Discussione
Questo caso descrive il raro caso di una massa polmonare con metastasi alla spina dorsale, con risultati istopatologici simili a quelli del carcinoma sarcomatoide. Il nostro rapporto mostra anche una co-occorrenza di HIV e carcinoma sarcomatoide. Pertanto, questo caso solleva la possibilità che il carcinoma sarcomatoide e l’HIV siano associati, anche se sono necessari ulteriori studi per confermarlo.
I carcinomi sarcomatoidi sono unici tra i carcinomi polmonari in quanto, sebbene siano considerati carcinomi, contengono caratteristiche citologiche e architettoniche del tessuto che sono solitamente caratteristiche del sarcoma. Nel 1981, i carcinomi sarcomatoidi che corrispondevano a cellule fusate sono stati classificati come una variante del carcinoma a cellule squamose. Nel 1999, i carcinomi con cellule fusate e/o giganti sono stati classificati sotto la voce “carcinomi con elementi pleomorfi, sarcomatoidi o sarcomatoidi” . Inoltre, la classificazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2004 ha definito i carcinomi sarcomatoidi polmonari come “carcinomi scarsamente differenziati non a piccole cellule che hanno un aspetto istologico che suggerisce una differenziazione mesenchimale”.
Al 2015, l’Organizzazione Mondiale della Sanità non ha avuto modifiche ai criteri diagnostici né alla terminologia per questi tumori dalla classificazione del 2004, ma raccomanda test molecolari per le anomalie genetiche note con i risultati istologici. È difficile diagnosticare questi tumori usando piccoli campioni bioptici.
Il carcinoma sarcomatoide è un sottotipo di carcinoma polmonare non a piccole cellule, ed è definito dalla presenza di un sarcoma o di una componente simile al sarcoma, e comprende 5 sottotipi: (a) carcinoma a cellule fusate, (b) carcinoma a cellule giganti (un tumore quasi interamente composto da cellule giganti), (c) carcinoma pleomorfo, (d) carcinosarcoma (una miscela di carcinoma polmonare non a piccole cellule e sarcoma contenente elementi eterologhi), e (e) blastoma polmonare bifasico (un tumore composto da elementi epiteliali di tipo embrionale e stroma mesenchimale primitivo). Il carcinoma sarcomatoide è più comune negli uomini che sono fumatori, e l’età media degli individui alla diagnosi è di 65 anni, ad eccezione del sottotipo di blastoma polmonare, per il quale l’età media alla diagnosi è di 35 anni. Molteplici fattori di rischio sono stati associati al carcinoma sarcomatoide del polmone, come il fumo di sigarette, sigari o pipe, e l’esposizione all’amianto nell’edilizia e nell’isolamento elettrico.
Non esiste una presentazione clinica specifica, anche se i pazienti possono presentare tosse, dispnea, emottisi, dolore toracico o perdita di peso. Il carcinoma sarcomatoide è caratterizzato da una rapida crescita, invasione, ricorrenza della malattia e metastasi. Il carcinoma sarcomatoide polmonare si presenta come una lesione periferica o centrale e cresce invadendo l’albero bronchiale, il parenchima polmonare, e le strutture anatomiche adiacenti (mediastino e parete toracica) sotto forma di grandi masse ampiamente necrotiche ed emorragiche, rotonde-bossellate. Mentre la microscopia ottica è sufficiente per diagnosticare la maggior parte di questi tumori, l’immunoistochimica può essere utile in ambienti selezionati. Le indagini immunoistochimiche possono essere utilizzate per aiutare a determinare il tipo istologico del carcinoma polmonare non a piccole dimensioni. In generale, CK5/6 e p63 sono marcatori del carcinoma a cellule squamose, mentre SP-A e TTF-1 sono marcatori dell’adenocarcinoma. La colorazione con gli anticorpi CK7 e CK20 può aiutare a discriminare tra il carcinoma polmonare primario e quello metastatico. Inoltre, la citocheratina pan (CAM 5.2 e LP 34) è stata segnalata come presente nel carcinoma sarcomatoide del polmone.
Uno studio di Kim et al. ha mostrato che Napsin-A (81%) e TTF-1 (70%) erano positivi nell’adenocarcinoma, ma solo il 2% aveva un carcinoma a cellule squamose positivo a TTF-1. Le macchie immunoistochimiche p63 (91%) e CK 5/6 (90%) sono talvolta (9%) positive nel carcinoma a cellule squamose e raramente (4%) positive nell’adenocarcinoma (P<.001). Brandler et al. hanno mostrato che la macchia immunoistochimica GATA 3 e P40 era positiva nell’adenocarcinoma uroteliale. P40 è un marcatore immunoistochimico più sensibile e specifico per il carcinoma squamoso polmonare rispetto a p63.
Non ci sono studi prospettici sul carcinoma sarcomatoide polmonare fino ad oggi, principalmente a causa della bassa incidenza di questo cancro, così come le difficoltà nella diagnosi. Poiché il cancro è così aggressivo, la maggior parte dei pazienti viene diagnosticata molto tardi, nelle fasi avanzate. Ci sono solo pochi studi retrospettivi che hanno confrontato il carcinoma sarcomatoide con il carcinoma non a piccole cellule convenzionale e, riportando che i pazienti con carcinoma sarcomatoide hanno fatto significativamente peggio in termini di sopravvivenza mediana, progressione della malattia e sopravvivenza globale.
In uno studio di Ro et al., una dimensione del tumore di >5 cm, uno stadio clinico di >I, metastasi, mutazione genetica associata (K-Ras o mutazione p53), e coinvolgimento linfonodale ha significativamente ridotto la sopravvivenza del paziente. Inoltre, il carcinoma sarcomatoide aveva una sopravvivenza mediana di 10 mesi, che era molto più breve di quella di altri carcinomi polmonari (20 mesi per l’adenocarcinoma, 12,6 mesi per il carcinoma a grandi cellule e 18,5 mesi per il carcinoma a cellule squamose).
Nei casi in cui il tumore è localizzato, la chirurgia è un percorso adeguato di trattamento. Al contrario, dato che non sono attualmente disponibili dati per la malattia metastatica, i pazienti sono trattati come se avessero un carcinoma polmonare non a piccole cellule. Uno studio di Vieira et al. ha dimostrato che la sopravvivenza libera da progressione non era statisticamente diversa tra i pazienti che hanno ricevuto una chemioterapia a base di platino rispetto a quelli che non l’hanno ricevuta. Inoltre, non è stata osservata alcuna differenza statisticamente significativa nella sopravvivenza complessiva (7 mesi con il platino contro 5,3 mesi senza; P=0,096).
Il nostro paziente era un fumatore maschio, che è un fattore di rischio per lo sviluppo del cancro sarcomatoide. Inoltre, le macchie istochimiche immunitarie per la massa polmonare e la massa spinale erano positive per la citocheratina e CAM 5.2, che favoriscono il cancro sarcomatoide del polmone. Poiché la malattia non era localizzata, il nostro paziente non era un candidato per la resezione chirurgica della massa polmonare. Altri tumori polmonari come l’adenocarcinoma, le cellule squamose, le grandi cellule e le piccole cellule sono stati riportati in pazienti con HIV, ma il nostro caso dimostra che potrebbe esserci un’associazione tra HIV e cancro sarcomatoide.