Panoramica

L’ostruzione urinaria può verificarsi per molte ragioni. In particolare, l’ostruzione dell’urina, mentre scorre dalla vescica attraverso l’uretra, può essere causata da un restringimento causato dalla cicatrice. Si verifica raramente nelle donne ed è visto più comunemente negli uomini. Diverse cose possono portare alla formazione di una stenosi, e le più importanti sono: trauma/lesione (lesione a cavallo, frattura pelvica), infezione (malattia sessualmente trasmessa), post-strumentazione (ad esempio, posizionamento traumatico di un catetere, chirurgia transuretrale) e malignità/cancro (raro). In seguito alla lesione dell’uretra con i metodi di cui sopra, la cicatrice può impiegare molti anni per svilupparsi. Come tale, un numero significativo di uomini si presenterà più tardi nella vita con un’eziologia sconosciuta.

Le strozzature situate sulla punta del pene/uretra (meato uretrale) possono essere causate da un trauma; tuttavia, un’altra ragione comune è una condizione infiammatoria della pelle nota come lichen sclerosi (precedentemente balanite xerotica obliterans).

In generale, le stenosi uretrali si dividono in due categorie principali:

• Uretra anteriore (dallo sfintere alla punta del pene)
• Uretra posteriore (dalla vescica allo sfintere uretrale)

Sintomi

Gli uomini che sviluppano stenosi uretrali descrivono sintomi associati all’incapacità di svuotare adeguatamente la vescica: flusso urinario debole, sforzo per urinare, spruzzi del flusso, svuotamento incompleto, gocciolamento, infezione del tratto urinario e incapacità di svuotare. Raramente il dolore è associato a questa condizione, a meno che non sia legato alla lesione acuta. Il sangue nelle urine è raro ma può essere associato ad una stenosi.

Diagnosi

La diagnosi della stenosi uretrale inizia con l’anamnesi e l’esame fisico. I pazienti spesso descriveranno alcuni fattori di rischio (vedi sopra), e per quei pazienti con i sintomi, descritti sopra, è necessaria un’indagine approfondita per escludere la stenosi uretrale o complicazioni legate ad essa.

• Urinanalisi (U/A): eseguita per escludere ematuria (sangue nelle urine), infezioni o altre anomalie urinarie.
• Cultura dell’urina: studia l’urina alla ricerca di prove di infezione, che possono verificarsi in alcune persone con una stenosi uretrale.
• Studio del flusso dell’urina: alle persone viene chiesto di svuotare in una toilette speciale, che misura la velocità con cui l’urina scorre dalla vescica alla fine dell’uretra. Molti individui con una stenosi avranno una velocità di flusso ridotta.
• Studio dell’urina residua post-evasione: viene eseguita un’ecografia della vescica, misurando la quantità di urina che rimane dopo uno svuotamento “normale” (minzione).
• Uretrogramma retrogrado (RUG) con cistouretrogramma (VCUG): Si usa il contrasto a raggi X (colorante) per riempire l’uretra e la vescica mentre si ottengono le immagini, identificando il livello di blocco. All’uomo viene poi chiesto di svuotare (VCUG) e di nuovo vengono fatte delle radiografie per delineare meglio il livello della stenosi.
• Cistoscopia: usando un telescopio a fibre ottiche si può ispezionare il tratto urinario dalla punta del pene alla vescica. Questo può aiutare ad escludere altre cause di ostruzione o permettere all’urologo di caratterizzare meglio la stenosi.
• Sonouretrogramma: Questo test è di solito fatto in sala operatoria come parte della pianificazione chirurgica pre-operatoria. Coinvolge una sonda a ultrasuoni per visualizzare la stenosi, misurare la lunghezza della stenosi e valutare il grado di cicatrizzazione uretrale.

La maggior parte dei pazienti avrà un’analisi delle urine, un’urinocoltura, un’uroflussometria, uno studio dei residui post-voidali e un RUG/VCUG. La cistoscopia può non essere necessaria e la sua necessità sarà determinata dal medico.

Trattamento

Non ci sono trattamenti medici per la stenosi uretrale, anche se il trattamento precoce dell’uretrite o dell’UTI con antibiotici è una parte importante del trattamento delle stenosi. Il trattamento delle stenosi uretrali può essere diviso in tre categorie principali:

• Non operativo: Per molti uomini la stenosi non è abbastanza grave o fastidiosa, e il rischio di complicazioni rimane basso. In questi uomini, non fare nulla può essere l’opzione migliore, evitando la necessità di un intervento chirurgico. Questa strategia può anche essere adottata per gli uomini con malattie mediche significative che li pongono ad un rischio maggiore di avere un intervento chirurgico. Una strategia in cui il paziente si auto-cateterizza può essere utilizzata per rallentare il tasso di restringimento della stenosi. A volte un catetere urinario sarà posizionato attraverso la pelle del basso addome (tubo sovrapubico) per drenare l’urina, per gli individui che sono molto malati o hanno stenosi impraticabili prima dell’intervento chirurgico.
• Minimamente invasivo/endourologico: quando la stenosi diventa abbastanza grave da bloccare il flusso di urina o causare complicazioni, è necessaria una procedura per dilatare/aprire la stenosi. Questo può essere eseguito in ufficio utilizzando suoni uretrali (aste dilatatrici di metallo), un cistoscopio e dilatatori uretrali o in sala operatoria, dove la stenosi viene tagliata con un coltello o un laser (uretrotomia interna). In generale, un catetere sarà posizionato per 1-10 giorni dopo ciascuna di queste procedure. Decidere quale procedura utilizzare per prima dipende dalla natura della stenosi. A seconda della lunghezza della stenosi, il successo di queste procedure è nell’ordine del 50% per i primi tentativi. Inoltre, il successo del trattamento (definito come risoluzione permanente dell’ostruzione) si verifica meglio nel caso di una stenosi breve (< 1-2 cm). Gli individui che sviluppano nuovamente una stenosi dopo una di queste procedure possono richiedere una ricostruzione più formale, perché il successo dei successivi trattamenti minimamente invasivi è significativamente inferiore. Sono in corso ricerche che utilizzano stent uretrali temporanei (bobine di metallo che tengono aperta l’uretra mentre guarisce dopo la dilatazione), ma il loro uso rimane sperimentale a questo punto.
• Ricostruzione chirurgica aperta: In pazienti accuratamente selezionati, che falliscono altre forme di gestione, la ricostruzione è la forma preferita di gestione.
  • Per stenosi brevi (<2,0 cm) nell’uretra bulbare, la rimozione della stenosi e poi la riconnessione delle estremità dell’uretra (escissione con rianastomosi primaria) ha tassi di successo del 90-95%.
  • Le strozzature possono richiedere forme più complesse di ricostruzione a causa di cicatrici significative, lunghezza (>2,0 cm), posizione (uretra posteriore, meato/punta del pene, o uretra pendula/albero). Le tecniche di trasferimento di tessuto possono essere combinate con la rianastomosi per ottenere una buona riparazione. Il tessuto più comunemente usato per aiutare la ricostruzione è la mucosa buccale, presa dal rivestimento interno della guancia e “innestata” nell’uretra. Questo permette al chirurgo di sviluppare un lume uretrale più ampio. Anche la pelle del pene può essere usata, e quando viene usata, di solito rimane attaccata al suo stesso rifornimento di sangue (un “lembo”). Questa tecnica chirurgica può essere molto utile per stenosi molto difficili da trattare. Le percentuali di successo per le procedure con innesto e lembo nell’uretra bulbare variano dall’80-90%.

Per le stenosi più complesse dell’uretra anteriore, compreso il meato uretrale, viene adottato un approccio chirurgico graduale, rimuovendo la stenosi e posizionando un innesto nello spazio aperto. Questo viene lasciato guarire aperto all’aria per un periodo di 6-12 mesi, prima di essere “ri-tubularizzato” in un’uretra. Questo è solitamente riservato agli individui con stenosi nell’uretra pendula, stenosi molto cicatrizzate, fallimenti ripetuti, e stenosi molto lunghe.

Autocura

Le persone che hanno subito una lesione all’uretra sono incoraggiate a seguire un urologo o un fornitore di cure primarie, specialmente se sviluppano sintomi urinari relativi all’ostruzione. L’autodilatazione può aiutare a rallentare la velocità con cui le stenosi si riformano dopo la dilatazione. Per gli individui a rischio di contrarre malattie sessualmente trasmissibili, l’uso della contraccezione di barriera (preservativi) è fortemente incoraggiato, così come il trattamento tempestivo dell’uretrite con antibiotici.