Le persone più povere spesso usano i servizi sanitari meno delle loro controparti più ricche, anche quando questi servizi sono gratuiti e ampiamente disponibili. Un progetto governativo in Messico è riuscito a ristabilire l’equilibrio.
È una calda giornata estiva a Huimilpan, un villaggio nello stato di Querétaro, un paio d’ore a nord-ovest di Città del Messico. Circa 100 persone, per lo più donne, sono riunite sotto un albero fuori da un centro comunitario per ascoltare la dottoressa Veronica Romero parlare delle complicazioni del parto, dei segnali di avvertimento dell’infezione postnatale e dell’importanza di prendere sul serio la depressione postpartum. Il suo discorso è illustrato con disegni di donne in varie fasi della gravidanza e del travaglio.
Questo discorso è una componente del programma Oportunidades, che è progettato per migliorare la vita delle persone più povere – che vivono con meno di 1 dollaro al giorno – almeno un po’, fornendo servizi di assistenza sanitaria e incentivi per la nutrizione e l’istruzione. È uno dei programmi di trasferimento di denaro condizionato (CCT) progettato per rompere il ciclo della povertà e migliorare la vita dei poveri offrendo incentivi alle famiglie per investire nello sviluppo e nella salute dei loro figli.
Attualmente partecipano circa cinque milioni di famiglie, o 25 milioni di persone – un quarto della popolazione del Messico. Ogni famiglia riceve un pagamento mensile, servizi medici gratuiti o a basso costo e borse di studio in cambio della loro partecipazione a programmi di salute, nutrizione ed educazione. Altri programmi come questo sono sorti in Centro e Sud America, come la Red de Protección Social del Nicaragua che si rivolge alle famiglie rurali povere.
La lezione sulla salute di Romero contiene informazioni che molte persone imparano a scuola in Europa e negli Stati Uniti d’America, o sentono dai loro medici in consultazioni private. Ma la maggior parte di queste donne hanno avuto poca istruzione o accesso ai servizi sanitari e stanno ascoltando il materiale per la prima volta, anche se molte stanno già tenendo i bambini sui fianchi. Alle conferenze mensili, o platicas, le partecipanti ricevono informazioni di base su diete sane e tubercolosi, nonché sulla salute riproduttiva, la violenza domestica e la pianificazione familiare.
Non è solo l’informazione che è nuova, ma anche l’idea di ottenerla e usarla. “Non hanno l’abitudine di assumersi la responsabilità della loro salute”, dice Romero, sottolineando un obiettivo del programma: dare potere a donne e ragazze, incoraggiando le donne a gestire i trasferimenti di denaro ricevuti dalla famiglia e incoraggiando l’istruzione delle ragazze attraverso borse di studio.
La salute pubblica è una delle tre componenti di Oportunidades insieme alla nutrizione e all’educazione. Basato su una filosofia di “corresponsabilità”, il programma veste le cause di fondo della povertà incoraggiando le famiglie a mantenere i loro figli a scuola, assicurando loro una nutrizione adeguata e beneficiando dei servizi sanitari. Concentrandosi sulle donne, il programma raggiunge coloro che tendono a prendere decisioni per l’intera famiglia sulla salute, la nutrizione e l’educazione.
Una donna incinta che frequenta le conferenze mensili ottiene servizi gratuiti per il parto. Una delle condizioni per partecipare al programma è che deve partecipare a cinque consultazioni prenatali, due visite dentistiche per controllare le infezioni legate alla gravidanza, ed essere completamente vaccinata. Le partecipanti ottengono cure prenatali gratuite se si presentano entro i primi tre mesi di gravidanza. Le donne incinte e in allattamento e i loro bambini ricevono vitamine e supplementi nutrizionali.
Il programma Oportunidades ha raggiunto 25 milioni di persone in 86 091 comuni, la maggior parte dei quali rurali. Il programma è stato originariamente lanciato nel 1997 con il nome di Progresa, ma il suo nome è stato cambiato in Oportunidades dopo che Vicente Fox è entrato in carica nel 2000 come presidente. Da allora, si è espanso per includere le aree urbane. Oportunidades è diventato il più grande programma del bilancio federale, essendo cresciuto da 9 miliardi di pesos (0,82 miliardi di dollari) nel 2000 a 33 miliardi di pesos (2,99 miliardi di dollari) nel 2006, secondo i funzionari del programma. È parzialmente finanziato da prestiti della Banca Mondiale e della Banca Interamericana di Sviluppo (BID).
I funzionari di Oportunidades dicono che il programma riconosce il fatto che la povertà non è solo causata dalla mancanza di reddito o di sviluppo umano, ma è anche caratterizzata dall’incapacità di superare il ciclo di povertà e malattia, e dalla mancanza di una voce nella società.
Ciò che funziona quando si tratta di salute pubblica, dice Rogelio Hermosillo-Gomez, capo del programma per il paese, è “modificare il rapporto con i servizi sanitari” in modo che partecipino al mantenimento della loro salute e del loro benessere.
Un’altra componente importante, dice Sergio Vasquez, che supervisiona Oportunidades nello stato di Querétaro, è il focus sulle donne. Anche se considerata capofamiglia in Oportunidades, la donna spesso trascura la propria salute, la nutrizione e l’educazione, così il programma la sostiene in queste aree in modo che lei possa, a sua volta, sostenere la sua famiglia.
Oportunidades attribuisce il suo successo ad un approccio incrementale – il programma è stato espanso gradualmente, includendo comuni con meno di 50.000 abitanti durante il 2001, città fino ad un milione di abitanti durante il 2002, e poi nel 2004 implementando il programma in aree metropolitane di un milione di abitanti o più, inclusa la capitale della nazione, Città del Messico, che conta 22 milioni di abitanti.
La clinica Huimilpan è un tipico esempio di come funziona il programma. La clinica serve quattro comunità. Le città periferiche sono visitate una volta alla settimana in un giorno stabilito. Per le emergenze, la gente viene a Huimilpan. Piuttosto che costruire nuove strutture, Oportunidades aggiunge personale alle cliniche esistenti.
Romero vive in una piccola stanza della clinica. Condivide la sua piccola cucina con i file delle 417 famiglie servite dalla clinica. Due fine settimana al mese va a casa. Il suo anno lì fa parte di un requisito di servizio sociale per ottenere la sua laurea in medicina.
Il programma mira a fornire un sostegno in modo che la vita dei poveri non sia distrutta quando viene colpita dalla malattia. L’idea è che i partecipanti saranno candidati migliori per il lavoro quando ci sarà lavoro. Mantenere i bambini a scuola e insegnare alle persone come assumersi la responsabilità del proprio sviluppo sono anche centrali nel programma. Oportunidades introduce il concetto di “corresponsabilità” alle persone che raramente pensano di andare dal medico, o aspettano che sia troppo tardi.
Perché la gente aspetta così tanto prima di andare dal medico? Una ragione è che prima le persone dovevano pagare tasse o ticket per i servizi sanitari, e l’importo poteva essere davvero alto in relazione ai loro magri redditi, con conseguente “catastrofe finanziaria” per gli individui e le famiglie. Queste spese elevate sono particolarmente dannose quando la salute di un membro della famiglia è davvero peggiorata e spesso portano le famiglie a tagliare su altre necessità, come il cibo o l’istruzione dei figli.
Questa è una situazione comune in tutto il mondo. L’OMS stima che ogni anno più di 150 milioni di persone – in 44 milioni di famiglie – affrontano la catastrofe finanziaria come risultato diretto del dover pagare i servizi sanitari.
Invece di aspettare che si sviluppino situazioni acute, le famiglie che partecipano a Oporttunidades possono andare a fare controlli regolari e stanno iniziando a vedere la differenza.
Uno studio del 2004 dell’Istituto Nazionale di Salute Pubblica del Messico ha scoperto che il numero di controlli regolari tra le famiglie Oportunidades è aumentato del 35% nelle aree rurali e del 20% nelle aree urbane. Secondo il programma Oportuniddades/Progresa, il numero di giorni di malattia dei bambini sotto i cinque anni e delle persone tra i 16 e i 49 anni è diminuito del 20% nei comuni incorporati nel 1998 e nel 2000.
“Non ci ammaliamo più come prima”, dice Maria de la Luz, una delle beneficiarie di Oportunidades. “Non ci ammaliamo quasi mai”.
Per poter partecipare al programma, i capifamiglia devono venire a consultazioni regolari con i loro figli e per loro stessi, e devono assistere alle conferenze mensili. Dall’inizio, Oportunidades ha aggiunto servizi per le persone oltre i 60 anni, che hanno più difficoltà a trovare lavoro e sono più vulnerabili alla malattia.
Prima che il programma Oportunidades/Progresa iniziasse nel 1997, il 18,6% delle famiglie messicane era classificato come vivente in estrema povertà, secondo i dati del governo messicano. Nel 2002, questa cifra era del 15,8%. Nello stato più povero del Messico, il Chiapas, il 70% della popolazione è beneficiario di Oportunidades; la percentuale a Oaxaca è del 61,2% e a Guerrero del 51,3%.
La IADB ha trovato risultati simili in una valutazione dell’anno scorso.
I risultati in Messico e in altri paesi hanno attirato molti elogi per i programmi CCT. Nancy Birdsall, presidente del Center for Global Development, li ha descritti come una delle innovazioni più significative nella promozione dello sviluppo sociale negli ultimi anni. “Penso che questi programmi siano quanto di più vicino si possa trovare a un proiettile magico nello sviluppo”, ha detto Birdsall al New York Times nel gennaio 2004.
Questo perché i programmi CCT possono migliorare l’efficienza dei programmi sociali e aumentare l’equità allo stesso tempo.
Eppure il programma non è senza difetti. Hermosillo-Gomez ammette che il più grande problema di Oportunidades è il sovraffollamento delle cliniche durante le ore di consultazione, quando sono piene di pazienti in attesa di vedere il medico. E Romero vorrebbe vedere un piccolo requisito di pagamento per i servizi e le medicine che sono attualmente disponibili, per incoraggiare la gente ad apprezzarli di più. Vasquez dice che ruotare i medici su base annuale è un male per la continuità.
Ciononostante, politici di tutti i tipi hanno firmato il programma. Mentre i risultati delle elezioni del 2 luglio sono stati contestati e la decisione se ordinare un nuovo conteggio dei voti non arriverà prima di settembre, quello che è certo è che sia Felipe Calderón, il candidato del Partito d’Azione Nazionale al potere che ha vinto le elezioni con una piccola maggioranza, sia Andrés Manuel López Obrador del Partito della Rivoluzione Democratica di sinistra, si sono impegnati a continuare Oportunidades.
Theresa Braine, Città del Messico.