Definizione del bere a rischio e problematico

Le linee guida canadesi sul bere a basso rischio (Canadian Centre on Substance Abuse , 2013) definiscono il bere a rischio o problematico come il consumo di più di 15 drink a settimana per gli uomini e più di 10 drink a settimana per le donne.

Bibite standard

Le linee guida per il consumo a basso rischio definiscono una bevanda standard come:

• 43mL (1,5 oz.) di alcol (40% di alcol)
• 142 mL (5 oz.) di vino da tavola (12% di alcol)
• 341 mL (12 oz.) di birra normale (5% di alcol)
• 85 mL (3 oz.) vino fortificato (18% di alcol).

Riconoscere i problemi di alcol

I fornitori di cure primarie possono usare varie strategie per individuare meglio i problemi di alcol:

• Integrare le domande sul consumo di alcol nelle domande di routine sullo stile di vita per tutti i pazienti.
• Utilizzare lo screener a domanda singola, AUDIT-C, AUDIT-10 (manuale e questionario) o un altro questionario di screening convalidato per tutti i pazienti che bevono alcolici.
• Indagare sull’alcol come possibile causa di molti problemi comuni visti nell’assistenza primaria.
• Ordinare appropriati test di laboratorio se si sospetta che l’uso di alcol sia un problema.

Strumenti di screening

Single-item screener

L’Istituto Nazionale Americano sull’Abuso di Alcol e l’Alcolismo (2005) raccomanda il single-item screener come un’eccellente opzione per individuare il bere pesante perché è facile da memorizzare e incorporare nella pratica.

La singola domanda:

• I maschi: “Quante volte nell’ultimo anno hai bevuto cinque o più drink in un giorno?”
• Femmine: “

Una volta o più è una risposta positiva che indica la necessità di un’ulteriore valutazione.

I ricercatori raccomandano diversi punti di cut-off per lo screener a una voce:

• Utilizzando una volta o più come cut-off per un test positivo per il consumo a rischio, il test ha una sensibilità e specificità di circa l’80% (Dawson et al, 2010).
• Utilizzando un cut-off più alto, con più di una volta come risposta positiva, questo test di screening aveva una sensibilità dell’88 per cento e una specificità del 67 per cento per un disturbo da uso attuale di alcol (Smith et al., 2009).

A seconda di quanto siano comuni i problemi di alcol nella vostra clinica, lo screener a una sola voce può generare un bel numero di falsi positivi. Per esempio, una persona che ha avuto solo due episodi di consumo pesante di alcol nell’ultimo anno è improbabile che abbia un problema di alcol significativo. Come per altri test di screening, i pazienti che risultano positivi dovrebbero essere valutati completamente prima di diagnosticare un consumo di alcol a rischio o un disturbo da uso di alcol.

AUDIT-C

L’AUDIT-C a tre domande è semplice da somministrare e ha una sensibilità e specificità simili a quelle dello screener a una voce, ma è difficile da memorizzare a causa del complesso sistema di punteggio.

AUDIT-10

L’AUDIT-10 (manuale e questionario) è più lungo dell’AUDIT-C, ma ha sensibilità e specificità eccellenti. Un punteggio di cut-off di 8 o più indica un consumo malsano di alcol. Ricerche più recenti suggeriscono che il cut-off sia più basso per le donne (Johnson et al., 2007; Levola & Aalto, 2015; Neumann et al., 2004).

Una nota sul CAGE

Il CAGE a quattro voci è facile da memorizzare e identifica la maggior parte dei pazienti con un disturbo da uso di alcol, ma manca molti pazienti con consumo a rischio (Bradley et al, 1998).

Esami di laboratorio iniziali

Gli esami del sangue possono aiutare a identificare un uso eccessivo di alcol e possibili danni al fegato. Questi test hanno una bassa sensibilità e quindi dovrebbero essere usati solo per confermare sospetti problemi di alcol, non come unico test di screening.

I test del sangue possono anche essere usati per monitorare i cambiamenti nel consumo di alcol dei pazienti. Informare i pazienti dei risultati dei loro test dà loro una prova concreta dei loro progressi.

Gamma glutamil transferasi (GGT)

Un livello elevato di gamma glutamil transferasi (GGT) può indicare un elevato consumo di alcol. Il test GGT è sensibile dal 30 al 50% per rilevare il consumo di quattro o più bevande al giorno (Rosman, 1992; Sharpe, 2001).

Tuttavia, la GGT è anche elevata in persone con malattia epatica non alcolica, diabete o obesità, e che usano certi farmaci (per esempio, fenitoina). La GGT ha un’emivita da due a quattro settimane, quindi se la GGT è elevata a causa del bere, il livello diminuirà della metà dopo due o quattro settimane di astinenza.

Completo emocromo (CBC)

Il volume cellulare medio (MCV), un indice delle dimensioni dei globuli rossi, aumenta con il bere pesante. Questo test è meno sensibile della GGT. MCV è anche elevato in persone con carenza di folati o vitamina B12, malattia epatica non alcolica o ipotiroidismo, e che prendono alcuni farmaci (ad es, fenitoina).

L’emivita del MCV è di tre mesi, quindi se il MCV è elevato a causa del bere, il livello diminuirà della metà dopo tre mesi di astinenza.

Raccolta dell’anamnesi dell’uso di alcol

• Chiedere ai pazienti il loro tipico consumo settimanale e il massimo consumo giornaliero:

“In media, quanti giorni a settimana beve alcol?”

“In un giorno tipico in cui bevi, quanti drink bevi?”

“Qual è il numero massimo di drink che hai bevuto in un giorno qualsiasi negli ultimi tre mesi?”

• Converti le risposte in drink standard.
• Se i pazienti danno risposte vaghe o pensi che possano essere sottodichiarati i loro consumi, prova queste strategie:
  • Chiedete del consumo di alcol nell’ultima settimana o nell’ultimo giorno.
  • Chiedete del numero e delle dimensioni delle bottiglie acquistate a settimana.
  • Presentate i pazienti con un’ampia gamma di consumo.

• Fate sapere ai pazienti che non sarete scioccati da un consumo pesante:

“Direbbe di bere una o due birre per notte, o 10 o 12 birre per notte?”

• Fornire una scusa medica o sociale per bere:

“Molte persone bevono un drink o due per aiutarsi a dormire. Hai mai bevuto un drink prima di dormire?”

“Hai mai bevuto un bicchiere di vino a cena? E a Natale o a Capodanno?”

• Documenta l’uso attuale di alcol sulla cartella di ogni paziente, incluso:
  • il numero di bicchieri alla settimana
  • il massimo di bicchieri in qualsiasi giorno negli ultimi tre mesi.

Condizioni mediche che possono indicare problemi di alcol

I pazienti con i seguenti sintomi dovrebbero essere esaminati per problemi di alcol:

• sintomi muscoloscheletrici: trauma
• sintomi gastrointestinali: gastrite, esofagite, fegato grasso, transaminasi elevate
• sintomi cardiovascolari: ipertensione
• sintomi psichiatrici: depressione, ansia, insonnia, disfunzioni sociali e familiari.

Siate consapevoli che i pazienti tendono a non contare gli episodi di consumo pesante nella loro stima del consumo medio settimanale.