DISCUSSIONE

La KA solitaria, il sottotipo più comune di KA, è un tumore in rapida crescita che raggiunge i 10-25 mm di diametro in 6-8 settimane2,3. Si sviluppa in un tumore compatto a forma di cupola color carne con un cratere centrale pieno di cheratina. Dopo una rapida proliferazione, un KA maturo va incontro a regressione in 4-6 settimane, lasciando una cicatrice atrofica e ipocromica4,5. Questo processo dalla proliferazione alla regressione dura di solito da 4 a 9 mesi, ma ci sono alcuni casi persistenti che durano più di 1 anno1.

KA è considerato un tumore che deriva dall’infundibolo follicolare6. Questo spiega il suo comune coinvolgimento nelle aree che portano i capelli, come il viso, il collo e le mani1. Tuttavia, le analisi della cheratina del KA mostrano le caratteristiche sia della differenziazione follicolare che dell’SCC7. Inoltre, la KA ha solitamente dimostrato un pattern istopatologico spesso simile a quello di un tipico SCC, e non esiste un criterio per distinguere la KA dall’SCC con sufficiente sensibilità e specificità7. Inoltre, in alcuni casi sono state osservate distruzioni locali a seguito di una rapida crescita e metastasi ad altri organi, sebbene abbiano la tendenza a regredire spontaneamente. Inoltre, il trattamento riduce al minimo le cicatrici, il che favorisce un migliore risultato estetico. Pertanto, il trattamento è raccomandato nella maggior parte dei casi.

L’escissione chirurgica completa è il trattamento di scelta, ma l’escissione completa può essere troppo distruttiva ed esteticamente o funzionalmente inaccettabile per i tumori su siti esteticamente importanti. Ci sono molte altre opzioni di trattamento del KA con vari risultati, come la crioterapia, la radioterapia, l’iniezione intralesionale di agente chemioterapico o interferone alfa, e il 5-fluorouracile topico8 con un tasso di successo variabile.

Queste opzioni di trattamento hanno alcuni limiti. Gli interventi chirurgici (laser, elettrochirurgia e criochirurgia) possono anche portare a difetti sostanziali con morbilità funzionale o estetica, e possono non permettere la conferma istopatologica della diagnosi clinica. La radioterapia è un trattamento efficace del KA9, ma è inappropriato per i pazienti più giovani ed è scomodo a causa della necessità di visite multiple in ospedale. Anche l’iniezione intralesionale di un agente chemioterapico si è dimostrata efficace dal punto di vista terapeutico10. Tuttavia, la terapia intralesionale con metotrexato può avere eventi avversi come la pancitopenia, quindi un conteggio completo delle cellule del sangue dovrebbe essere considerato per monitorare la potenziale citopenia. Inoltre, il 5-fluorouracile intralesionale richiede un’anestesia per il controllo del dolore locale, con iniezioni eseguite a intervalli di settimane consecutive10.

Recentemente, ci sono alcuni rapporti di trattamento di successo con imiquimod topico (Tabella 1)11-17, un immunomodulatore topico ampiamente usato nel gruppo degli agonisti del recettore toll-like 7 e 8. Sono state necessarie da quattro a 11 settimane di applicazione per il trattamento, e talvolta si sono verificati eventi avversi che dipendevano dall’infiammazione risultante dalla reazione immunologica, come sensazione di bruciore, eritema ed erosioni. Nonostante questi inconvenienti, il KA può essere trattato con l’imiquimod topico, a causa della minore invasività, della non inferiorità nel risultato funzionale o cosmetico e dei recenti casi di successo del trattamento con imiquimod topico.

Abbiamo analizzato 18 casi di KA trattati con imiquimod topico (casi precedentemente riportati e i nostri). I dati sono stati analizzati statisticamente con un test Mann-Whitney utilizzando il pacchetto statistico SPSS versione 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Non ci sono state differenze statisticamente significative tra i casi precedentemente riportati e il nostro, tranne che nel periodo di tempo per ottenere la remissione completa (p=0,005). Le mediane della durata della remissione completa erano di 6 settimane in 14 casi precedentemente riportati (range da 4 a 11 settimane), e 10 settimane nei nostri 4 casi (range da 9 a 11 settimane).

L’applicazione frequente di imiquimod al trattamento iniziale è stata riportata per indurre una rapida regressione del KA15. Tuttavia, l’analisi dei casi precedentemente riportati non ha mostrato alcuna differenza statisticamente significativa nella durata della remissione tra i casi applicati una volta al giorno (mediana: 6,5 settimane; range da 5 a 8 settimane) e meno di una volta al giorno (mediana: 6 settimane; range da 4 a 11 settimane; p=0,755). Allo stesso modo, la durata della remissione completa non era correlata all’età, alle dimensioni e alla durata della KA.

La maggiore durata della remissione completa nei nostri casi può essere causata dalla mancanza di conferma istopatologica della remissione, non dalla frequenza di applicazione della terapia di inizio. La durata richiesta per la remissione completa clinica può essere più lunga di quella della remissione istopatologica, perché l’infiammazione indotta dall’imiquimod può rendere difficile per i medici giudicare la cura clinica. Il KA maturo va incontro a regressione in 6 settimane e l’imiquimod topico può promuovere la regressione del KA13. Inoltre, in precedenti casi di KA trattati con imiquimod (Tabella 1), la durata media del miglioramento evidente è stata di 5 settimane e quella della remissione completa di 7,4 settimane. Pertanto, dopo 5-8 settimane di applicazione, le lesioni dovrebbero essere considerate per la biopsia per giudicare la cura istopatologica, se le biopsie seriali non sono cosmeticamente accettabili.

In conclusione, l’imiquimod topico può essere un’opzione efficace per la gestione non chirurgica della KA. Per abbreviare la durata del trattamento, dovrebbe essere suggerita la conferma istopatologica della remissione completa. Ulteriori studi sono necessari per indagare la frequenza di applicazione efficace e la durata del mantenimento.