DISCUSSIONE
Gli incidenti stradali sono la causa più frequente di lesioni cardiache contundenti, seguiti da impatti violenti da caduta, aggressioni interpersonali e vari tipi di sport ad alto rischio. Un colpo diretto al petto, in combinazione con il trasferimento diretto di energia durante l’impatto, può causare una decelerazione improvvisa e forte e la compressione del cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale. La presentazione clinica di una contusione cardiaca varia notevolmente, dalla mancanza di sintomi ad aritmie pericolose per la vita e insufficienza cardiaca. Lo shock cardiogeno e la morte sono manifestazioni che si incontrano raramente.
Anomalie elettrocardiografiche si verificano frequentemente nei casi di contusione miocardica. Tuttavia, un elettrocardiogramma normale da solo non esclude la diagnosi. La lesione del ventricolo sinistro può produrre cambiamenti del segmento ST, così come anomalie dell’onda T o dell’onda Q. Il danno al ventricolo destro può causare il blocco di branca destro, anche se tale blocco è solitamente transitorio. Sono stati descritti anche diversi gradi di blocco atrioventricolare, sebbene siano meno comuni. Le aritmie tendono a verificarsi come risultato di schemi di perfusione anormali, mentre le anomalie di conduzione possono verificarsi a causa di miociti danneggiati o riflessi vagali-simpatici. Nel nostro paziente, l’esistenza di un innalzamento del segmento ST nelle derivazioni laterali, un blocco di branca destro e un blocco atrioventricolare completo può indicare una contusione miocardica più grande e più grave con un rischio maggiore di necrosi miocardica, formazione di aneurismi, rottura e aritmia atriale o ventricolare fatale.
Il livello di creatinchinasi (CK) è aumentato in modo non specifico nei casi di trauma cardiaco. Anche se la frazione CK-mioglobina è nota per avere una migliore specificità nei pazienti politraumatizzati, sono stati riportati molti falsi positivi. Le troponine cardiache sieriche sono altamente specifiche per le lesioni miocardiche; tuttavia, non abbiamo ottenuto i livelli di troponina in questo caso perché non erano disponibili al momento dell’ammissione.
L’ecocardiografia fornisce una visione della funzione e del diametro ventricolare, delle lesioni valvolari associate, degli shunt intracardiaci o della trombosi e del versamento o tamponamento pericardico. Le lesioni valvolari si verificano in meno dell’1% dei casi di trauma toracico contusivo e colpiscono prevalentemente le valvole aortica e mitrale. Le serie di autopsie hanno rivelato lesioni delle arterie coronarie (per esempio, lacerazione, trombosi o dissezione) in meno del 2% dei casi. Tuttavia, le lesioni ischemiche tipiche che si presentano come danno subendocardico-trasmurale che coinvolge il territorio di distribuzione di un’arteria coronaria, particolarmente quando combinato con concentrazione elevata di troponina e dati ecocardiografici di disfunzione ventricolare, sono un indicatore chiaro di infarto miocardico e dovrebbero condurre ad angiografia coronarica di emergenza. Nel nostro caso, l’angiografia non è stata condotta a causa dello shock emorragico del paziente e la mancanza di un laboratorio di cateterizzazione cardiaca nel nostro ospedale al momento.
La grave lesione cardiaca con necrosi miocardica guarisce dalla formazione di cicatrici, simile alla cicatrice cardiaca osservata nell’infarto miocardico. Come nel nostro paziente, la cicatrizzazione cardiaca può portare alla formazione di aneurismi ventricolari e, in alcuni casi, a insufficienza cardiaca cronica e aritmie cardiache. Questi pazienti dovrebbero essere valutati attentamente per stabilire il trattamento necessario ed evitare complicazioni a lungo termine. La diagnosi precoce tramite monitoraggio elettrocardiografico continuo, elettrocardiogrammi seriali, determinazione del siero dei marcatori cardiaci, ecocardiografia e angiografia consentirà al medico di effettuare una migliore valutazione del paziente, migliorando così la sopravvivenza.