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Dal 1952, la succinilcolina è stata ampiamente utilizzata in tutto il mondo come rilassante muscolare di prima scelta per facilitare l’intubazione tracheale nell’induzione rapida dell’anestesia. Nonostante le sue proprietà uniche (vale a dire, breve onset e offset e blocco intenso), la succinilcolina può indurre alcune gravi reazioni avverse, come le reazioni anafilattiche.1,2 La diagnosi delle reazioni anafilattiche rimane impegnativa.3 Sebbene siano disponibili linee guida, la base di prove per la valutazione e la successiva gestione dei pazienti con anafilassi è debole a causa dell’assenza di studi randomizzati e controllati sugli interventi terapeutici effettuati durante una reazione anafilattica.4-Riportiamo qui la prevalenza dei sintomi clinici, l’adeguatezza della terapia di salvataggio e la difficoltà di diagnosi dell’anafilassi indotta da succinilcolina, sulla base dell’analisi di 21 casi di reazioni pericolose per la vita (Ring e Messmer di grado III e IV). Questi casi sono stati riportati tra ottobre 2011 e gennaio 2015 in due ospedali universitari francesi (Ospedale universitario Lariboisière-Saint-Louis e Ospedale universitario di Brest). Il ruolo della succinilcolina è stato confermato da due allergologi senior con molta esperienza nella diagnosi di reazioni anafilattiche perianestetiche. L’approvazione etica per questo studio è stata fornita dal comitato etico della Société de Reanimation de Langue Française, (No. CE SRLF 14-1).

Questa serie di casi documenta l’acutezza, la repentinità e la gravità degli eventi cardiovascolari nell’anafilassi legata alla succinilcolina e dimostra la difficoltà di diagnosticare l’anafilassi, che ha portato a una gestione spesso sub-ottimale e/o inappropriata al momento dell’induzione anestetica. I pazienti avevano un’età mediana di 64 anni (range da 27 a 81), il 57% erano donne, il 48% aveva una storia di ipertensione con il 14% in trattamento con beta-bloccanti e il 24% era obeso. Il 67% dei casi si è verificato durante un intervento chirurgico programmato e il 33% durante un intervento urgente. Le indicazioni per la succinilcolina erano conformi alle raccomandazioni francesi. Nel complesso, i segni clinici sono apparsi immediatamente dopo la somministrazione di succinilcolina per via endovenosa e sono stati classificati come gravi, con 21/21 collassi cardiovascolari e 6/21 arresti cardiaci. La pressione arteriosa sistolica e diastolica è diminuita rapidamente in tutti i pazienti dopo la somministrazione di succinilcolina, associata a un aumento della frequenza cardiaca (Fig. (Fig.1).1). In sei casi, l’arresto cardiaco è apparso meno di 5 minuti dopo la somministrazione di succinilcolina ed è stato preceduto da un collasso cardiovascolare in tutti i casi. Per questi sei casi di arresto cardiaco, un paziente è morto in sala operatoria; un paziente è morto in terapia intensiva 2 giorni dopo la reazione anafilattica per uno shock refrattario; un paziente ha avuto un arresto cardiaco refrattario con assistenza di ossigenazione extracorporea a membrana ed è morto 12 giorni dopo in terapia intensiva; e tre di loro sono sopravvissuti con un soggiorno in terapia intensiva di 8, 12 e 30 giorni, rispettivamente. Tutti i pazienti che non hanno subito un arresto cardiaco sono sopravvissuti. Sebbene gli eventi cardiovascolari fossero presenti in tutti i pazienti, la diagnosi clinica rimane difficile poiché i sintomi cutanei e respiratori mancavano nella metà dei pazienti (segni cutanei in 10/21 casi e broncospasmo in 11/21 casi) e poiché il collasso è relativamente frequente durante l’anestesia. La difficoltà di diagnosticare l’anafilassi perianestetica ha probabilmente portato a un uso subottimale e/o ritardato dell’epinefrina, il farmaco raccomandato per la terapia di prima linea.4 In effetti, la gestione di queste gravi reazioni anafilattiche è stata eterogenea, in particolare per la somministrazione di catecolamine. Solo 6/21 casi hanno ricevuto l’epinefrina come terapia di prima linea, 12/21 l’hanno ricevuta come terapia di seconda linea e 3/21 non hanno ricevuto epinefrina. Questi risultati sono in accordo con un rapporto precedente.7 Questi risultati hanno dimostrato che la terapia di salvataggio era subottimale e/o ritardata in almeno il 70% dei pazienti riportati. Solo nel 55% dei casi la dose di epinefrina somministrata era conforme alle raccomandazioni francesi (cioè 1 mg per l’arresto cardiaco e da 100 a 200 μg per l’ipotensione). Un totale del 73% dei casi con broncospasmo ha ricevuto salbutamolo per via inalatoria, e il 18% di questi pazienti ha ricevuto salbutamolo supplementare per via endovenosa.

Si sottolinea anche la difficoltà di determinare la causalità della succinilcolina in tali reazioni avverse. L’anamnesi del paziente, i sintomi clinici, le misurazioni dell’istamina e della triptasi, i dosaggi IgE-specifici e i test cutanei sono il gold standard per la diagnosi delle reazioni anafilattiche. La diagnosi di anafilassi durante l’anestesia dovrebbe includere diversi test di conferma piuttosto che un singolo test e i pazienti che presentano una reazione anafilattica durante l’anestesia dovrebbero essere completamente indagati. I risultati dei test biologici (cioè istamina plasmatica, triptasi plasmatica e IgE plasmatiche specifiche) e dei test cutanei sono presentati nella tabella 1.1. I test cutanei (test intradermici, succinilcolina 10 mg ml-1), che rimangono il gold standard per dimostrare l’anafilassi indotta da farmaci, sono stati eseguiti in 14/21 casi ed erano sistematicamente positivi per la succinilcolina. Non sono stati eseguiti in 4/21 casi a causa del decesso e in 3/21 casi a causa della perdita del follow-up. Infine, solo 9/21 casi sono stati indagati completamente con test biologici (cioè istamina plasmatica e/o triptasi e IgE plasmatiche specifiche) seguiti da test cutanei. I tre pazienti deceduti dopo un arresto cardiaco legato all’anafilassi da succinilcolina erano stati completamente indagati per i test biologici (cioè istamina plasmatica, triptasi plasmatica e IgE plasmatiche specifiche) e avevano risultati positivi concordanti. La difficoltà di ottenere la completezza dei test di conferma e in particolare dei test cutanei spiega la difficoltà per gli allergologi di trarre conclusioni definitive. Infatti, quando un singolo test è negativo, non è possibile determinare se si tratta di un test falso-negativo o se il paziente è tollerante all’agente testato. Nessuno dei test diagnostici disponibili dimostra un’accuratezza assoluta.3 Tuttavia, i medici hanno bisogno di conclusioni definitive per poter adattare la loro pratica ad ogni paziente.

La stretta collaborazione tra l’allergologo e l’anestesista è una questione chiave quando si studiano le reazioni anafilattiche.

In conclusione, quando si usa la succinilcolina per indurre l’anestesia generale, il nostro studio suggerisce fortemente che, nei casi di resistenza al collasso all’efedrina e alla fenilefrina, l’epinefrina dovrebbe essere usata rapidamente. La diagnosi finale rimane difficile, e i test biologici e cutanei dovrebbero essere eseguiti completamente.

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