Presentazione del caso

Un maschio di 12 anni precedentemente sano con una storia di emicranie intermittenti è stato ammesso con un’insorgenza acuta di stato mentale alterato e gonfiore del viso. Il paziente ha avuto sintomi di mal di testa, “mal di stomaco”, affaticamento crescente e febbre tattile per due giorni prima del ricovero. Il giorno dell’ammissione è stato trovato minimamente reattivo con un significativo gonfiore all’aspetto sinistro del viso, uno scarico giallastro dall’occhio sinistro e una protuberanza dalla fronte. Una TAC cranica senza contrasto fatta in una struttura sanitaria esterna ha dimostrato una cellulite orbitale bilaterale, una pansinusite e una possibile trombosi dei seni venosi che ha richiesto il trasferimento in un ospedale pediatrico.

Al ricovero, l’emocromo completo (CBC) ha rivelato un conteggio dei globuli bianchi di 8400 cellule/μL con un differenziale manuale di 8% bande, 3% metamielociti, 74% neutrofili e 9% linfociti, emoglobina (gm/dL)/ematocrito (%) di 8.2/24.3, e conta piastrinica di 101 × 103/μL. Inoltre, un pannello di coagulazione ha rivelato un tempo di protrombina prolungato (PT) e un tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) di 19 secondi e 42,3 secondi, rispettivamente, così come elevati livelli di D-dimero di 11,11 mg/L suggestivi di coagulazione intravascolare diffusa in questo paziente. Una risonanza magnetica del cervello ha mostrato una raccolta di fluido epidurale superiore della linea mediana, misurando 8,6 cm anteroposteriore × 3,1 cm trasversale × 1,0 cm craniocaudale, seguendo l’aspetto dorsale del seno sagittale superiore (Figure 1(a) e 1(b)). La raccolta di fluido ha dimostrato una parete sottile che aumenta, e un diffuso miglioramento durale liscio è stato notato bilateralmente. Inoltre, un piccolo focus di aria intracranica era presente posteriormente e superiormente ai seni frontali opacizzati. È stata riportata anche una pansinusite con cellulite orbitale bilaterale. Una MRA/MRV della testa ha notato un lieve restringimento del seno sagittale anteriore da parte dell’ascesso epidurale adiacente, ma nessuna occlusione del seno e nessuna prova di trombosi. È stato intubato e sedato a causa della mentalità gravemente depressa. L’esame fisico era notevole per una temperatura di 39,0°C con gonfiore facciale diffuso, palpebre protuberanti, scarico giallo da entrambe le narici e una massa morbida leggermente protuberante nella linea mediana inferiore della fronte coerente con il tumore gonfio di Pott. Gli antibiotici sono stati iniziati con cefotaxime, vancomicina e metronidazolo.

È stata richiesta una consultazione neurochirurgica per il drenaggio chirurgico dell’ascesso intracranico, ma l’intervento operativo è stato rifiutato citando che la raccolta era epidurale e non contribuiva a un effetto massa. I consulenti neurochirurgici hanno messo in dubbio che la raccolta fosse un ascesso, nonostante la storia del paziente, la sintomatologia e l’imaging suggerissero fortemente che questo era un caso di sinusite batterica acuta con rapida estensione intracranica, orbitale e sottocutanea.

L’emocoltura periferica iniziale era positiva a 14 ore di incubazione e identificata come MRSA. Una preoccupazione significativa è stata sollevata sul fatto che l’MRSA avesse una MIC di 2 mg/L, che è il limite superiore di suscettibilità, date le sfide della penetrazione della vancomicina in un ascesso intracranico. Poiché l’ascesso epidurale MRSA non è stato drenato inizialmente, è stata aggiunta la rifampicina. Ci sono voluti 4 giorni per raggiungere un livello trough di vancomicina di 17 μg/mL.

Il paziente è rimasto febbrile, clinicamente instabile e intubato durante i primi tre giorni di ricovero. Una risonanza magnetica ripetuta il terzo giorno di ricovero è stata interpretata dal radiologo come un lieve aumento delle dimensioni dell’ascesso epidurale nella linea mediana superiore, ma l’intervento chirurgico è stato nuovamente rinviato dai consulenti neurochirurgici. Lo stato clinico del paziente non è migliorato con gli antibiotici, e una risonanza magnetica alla testa il sesto giorno di ricovero ha mostrato un aumento delle dimensioni dell’ematoma epidurale con un nuovo ascesso lungo la tavola esterna dell’osso frontale sinistro e una piccola raccolta di liquido subdurale lungo il lobo frontale anteriore sinistro. Una procedura di craniotomia con drenaggio dell’ascesso è stata quindi eseguita recuperando il liquido purulento, tutte le colture del quale crescevano MRSA, dimostrando la persistenza dell’organismo nell’ascesso intracranico. Il decimo giorno di ospedale i chirurghi otorinolaringoiatri eseguirono antrostomie mascellari bilaterali, etmoidectomie bilaterali, drenaggio bilaterale del seno frontale e drenaggio dell’ascesso subperiosteo orbitale sinistro. L’MRSA recuperato dal seno frontale ha dimostrato una nuova resistenza alla rifampicina, che è stata quindi interrotta. Il tredicesimo giorno di ospedale fu eseguita una toracotomia sul lato destro per drenare un empiema, in cui crebbe MRSA. Dopo quattro settimane di ricovero, il paziente è stato dimesso a casa sotto antibiotici e in seguito ha avuto un recupero completo. Anche se non è stata eseguita una valutazione formale del sistema immunitario del paziente, egli aveva una frazione di globulina normale di 3 gm/dl che suggerisce che una grave carenza di produzione di anticorpi era improbabile.