Elizabeth Gauger, MD; Eric K. Chin, MD; and Elliott H. Sohn, MD

Nov 17, 2014

Chief Complaint

Nuove luci lampeggianti e “spot” galleggianti.

Storia della malattia attuale

Una donna di 60 anni si è presentata alla clinica oculistica con luci lampeggianti e nuovi floaters nell’occhio sinistro negli ultimi quattro giorni. I floaters sono stati descritti come “grandi e filiformi”, e le luci lampeggianti si sono verificate nella periferia temporale “come il flash di una macchina fotografica che si spegne ripetutamente”. I lampi di luce erano anche peggiori in un ambiente poco illuminato. Ha negato la presenza di “ombre” o “tende” nella sua visione periferica. Ha negato qualsiasi trauma cranico recente o cadute. Non aveva una storia personale o familiare nota di lacerazioni o distacchi di retina, e non aveva disturbi all’occhio destro. Non aveva altri reclami alla presentazione.

Anamnesi oculare passata

• Sospetto di glaucoma basato sulla lieve coppettazione del nervo ottico
• Miopia, recente rifrazione manifesta = -3.75 OD, -2.75 OS
• Nessun intervento chirurgico oculare precedente

Gocce per gli occhi: Nessuno

Anamnesi medica passata: Irrilevante

Farmaci: Nessuno

Allergie: Nessuna allergia nota ai farmaci

Storia familiare: Nessuna malattia oculare nota

Esame oculare

Acutezza visiva (Snellen) a distanza con correzione:

• Occhio destro (OD): 20/25, nessun miglioramento con pinhole
• Occhio sinistro (OS): 20/20, nessun miglioramento con pinhole

Mobilità oculare: Piena entrambi gli occhi (OU)

Pressione intraoculare (IOP), via Tonopen: 21 mm Hg OD, 20 mm Hg OS

Pupille: Ugualmente reattive in ogni occhio da 4 mm al buio a 2 mm alla luce. Nessun difetto pupillare afferente relativo in nessuno dei due occhi.

Esame con lampada luminosa

• OD: lieve sclerosi nucleare.
• OS: Lieve sclerosi nucleare. Sineresi vitreale, ma segno di Shafer negativo/nessuna “polvere di tabacco” (Figura 1).

Esame del fondo dilatato

• Vitreo: Normale; nessun anello di Weiss
• Nevo ottico: 0,5 rapporto coppa:disco
• Macula: Normale
• Vasi: Normale
• Periferia: Nessun foro, lacerazione o fluido subretinico all’esame sclerale depresso a 360 gradi
• OS
• Vitreo: sineresi; nessun anello di Weiss (Figura 2).
• Nervo ottico: 0,5 rapporto coppa:disco
• Macula: Normale
• Vasi: Normale
• Periferia: Nessun foro, lacerazione o liquido sottoretinico all’esame sclerale depresso a 360 gradi

Corso clinico

Il paziente non aveva evidenza di una lacerazione retinica o di un distacco in entrambi gli occhi all’esame sclerale depresso a 360 gradi. C’era il suggerimento di un distacco posteriore del vitreo in evoluzione basato sulla sineresi vitrea vista nel vitreo anteriore e sui sintomi coerenti con la separazione del vitreo dalla retina. La paziente è stata istruita a monitorare attentamente i suoi sintomi. Le è stato chiesto di osservare in particolare un aumento della gravità dei suoi flash e dei suoi floaters, o lo sviluppo di nuove “tende” nella periferia della sua visione. Il follow-up è stato programmato per un mese per ripetere l’esame sclerale depresso in entrambi gli occhi, prima se necessario.

Discussione

Un distacco posteriore del vitreo (PVD) è definito come la separazione della faccia ialoide posteriore dalla retina neurosensoriale. Alla nascita, il “gel” vitreo riempie la parte posteriore dell’occhio e normalmente ha una consistenza simile alla gelatina. Con l’età, il vitreo subisce una “sineresi”, in cui diventa più fluido o liquido. Le sacche di liquido nella cavità vitrea danno al paziente la sensazione di “floaters” o “ragnatele”. Quando le sacche di liquido collassano su se stesse, tirano delicatamente la retina dando al paziente la sensazione di “lampi di luce” o fotopsie. Alla fine, il vitreo può separarsi completamente dalla retina neurosensoriale, il che è chiamato un distacco posteriore del vitreo o “PVD” che è confermato clinicamente con l’osservazione dell’anello di Weiss all’esame funduscopico. Questo di solito si verifica in un occhio alla volta, ma un PVD nell’occhio controlaterale spesso si verifica da 6 a 24 mesi dopo (6). Nella miopia elevata, la PVD si sviluppa sempre più con l’età e il grado di miopia (7). Quando il gel vitreo si separa, può causare una lacerazione nella retina neurosensoriale che è fragile e sottile come un pezzo di carta velina. Una lacerazione retinica può permettere alla parte liquida del vitreo di fuoriuscire dietro la retina e separare la retina dai suoi attacchi sottostanti (e dall’apporto di sangue). Questo è noto come un distacco retinico regmatogeno. In genere, tuttavia, il vitreo si separa senza alcun effetto negativo sulla retina.

Fattori di rischio

I pazienti sono a maggior rischio per una PVD sintomatica nella quinta-settima decade di vita, anche se può verificarsi molto prima. Il più delle volte i pazienti sono miopi (miopi). I miopi elevati (cioè una refrazione di -6,00 o superiore) sono a maggior rischio di complicazioni legate a una PVD a causa dell’assottigliamento della retina che si allunga lungo un occhio più lungo. Altri fattori di rischio predisponenti per un PVD includono una storia familiare di lacerazioni o distacchi di retina, infiammazione intraoculare (uveite), trauma e precedente chirurgia oculare.

Segni e sintomi

Il paziente in questo caso ha esibito i tipici segni e sintomi di un distacco posteriore del vitreo in acuta evoluzione, compresa la nuova insorgenza di flash e floaters. I lampi di luce (o fotopsie) sono spesso descritti come il flash di una macchina fotografica che si spegne ripetutamente nella visione periferica del paziente. Le fotopsie tendono ad essere più evidenti in ambienti poco illuminati. Sono causate da una trazione meccanica sulla retina, causata dal gel vitreo che “strattona” la retina neurosensoriale sottostante.

I pazienti possono anche avallare nuovi floaters. Generalmente questi sono descritti dai pazienti come grandi oggetti vaporosi che si muovono quando muovono l’occhio in diverse direzioni di sguardo. A volte, lo descriveranno anche come qualcosa che “corre” attraverso la loro visione, come un piccolo topo, una mosca o una ragnatela nella visione centrale o periferica. Questi sono generalmente un fastidio per il paziente, ma benigni e richiedono solo rassicurazione quando sono isolati.

Segni preoccupanti suggestivi di una complicazione legata a una lacerazione o a un distacco della retina possono includere molte, nuove, piccole galleggianti spesso descritte come “moscerini” o “pepe” nella visione del paziente. Spesso questi nuovi floaters sono “troppi da contare”. Questo è un segno preoccupante, perché può indicare pigmento rilasciato dalla retina e dalle strutture circostanti, o globuli rossi da un vaso retinico rotto. Questo può indicare che la parte della retina è stata strappata o staccata. Altri segni preoccupanti includono un’ombra o una cortina di visione, che può indicare un distacco di retina dove la retina neurosensoriale è stata staccata dalle sue connessioni sottostanti.

Cause

Un PVD acuto è più comunemente causato dal processo naturale di restringimento e liquefazione del vitreo nel tempo. Come già detto, quando il gel si liquefa, il corpo vitreo collassa e si stacca dalle aree di adesione alla retina neurosensoriale. Il vitreo è normalmente più fortemente aderente alla base vitrea (perifericamente e anteriormente), al nervo ottico, ai vasi retinici e al centro della fovea. Altre aree di forte aderenza sono le cicatrici retiniche o la degenerazione del reticolo. Con una PVD acuta, i sintomi spesso si sviluppano senza preavviso o evento incitante. Tuttavia, in caso di trauma oculare o cranico, può verificarsi un “PVD traumatico”.

Tipi di PVD

Generalmente, un PVD acuto si sviluppa improvvisamente, ma diventa completo entro poche settimane dalla comparsa dei sintomi. Una PVD è considerata “parziale” quando la gelatina vitrea è ancora attaccata alla macula/testa del nervo ottico e “completa” quando si è verificata la separazione totale della gelatina dalla testa del nervo ottico. La Figura 3 mostra una sezione trasversale orizzontale della retina neurosensoriale attraverso il centro della fovea con parziale separazione del gel vitreo dalla retina sottostante. Si noti che è ancora attaccato al nervo ottico (a destra). La stadiazione accurata di questo PVD richiederebbe la valutazione della retina periferica; tuttavia, l’OCT conferma che si tratta solo di un PVD parziale ed è improbabile che sia presente un anello di Weiss completo. Quando una PVD è “completa”, l’esaminatore osserverà classicamente un anello di Weiss all’esame (Figura 2). Un “anello di Weiss” è l’attacco circolare peripapillare che è visibile all’interno del vitreo dopo che si è staccato dalla testa del nervo ottico.

Le PVD possono anche essere associate a emorragia vitreale. La presenza di sangue nella cavità vitreale può rendere la visione del paziente piuttosto scarsa, e alcuni pazienti descriveranno di vedere “minuscoli floaters rossi” dai globuli rossi. Di solito è causato dalla lacerazione di un vaso retinico nel momento in cui il gel vitreo si stacca dalla retina. L’emorragia spontanea del vitreo nel contesto di una PVD acuta suggerisce fortemente che ci possa essere una lacerazione o un distacco della retina. Mentre il sangue probabilmente si schiarirà lentamente nel tempo, il medico dovrebbe avere un alto indice di sospetto per una lacerazione o un distacco di retina. Il paziente dovrebbe essere seguito da vicino per assicurarsi che questo non sia il caso. L’ecografia B-scan può essere necessaria per valutare lacerazioni e distacchi retinici se l’emorragia vitreale è abbastanza grave da oscurare la vista dell’esaminatore.

Complicanze

Rottura/distacco della retina

La rottura della retina (Figura 4) si verifica nel 10-15% dei pazienti con PVD acuta e sintomatica. Per questo motivo, è importante fare un esame sclerale dilatato depresso. Se si verifica una lacerazione retinica, questa di per sé non ha una prognosi negativa. Le complicazioni sorgono quando il vitreo liquefatto fuoriesce attraverso la lacerazione e dietro la retina con conseguente distacco neurosensoriale della retina. Se una lacerazione viene scoperta precocemente, la demarcazione laser (cioè “barricata laser” o “retinopessi laser”) è una procedura che può essere eseguita in clinica per prevenire la progressione verso un distacco di retina. Tuttavia, se ne risulta un distacco retinico regmatogeno (Figura 5), il paziente può avere bisogno di sottoporsi a un intervento più complesso per riattaccare la retina. Oltre ad essere una procedura più coinvolta che spesso giustifica il ricorso alla sala operatoria, la prognosi può essere peggiore a seconda della gravità del distacco.

Emorragia vitrea:

Un PVD emorragico (cioè un’emorragia vitreale).Cioè emorragia vitreale secondaria a un PVD) può verificarsi in circa il 7,5% dei PVD. Questo si verifica quando un vaso sanguigno retinico viene lacerato durante la separazione del vitreo. Il rischio di avere una lacerazione retinica sottostante aumenta fino a quasi il 70% nel caso di un PVD emorragico. I sintomi di un PVD emorragico possono includere una diminuzione più significativa della visione secondaria al sangue disperso nella cavità vitrea.

Raccomandazioni:

Se si verificano sintomi simili a quelli del paziente di cui sopra (ad esempio, insorgenza improvvisa di molti nuovi floaters e/o lampi di luce), si raccomanda al paziente di sottoporsi a un esame del fondo dilatato con esame completo a 360 gradi della depressione sclerale entro 12-24 ore. L’esaminatore dovrebbe essere un medico oculista che si senta sicuro nell’esaminare la retina periferica, poiché questo è tipicamente il luogo in cui hanno origine le lacerazioni e i distacchi retinici. L’esaminatore probabilmente esaminerà accuratamente entrambi gli occhi, anche l’occhio asintomatico, per assicurarsi che non esista alcuna patologia. Spesso, avere una lacerazione in un occhio può suggerire una predisposizione ad avere ulteriori lacerazioni o patologie retiniche nello stesso occhio o in quello controlaterale. Se si trova una lacerazione retinica isolata, sarà probabilmente consigliata la demarcazione laser. Se è presente un distacco di retina, è garantito il rinvio immediato a uno specialista della retina.
Se si trova una PVD acuta in evoluzione senza lacerazioni retiniche o distacchi, si consiglia comunemente di fare un esame depressivo sclerale di follow-up circa un mese dopo. Il follow-up varia in base alla gravità, ai sintomi e ad altri fattori di rischio. Se la PVD è emorragica, o altri segni più preoccupanti sono presenti all’esame, l’esaminatore può raccomandare un follow-up a intervalli più frequenti. Anche se non ci sono misure preventive, si raccomanda generalmente che il paziente eviti di fare sforzi pesanti, sollevare o piegarsi in caso di PVD acuta con emorragia vitreale, in modo che il sangue nella cavità vitreale possa depositarsi inferiormente lontano dal centro della visione. L’elevazione della testa del letto permetterà alla gravità di depositare il sangue inferiormente, fuori dall’asse visivo. I pazienti possono continuare i loro farmaci anticoagulanti, dato che non ci sono prove che la sospensione degli agenti antipiastrinici o anticoagulanti acceleri il recupero dell’emorragia vitreale.

Quando chiamare l’oculista:

Dopo l’esame iniziale, i sintomi possono persistere ma si spera che diminuiscano con il tempo. Il follow-up a un mese è in genere adeguato, a meno che non ci siano sintomi nuovi o mutevoli. I sintomi che richiederebbero un esame di follow-up più urgente, includono molti, nuovi, minuscoli floaters (come “moscerini” o “pepe”) nella visione, nuova o crescente frequenza di flash nella visione, o una nuova ombra o cortina di oscurità nel campo visivo.

Distacco posteriore acuto del vitreo (PVD)
Fattori di rischio	Età avanzata (5° e 7° decade di vita) Miopia Intraoculare infiammazione Trauma Precedente chirurgia intraoculare (come l’estrazione della cataratta)
Sintomi	Fotopsie (lampi di luce), generalmente unilaterale Nuovi floaters
Esame	Esame del fondo dilatato con depressione sclerale a 360 gradi per valutare la presenza di lacerazioni o distacchi retinici.
Trattamento	Nessun trattamento garantito per una PVD isolata Se si trova una lacerazione retinica, la retinopessi laser è spesso indicata Se è presente un distacco retinico regmatogeno, la chirurgia è spesso necessaria
Complicanze	Emorragia vescicolare Rottura retinica Distacco retinico egematogeno
Follow up	Ripetere l’esame del fondo dilatato entro 4-6 settimane per un PVD non complicato, PVD non emorragico, prima se necessario. Chiamate il vostro oculista prima per ripetere l’esame se sperimentate molti, nuovi, piccoli floaters, nuovi o crescenti flash, o un’ombra o una tenda che oscura la vostra visione.