Vedi gli articoli corrispondenti alle pagine 1390, 1409 e 1419.
Il consumo di bevande analcoliche zuccherate è stato associato a un eccesso di peso e a un aumentato rischio di diabete di tipo 2 in revisioni sistematiche e meta-analisi delle prove (1, 2), e queste condizioni sono di per sé correlate a un aumentato rischio di mortalità, malattie cardiovascolari, alcuni tumori e altre malattie croniche. L’evidenza di un’associazione tra l’assunzione di bibite e il rischio di malattie cardiovascolari e cancro è, tuttavia, più limitata (3-7). bevande analcoliche zuccherate sono la principale fonte di zuccheri aggiunti nella dieta americana e contribuiscono 9.2% dell’assunzione totale di energia negli Stati Uniti (8).
Di recente, l’American Heart Association ha rilasciato raccomandazioni per ridurre l’assunzione di zucchero aggiunto a non più di 100-150 kcal / d per la maggior parte degli americani (9). Sostituire le bevande zuccherate con bevande non o a basso contenuto calorico potrebbe essere utilizzato per ridurre l’assunzione di zucchero, e le bevande dietetiche zuccherate artificialmente sono state commercializzate come un’alternativa più sana a causa della loro mancanza di calorie. Tuttavia, non è chiaro se debbano essere raccomandate come sostituto delle bevande analcoliche zuccherate perché alcuni studi hanno trovato un aumento del rischio di diabete di tipo 2, di malattie cardiovascolari o della sindrome metabolica con una maggiore assunzione di bevande analcoliche dietetiche (10-12), anche se è possibile che questi risultati siano dovuti alla causalità inversa (4).
La maggior parte dei produttori ha usato l’aspartame come dolcificante artificiale nelle bevande dietetiche. Anche se molti studi a breve termine sugli animali hanno suggerito la sicurezza dell’aspartame, un recente studio di grandi dimensioni che ha valutato l’assunzione di aspartame per tutta la durata della vita nei ratti ha suggerito un aumento del rischio di linfomi, leucemie e carcinomi a cellule transizionali della pelvi, dell’uretere e della vescica in modo dose-dipendente entro intervalli che sono considerati sicuri per il consumo umano (dosi fino a 20 mg/kg di peso corporeo) (13). Tuttavia, gli studi epidemiologici negli esseri umani sugli effetti sulla salute delle bibite dietetiche o sull’assunzione di aspartame sono scarsi e non hanno suggerito un’associazione con il rischio di cancro, ma hanno alcune limitazioni che includono sia il design retrospettivo con potenziali bias di richiamo e selezione o solo una valutazione dietetica di base e un breve follow-up nell’unico altro studio prospettico pubblicato sull’argomento. Inoltre, poiché le bibite dietetiche sono spesso consumate da persone con eccesso di peso e diabete di tipo 2 allo scopo di ridurre l’apporto calorico e facilitare la perdita di peso e poiché queste 2 condizioni sono associate a un aumento del rischio di diversi tumori tra cui linfomi e leucemie, gli studi devono essere condotti e interpretati attentamente a causa del potenziale di confondimento residuo.
In questo numero del Journal, Schernhammer et al (14) indagano l’associazione tra bibite zuccherate artificialmente e contenenti zucchero e il rischio di tumori ematopoietici nel Nurses’ Health Study e nel Health Professionals Follow-Up Study. Entrambi gli studi hanno importanti punti di forza, tra cui il disegno prospettico (che evita bias di richiamo e riduce il potenziale di bias di selezione che possono influenzare gli studi retrospettivi), ripetute valutazioni alimentari (che riduce l’errore di misurazione casuale a causa di cambiamenti nella dieta durante il follow-up), e >20 anni di follow-up, che si traduce in un numero considerevole di casi di cancro. Schernhammer et al hanno trovato che tra gli uomini una maggiore assunzione di bibite dietetiche (≥1 porzione/d) era associata a un aumento del rischio di linfoma non-Hodgkin (NHL; RR: 1,31; 95% CI: 1,01, 1,72) e mieloma multiplo (RR: 2,02; 95% CI: 1,20, 3,40) rispetto a nessuna assunzione. L’assunzione di bibite regolari zuccherate è stata associata a un aumento del rischio di NHL (RR: 1.66; 95% CI: 1.10, 2.51) negli uomini, ma nessuna associazione è stata trovata per mieloma multiplo o leucemia. Nessuna delle analisi ha mostrato un’associazione significativa solo tra le donne. Inoltre, gli autori hanno osservato un aumento del rischio di leucemia con un alto rispetto a una bassa assunzione di bibite dietetiche nelle coorti combinate (RR: 1,42; 95% CI: 1,00, 2,02), con stime di rischio simili ma con una potenza limitata nelle analisi specifiche per sesso. L’assunzione di aspartame era direttamente associata al rischio di NHL e mieloma multiplo e suggestivamente associata alla leucemia negli uomini, anche se non nelle donne.
Per quanto riguarda il meccanismo che può spiegare i risultati per le bibite dietetiche, è noto che l’aspartame si scompone in metanolo, acido aspartico e fenilalanina se conservato vicino o sopra la temperatura ambiente. Gli autori hanno suggerito che una maggiore attività enzimatica dell’alcol deidrogenasi di tipo 1 (ADH) negli uomini, che induce tassi di conversione più elevati dal metanolo alla formaldeide cancerogena, potrebbe spiegare le differenze di sesso nei risultati per NHL e mieloma multiplo. Poiché l’assunzione di etanolo inibisce il metabolismo del metanolo, le persone con una bassa assunzione di etanolo potrebbero avere più attività ADH non legata e tassi di conversione della formaldeide più alti. Infatti, un’interazione significativa è stata osservata quando i risultati per l’assunzione di soda dietetica sono stati stratificati per l’assunzione di alcol (P = 0,03), con un aumento del rischio di NHL (RR: 2,34; 95% CI: 1,46, 3,76) tra gli uomini che consumano <6 g di alcol/d ma non tra gli uomini con una maggiore assunzione di alcol (RR: 0,96; 95% CI: 0,48, 1,90). Tuttavia, data l’associazione positiva tra bibite regolari e NHL, potrebbero essere coinvolti anche altri meccanismi.
Gli autori non hanno trovato alcuna modifica dei risultati per BMI, che sarebbe importante esaminare a causa della forte associazione tra BMI e consumo di bibite dietetiche, ma saranno necessari ulteriori studi su larga scala per esplorare questo problema. Inoltre, l’aggiustamento per il diabete e il rapporto vita-fianchi non ha alterato i risultati.
Anche se gli studi avevano un gran numero di casi di NHL, c’era un numero più modesto di casi di mieloma multiplo e leucemia, e quando si categorizza ulteriormente per frequenza o quintile di assunzione si può vedere che alcune delle associazioni positive osservate erano basate su un numero relativamente basso o modesto di casi. Così, al momento, non si può escludere che i risultati possono essere semplicemente dovuto al caso.
In un secondo studio in questo numero, Drake et al (15) ha indagato l’associazione tra carboidrati alimentari, fibra e loro fonti alimentari e rischio di cancro alla prostata in 8128 uomini svedesi (817 casi) dalla coorte Malmö Diet and Cancer. È stato ipotizzato che i carboidrati alimentari potrebbero influenzare il rischio di cancro alla prostata attraverso alterazioni dell’asse endocrino dell’insulina e del fattore di crescita insulino-simile. Tuttavia, in linea con la maggior parte dei dati disponibili fino ad oggi, lo studio non ha trovato alcuna associazione tra l’assunzione di carboidrati totali, fibre alimentari, cereali integrali, verdure, frutta e bacche, patate o pane a basso o alto contenuto di fibre, e dolci e zucchero e rischio di cancro alla prostata. Tuttavia, una maggiore assunzione di torte e biscotti (RR: 1.42; 95% CI: 1.03, 1.97) e riso e pasta (RR: 1.33; 95% CI: 1.04, 1.70) è stata associata a un aumento del rischio di cancro alla prostata a basso rischio, cereali a basso contenuto di fibre sono stati associati a un aumento del rischio di cancro alla prostata in generale (RR: 1.24; 95% CI: 1,01, 1,52); e le bevande zuccherate erano associate a un aumento del rischio di cancro alla prostata sintomatico (RR: 1,41; 95% CI: 1,06, 1,88). Date le numerose analisi condotte in questo studio, è possibile che alcuni di questi risultati siano dovuti al caso. Tuttavia, questo studio mostra che anche se l’assunzione complessiva di carboidrati o la maggior parte degli alimenti ricchi di carboidrati potrebbe non essere correlata al rischio di cancro alla prostata, alcuni singoli elementi potrebbero ancora essere associati al rischio, e sarà importante per altri studi indagare ulteriormente questi risultati.
In un terzo studio in questo numero, Eshak et al (16) hanno studiato l’associazione tra l’assunzione di bibite e la cardiopatia ischemica e l’ictus in una popolazione giapponese (16). I pochi studi già pubblicati sull’argomento sono stati condotti negli Stati Uniti (3-5), ma la replica in studi di altre aree geografiche con diversi modelli alimentari e stili di vita darebbe ulteriore sostegno all’ipotesi. Durante 18 anni di follow-up, 453 casi di cardiopatia ischemica e 1922 casi di ictus sono stati accertati tra 39,786 uomini e donne che partecipano al Japan Public Health Center-based study cohort I.
Lo studio ha trovato una suggestiva associazione inversa tra quasi-quotidiana assunzione di soft drink rispetto ai consumatori rari o mai e rischio di ictus negli uomini (RR: 0.76; 95% CI: 0.62, 1,06; P-trend = 0,07) e nessuna associazione per la cardiopatia ischemica (RR: 1,04; 95% CI: 0,74, 1,48), mentre per le donne vi era un’associazione positiva con l’ictus (RR: 1,21; 95% CI: 0.88, 1.68; P-trend = 0.02), che era limitata agli ictus ischemici (RR: 1.83; 95% CI: 1.22, 2.75; P-trend = 0.001), ma nessuna associazione per la cardiopatia ischemica (RR: 0.88; 95% CI: 0.30, 2.60). Quando si escludono i soggetti con morbilità e follow-up precoce, il risultato negli uomini era più vicino alla nullità e il risultato nelle donne è stato leggermente rafforzato. Questo suggerisce che la causalità inversa, dove i soggetti con morbilità al basale possono aver alterato la loro assunzione di bevande analcoliche come risultato della loro malattia, potrebbe aver influenzato i risultati. I risultati per l’ictus sono coerenti con gli studi americani che hanno trovato un aumento del rischio di ictus tra le donne ma non tra gli uomini (5), ma i risultati nulli per la cardiopatia ischemica non sono coerenti con i risultati dagli Stati Uniti (3, 4). Tuttavia, l’assunzione di bevande analcoliche negli studi giapponesi era inferiore sia in termini di frequenza che di dimensioni delle porzioni rispetto a quella degli studi americani, e questo può in parte spiegare le differenze nei risultati.
Questi 3 studi si aggiungono a un crescente corpo di prove sugli effetti negativi delle bevande analcoliche sulla salute; tuttavia, dati i dati limitati e contrastanti disponibili, questi risultati possono al momento essere considerati solo suggestivi, non conclusivi, ma garantiscono ulteriori indagini in altri studi prospettici con dati sull’assunzione a lungo termine di bevande analcoliche, bevande dietetiche e aspartame.