivelato una rotula norma in oltre il 70% dei casi, mentre questo tasso era di circa il 47% per il rapporto BP e il 55% per il rapporto IS. Allo stesso modo, la frazione di una rotula infera variava fortemente tra i metodi testati, dal 15% nel gruppo CD al 39% nel gruppo IS.

Questi dati sono estremamente importanti nella pratica clinica. Anche se non possiamo affermare categoricamente quale metodo descriva più accuratamente la vera altezza della rotula, è evidente una tendenza che alcuni metodi sono più inclini a determinare una rotula norma, infera o alta, rispettivamente. Per esempio, nel caso di un trasferimento della tuberosità tibiale nel trattamento delle lussazioni rotulee ricorrenti, c’è una maggiore possibilità che il rapporto CD mostri una rotula norma, mentre la possibilità che il rapporto IS dimostri una rotula alta è estremamente bassa. Sulla base dei nostri risultati, non possiamo interpretare in modo affidabile questi risultati e sono necessarie maggiori informazioni nel confronto tra ginocchia sane, non sane e operate.

Inoltre, riteniamo che la differenziazione in relazione all’età, al sesso e al lato sia anche importante in un tale studio descrittivo. È noto che il ginocchio femminile ha un’anatomia diversa da quello maschile. Inoltre, le differenze nella forza del muscolo quadricipite tra i lati destro e sinistro potrebbero anche portare a diverse altezze rotulee. Yiannakopoulos et al. hanno recentemente dimostrato che la contrazione del quadricipite ha un’influenza sull’altezza della rotula, come misurato da quattro metodi diversi. Inoltre, sembra logico che con l’aumentare dell’età la tensione del meccanismo estensore potrebbe diminuire, dando così luogo ad una maggiore percentuale di rotula infera. A nostro parere, tutte queste differenziazioni sono essenziali per l’uso clinico e devono essere prese in considerazione.

Nonostante il disegno prospettico e i rigorosi criteri di esclusione, il nostro studio ha alcune limitazioni. L’altezza rotulea è stata classificata come norma, alta o infera a seconda dei valori che sono stati determinati e definiti in un diverso grado di flessione del ginocchio con l’eccezione del metodo LL. Non si sa se questi valori tengano conto anche di una flessione di 90°, e questo potrebbe essere un errore sistematico del nostro studio; tuttavia, alcuni valori devono fungere da linee guida, e purtroppo la letteratura non fornisce alcun valore in ginocchia flesse a 90°. Inoltre, tutte le radiografie sono state valutate solo una volta da una sola persona, per cui non si possono fare affermazioni sulla variabilità inter- e intra-osservatore. Metodi in cui un punto di riferimento anatomico non può essere sempre identificato facilmente (ad esempio la tuberositas tibiae per il rapporto IS), ci si potrebbe aspettare un’alta variabilità inter- e intra-osservatore. Inoltre, non avevamo un gruppo di controllo con valori di altezza rotulea misurati in 20-30° di flessione del ginocchio, per cui non si può fare una correlazione tra questo grado di flessione e quello a 90°. Inoltre, questo fatto rende difficile un confronto diretto con i dati della letteratura, poiché il nostro studio è il primo a valutare questi cinque metodi nella flessione del ginocchio a 90°. Infine, ma non meno importante, il nostro studio ha incluso solo articolazioni del ginocchio sane ma sintomatiche, il che non sempre corrisponde alla pratica clinica in cui molti pazienti hanno cambiamenti osteoartritici o sono in attesa di un’operazione.

In conclusione, il nostro studio è il primo a riportare il confronto di cinque diversi metodi di misurazione dell’altezza rotulea in flessione del ginocchio a 90°. I nostri risultati dimostrano che tutti i metodi summenzionati sono applicabili in questo grado di flessione, mentre per la corretta classificazione di una rotula norma, alta e infera si devono eventualmente effettuare degli aggiustamenti dei valori della scala. Le differenze tra i risultati dei diversi rapporti che misurano l’altezza della rotula dipendono dal valore della rotula alta o infera come descritto da ogni autore, e il valore normale è diverso per ogni metodo di questi diversi rapporti. Gli studi futuri dovrebbero indagare la distribuzione dei valori per le ginocchia normali con ogni metodo diverso, e se la flessione del ginocchio a 90° fornisce più vantaggi rispetto alla flessione a 30°. Inoltre, si dovrebbe determinare se questi metodi possono essere utilizzati anche in ginocchia osteoartritiche o pre-operatorie in flessione articolare a 90°. Qui, bisogna ricordare che 90° è il limite superiore di flessione perché più il ginocchio è flesso e più la rotula diventa infera.