Il dolore laterale del piede può essere associato a problemi del piede laterale o mediale. Spesso, se c’è un problema sull’aspetto mediale del piede, il vostro paziente può anche notare che ha avuto a lungo dolore sull’aspetto laterale del piede e della caviglia. Ecco una constatazione comune che vedo nella mia pratica e che può aiutarvi a diagnosticare e trattare il dolore laterale del piede.
Una donna di 58 anni ha un dolore cronico nell’aspetto laterale del piede destro. Ha avuto il dolore per sei mesi e dice che è peggiorato negli ultimi uno o due mesi. Recentemente ha aumentato il suo livello di attività con più lavoro di beneficenza e di conseguenza ha avuto più dolore nella regione laterale del piede. Prima di questo aumento di attività, la paziente passava la maggior parte del suo tempo in giardino sulle ginocchia e aveva limitato la sua attività negli ultimi anni a causa del dolore periodico all’arco plantare.
Mentre nota una storia familiare di problemi al piede piatto, la paziente dice che nessuno nella sua famiglia ha avuto gli stessi problemi che ha lei con la deambulazione. La paziente dice che il dolore si verifica solo con la deambulazione e diminuisce con il riposo. Non ha trovato nulla che aiuti con il dolore, anche se nota che certe scarpe sono più comode di altre. Riferisce anche di avere dolori periodici al piede laterale e di avere debolezza dell’intero piede associata alle sue arcate basse.
La paziente è una donna sana e magra senza una storia medica significativa. Prende solo estrogeni e vitamine. Ha avuto due bambini con parto regolare e nessun’altra storia chirurgica.

Qual è la diagnosi differenziale? Sindrome del seno tarsico
2. Artrite del mesopiede o del retropiede
3. Frattura da stress del tallone
4. Fascite plantare
5. Tendinite/strappo del tendine

Cosa rivela l’esame
Gli esami vascolari e neurologici sono normali. Non c’è perdita di sensibilità al piede e la sensazione del dermatomo è grossolanamente normale. C’è un dolore lancinante notato sull’aspetto laterale dell’articolazione subtalare nella regione del seno del tarso. Questo dolore si irradia nel seno tarsico mediale, che, all’esame, sembra essere l’area più dolorosa.
C’è un lieve edema del seno tarsico laterale con un leggero aumento dell’edema dei tendini peronei nella regione del seno tarsico. La paziente ha un colore della pelle grossolanamente normale senza scolorimento o ulcerazioni.
Ha un equino con -5 gradi di dorsiflessione con il ginocchio esteso e 10 gradi di dorsiflessione con il ginocchio piegato. C’è anche debolezza del muscolo tibiale posteriore, che è difficile da esaminare a causa della sostituzione del tibiale anteriore durante il test. Sul piede laterale, c’è un lieve spasmo peroneale che tiene il piede in posizione prona. I tendini peronei sono dolorosi alla palpazione sull’aspetto laterale del perone distale posteriore. Tutti gli altri gruppi muscolari sono grossolanamente intatti nella forza e nella funzione.
Il retropiede è leggermente rigido al range di movimento dell’articolazione subtalare. L’articolazione subtalare non è dolorosa al range di movimento e non c’è crepitio. Ho notato un aumento del movimento del retropiede con una diminuzione dello spasmo peroneale dopo che il paziente si è rilassato. Ha anche un aumento del movimento del mesopiede con un aumento del movimento dell’articolazione subtalare. Non c’è dolore o crepitio nelle articolazioni del mesopiede all’articolazione mediotarsale.
L’esame del piede in appoggio mostra un grave tallone valgo con spasmo peroneale. C’è un collasso dell’arco con lieve abduzione dell’avampiede all’articolazione mediotarsale. Il piede colpito mostra un livello maggiore di valgismo e di collasso dell’arco rispetto al piede opposto. Dopo aver chiesto alla paziente di fare un sollevamento bilaterale del tallone, ho notato un sollevamento del tallone molto debole in cui il tallone è rimasto in leggero valgismo senza mostrare alcun varismo. Il sollevamento del tallone singolo è negativo con il test.
Le radiografie mostrano un crollo dell’arco mediale all’articolazione naviculo-cunieforme con un tallone in valgo e conseguente diminuzione dell’altezza del calcagno. Le radiografie rivelano anche un’astragalo addotto con unroofing all’articolazione talonavicolare, e cambiamenti degenerativi minimi del retropiede senza segni di frattura da stress o frattura grave.

Risposte diagnostiche
La combinazione dei risultati dell’esame e delle radiografie sono sufficienti per escludere cambiamenti artritici grossolani o malattie degenerative delle articolazioni che causano i sintomi. Anche se ci possono essere lievi cambiamenti degenerativi nel retropiede, questi sono legati all’età e non fanno parte del problema.
La combinazione di esame e radiografie è anche sufficiente per escludere una frattura da stress del calcagno. Anche se questo può essere ancora nella vostra mente, un buon test è quello di stringere il tallone e vedere se c’è dolore. Usare un diapason è un altro buon test. Se state ancora mettendo in dubbio una frattura da stress, potreste voler fare una risonanza magnetica o una scansione ossea per escluderla.
È abbastanza certo che la sindrome del seno del tarso e la tendinite dei tendini peronei siano secondarie ad un altro problema. Lo spasmo peroneale e i sintomi del seno tarsi in associazione con un arco crollato e il valgismo del tallone dovrebbero sollevare la possibilità di una disfunzione del tendine tibiale posteriore.
Nel caso di una disfunzione cronica del tendine tibiale posteriore, vedrete una deviazione laterale dell’avampiede all’articolazione mediotarsale con il valgismo del tallone e un possibile spasmo peroneale che si combina per provocare il dolore del seno tarsi e della colonna laterale. Il processo è molto simile al controllo di un cavallo. Se si tira una delle due redini, il cavallo si gira verso la redine tirata. Con la disfunzione del tendine tibiale posteriore, il tendine tibiale posteriore non funziona per sostenere l’arco o contrastare la trazione dei tendini peronei. Poiché il peroneo continua a tirare sul piede senza restrizioni, c’è un valgismo del tallone e un’abduzione dell’avampiede. Questo alla fine causa lo spasmo dei peronei sovraccarichi e i sintomi del seno tarsiale. Lo stadio finale di un tendine tibiale posteriore non funzionante è la rigidità del complesso retropiede.
Il piede di questo paziente è in spasmo, ma c’è ancora mobilità articolare una volta che i tendini peroneali sono rilassati. Se non trattata, la rigidità può portare a un intervento chirurgico più drastico, come l’artrodesi, invece di eseguire ora una possibile osteotomia per correggere la posizione del piede.
Per il trattamento sono necessari ulteriori test. Ottenere una risonanza magnetica è l’ideale in quanto mostrerà la regione del seno del tarso, il tendine tibiale posteriore e aiuterà a escludere una frattura o una frattura da stress del calcagno. In questo caso, il paziente aveva uno strappo longitudinale del tendine tibiale posteriore. Inoltre, c’era un aumento del segnale nel seno del tarso e una tendinite dei tendini peronei.

Diagnosi e trattamento
Determinare un trattamento appropriato per questo paziente può essere difficile. Dopo tutto, ha un’età (58 anni) in cui due o tre mesi di assenza di peso non sono facili o possibili. Tuttavia, è abbastanza giovane da beneficiare di un eventuale intervento chirurgico per correggere la posizione del piede.
Il miglior trattamento è quello di eseguire un ciclo di terapia fisica per diminuire lo spasmo peroneale e rilassare la posizione del piede. Poi si può usare un tutore stile Richie e mandare la paziente a fare terapia fisica dell’andatura. Questo aiuterà ad alleviare i sintomi e potrebbe farla sentire molto meglio.
Tuttavia, mi prenderei il tempo di parlare in dettaglio di una ricostruzione a questa paziente. Nella società di oggi, un 58enne è giovane e ha ancora molta vita davanti. A questo punto, una ricostruzione può richiedere un’artrodesi limitata o osteotomie multiple in associazione con il trasferimento del tendine nella regione tibiale posteriore e l’allungamento del tendine d’Achille con una recessione del gastrocnemio. Con il tempo, l’artrodesi sarà l’unica opzione e l’età del paziente potrebbe non consentire risultati ideali, se la condizione non viene trattata per altri cinque o 10 anni.
Credo che sia meglio trattare il paziente chirurgicamente in questo momento per evitare le complicazioni future. Anche se il bracing può aiutare, questa modalità non è ben tollerata a lungo termine, e la maggior parte dei pazienti non rimarrà con il bracing per tutta la vita.
Quello che è standard e un must in tutti questi casi è quello di diminuire la trazione del tendine di Achille attraverso un allungamento del gastrocnemio o del tendine di Achille. Nella maggior parte dei casi, è anche necessario eseguire una riparazione primaria o un trasferimento del tendine per riparare il tendine tibiale posteriore.
Ovviamente, il tipo di procedura chirurgica varierà, a seconda del medico e della natura precisa della deformità del piede del paziente.
Ricordatevi quindi di considerare il paziente, l’intero piede e la caviglia prima di trattare un problema senza una chiara indicazione della causa primaria di quel problema.

Il dottor Baravarian è un professore clinico assistente nel Dipartimento di chirurgia / Divisione di chirurgia podologica della UCLA School of Medicine. Il suo indirizzo e-mail è [email protected].

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