Discontinuationof lungo trattamento antivirale nucleosidico/nucleotidico per l’epatite B canallow alcune persone per raggiungere una cura, secondo un paio di presentazioni la scorsa settimana al 2020 DigitalInternational Liver Congress. Questo può accadere perché i razzi di replicazione virale e infiammazione che possono verificarsi quando i farmaci sono fermati induce il controllo immunitario durevole del virus.

Gli analoghi nucleosidici/nucleotidici come il tenofovir disoproxil fumarato (TDF; Viread), il tenofovir alafenamide (TAF; Vemlidy) e l’entecavir (Baraclude) possono mantenere soppressa la replicazione del virus dell’epatite B (HBV) durante il trattamento, ma raramente portano all’acuzie. Pochissime persone sperimentano la perdita dell’antigene dell’epatite B (HBsAg) o la sieroconversione degli anticorpi dell’epatite B usando solo gli antivirali, e le linee guida raccomandano un trattamento a tempo indeterminato.

Il Prof. Florian van Bömmel dell’Ospedale Universitario di Lipsia in Germania e colleghi hanno valutato l’effetto della sospensione dei nucleosidi/nucleotidi nello studio Stop-NUC.

Lo studio ha incluso 158 persone con infezione cronica da HBV negativa all’antigene ‘e’ dell’epatite B (HBeAg) che avevano una soppressione della carica virale inferiore a 1000 IU/ml per almeno quattro anni mentre prendevano TDF, entecavir, lamivudina (Epivir) otelbivudina (Sebivo). Poco più del 60% erano uomini, circa l’80% erano bianchi e l’età mediana era 52 anni.

Al momento dell’ingresso nello studio, avevano livelli normali di enzimi epatici ALT e nessuno era ancora progredito a fibrosi avanzata o cirrosi.Persone con cancro al fegato, quelli con HIV, epatite C o epatite Dco-infezione e coloro che bevevano pesantemente sono stati esclusi.

I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale o smettere o continuare il trattamento antivirale. Il follow-up è continuato per 96 settimane

Durante il follow-up, tutti i pazienti che hanno interrotto gli antivirali hanno sperimentato un aumento della carica virale, con HBV DNA superiore a 20 IU/ml. Tuttavia, in alcuni casi questi erano transitori e i pazienti hanno continuato a sopprimere il virus senza i farmaci. A 96 settimane, il 18% dei partecipanti che hanno smesso gli antivirali aveva la soppressione virale.

La ripresa della replicazione virale era associata all’aumento dei livelli di ALT, un indicatore di infiammazione. Le ALT sono state osservate in circa un terzo delle persone che hanno interrotto gli antivirali, ma nella maggior parte dei casi le ALT si sono normalizzate anche in assenza di trattamento. A 96 settimane, il 77% delle persone che hanno smesso gli antivirali aveva livelli di ALT all’interno del range normale. I ricercatori hanno determinato che il 41% di coloro che hanno interrotto il trattamento erano in “remissione sostenuta”, definita come avere sia HBV DNA inferiore a 2000 IU/ml che ALT normali.

Nessuno che ha interrotto il trattamento ha sperimentato gravi eventi avversi legati alla sospensione dei nucleosidi/nucleotidi, ha riferito van Bömmel.

Otto persone (10%) che hanno interrotto gli antivirali – ma nessuno di quelli che sono rimasti in trattamento – hanno avuto una perdita di HBsAg entro la settimana 96. Ciò è accaduto più spesso in coloro con bassi livelli di HBsAg (inferiori a 1000 IU/ml) al basale: il 28% di questi individui ha sperimentato la perdita di HBsAg.

La perdita di HBsAg si è verificata durante tutto il periodo di follow-up, con alcune persone che hanno avuto un brusco calo subito dopo aver interrotto il trattamento e altre che hanno avuto una lenta, costante diminuzione, ha detto van Bömmel. Gli autori dello studio hanno menzionato nel loro abstract (thoughnot nella presentazione) che sei persone (8%) hanno raggiunto la sieroconversione, considerata una barra più alta da raggiungere.

Elevenpeople (14%) ha ricominciato il trattamento a causa di grave o persistente elevazione degli enzimi epatici, alta carica virale o decisione del loro medico. Ma due terzi (68%) non avevano indicazioni per il trattamento secondo le attuali raccomandazioni dell’EASL.

“Questo primo studio randomizzato su larga scala dimostra il potenziale dell’interruzione del trattamento a lungo termine per l’induzione di un controllo duraturo e di una cura funzionale nei pazienti con epatite cronica B HBeAg”, concludono i ricercatori.

Un altro studio del dottor Samuel Hall del St Vincent’s Hospital di Melbourne e colleghi ha esaminato anche i cambiamenti nei livelli di HBsAg dopo l’interruzione del trattamento nucleosidico/nucleotidico in una popolazione prevalentemente asiatica ma simile.

Lo studioNA-STOP ha incluso persone con soppressione virale per almeno 18 mesi. La maggior parte stava assumendo TDF o entecavir. Anche questo studio continuerà per 96 settimane; Hall ha presentato risultati intermedi per 107 persone seguite fino alla settimana 48.

Heretoo, tutti coloro che hanno interrotto il trattamento hanno sperimentato la riattivazione virale. Inoltre, il 42% ha visto la loro ALT salire a più di due volte il limite superiore della norma e il 21% ha avuto picchi a più di 10 volte il limite superiore. Sia la ricaduta virale che l’innalzamento delle ALT si sono verificati prima nelle persone che hanno interrotto TDF rispetto a quelle che hanno interrottoentecavir.

Cinque persone (5%) hanno avuto una perdita di HBsAg. Anche in questo caso, era più probabile che ciò si verificasse nelle persone con livelli di HBsAg più bassi al basale.

Hall ha descritto due modelli: Le “buone crisi” (osservate in cinque pazienti), che comportavano un aumento precoce, ma breve, dell’HBV DNA e delle ALT e una profonda riduzione dei livelli di HBsAg, e le “cattive crisi” (osservate in 21 pazienti), che comportavano un aumento della carica virale più piccolo ma più persistente, un aumento persistente o ricorrente delle ALT e una scarsa diminuzione dei livelli di HBsAg.

Dodici persone (11%) hanno ricominciato il trattamento a causa dell’aumento della carica virale e delle ALT. Ma la maggioranza non soddisfaceva i criteri tradizionali di inizio dopo 48 settimane di interruzione del trattamento, con il 41% che aveva un HBV DNA inferiore a 2000 IU/ml e il 72% che aveva ALT quasi normali.

“I dati ad oggi supportano un posto per la sospensione del trattamento in pazienti selezionati in terapia a lungo termine”, concludono i ricercatori.

VanBömmel ha notato che saranno necessari più di due anni di follow-up per valutare gli effetti della sospensione antivirale, poiché alcune persone hanno sperimentato l’HBsAg solo tardi nello studio Stop-NUC. Con un ulteriore follow-up, più persone nello studio NA-Stop potrebbero raggiungere anche la perdita di HBsAg.

VanBömmel ha messo in guardia sul fatto che i riacutizzi delle ALT si sono verificati anche durante il secondo anno dopo la sospensione degli antivirali, quindi il monitoraggio a lungo termine è necessario.