Misconcetti sullo svezzamento

I malintesi abbondano. In primo luogo, il diaframma si contrae ancora durante la ventilazione e non diventa necessariamente proibitivo (anche se stati di shock, bassa gittata cardiaca, ipofosfatemia e altri possono portare a debolezza). In secondo luogo, la difficoltà di svezzamento non è direttamente proporzionale alla durata. Terzo, la nutrizione può non aiutare lo svezzamento, e quarto, la rimozione dei tubi endotracheali può non ridurre effettivamente il lavoro di respirazione.

Parametri di svezzamento: Approccio per sistemi d’organo

I parametri di valutazione devono includere un’adeguata ossigenazione a FiO2 di 0.4, 5 cm H2O di PEEP o meno. Devono anche essere vigili e in grado di proteggere le loro vie aeree (cioè riflesso della tosse intatto). Una volta che questi criteri sono soddisfatti, i seguenti parametri sono utili:

Parametri di assestamento: Parametri a letto

Parametro	Range normale per adulti	Soglia di svezzamento	Utilità
Rate/Tidal Volume	< 50/min/L	<105/min/L	Alto (+/-)
Pressione inspiratoria massima	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Alta (- solo)
PaO2/FiO2	> 400	200	sconosciuto
Volume corrente	5 – 7 mL/kg	5 mL/kg	ignoto
Tasso respiratorio	14 – 18	< 40	ignoto
Capacità vitale	65 – 75 mL/kg	10 mL/kg	ignoto
Ventilazione al minuto	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Molto scarsa (~ 50%)

Frequenza-Volume Ratio

Frequency-Volume Ratio: ha un valore predittivo sia positivo che negativo. Alcuni medici usano un cutoff di 80/min/L.

Pressione massima inspiratoria

Pressione massima inspiratoria: nessun paziente con un Pimax < 20 cm H2O può staccarsi con successo dal respiratore. Un buon Pimax (> 20) non garantisce il successo dello svezzamento, ma un cattivo Pimax lo esclude.

Leak test

Leak test: controverso. Un Pleak < 12 mm Hg suggerisce che le vie aeree sono libere.

Metodi di svezzamento

Svezzamento T-piece

Lo svezzamento T-piece si riferisce a periodi di ventilazione intervallati da respirazione spontanea. Marino raccomanda di tenere il respiratore spento per tutto il tempo tollerato, poi di tenerlo acceso solo per il tempo necessario fino a quando il paziente appare a suo agio, poi di riprovare. Poiché la maggior parte di queste prove sono condotte con il paziente ancora ventilato, il supporto minimo di pressione è in ordine per superare la resistenza. R può essere calcolato come Qpeak: inspiratorio diviso per la resistenza (Ppeak – Pplateau/Qinspiratorio).

Svezzamento con supporto di pressione

Lo svezzamento con supporto di pressione è un paziente su impostazioni minime (per superare la resistenza). Tuttavia, il lavoro di respirazione è inferiore su PSV e senza supporto rispetto all’estubazione di 1 ora, quindi Marino raccomanda di non usare impostazioni minime e di lasciare semplicemente che il paziente respiri attraverso il tubo.
L’80% dei pazienti che durano 30 – 120 minuti in prova di respirazione spontanea sono in grado di staccarsi dal respiratore

Svezzamento guidato dal protocollo

Ci sono 5 studi principali che suggeriscono che lo svezzamento guidato dal protocollo è superiore allo svezzamento diretto dal medico, e uno che suggerisce nessuna differenza.

Pazienti	n	Tipo di studio	Risultato	Riferimento
MICU e CCU	300	Studio randomizzato e controllato	Durata della MV diminuita da 6 a 1. 5 giorni (p = 003.003).5 giorni (p = 0,003). Le complicazioni (autoestubazione, reintubazione, tracheostomia, > 21 giorni di MV) sono diminuite del 50% (p = 0,001). I giorni di terapia intensiva erano simili	NEJM 335: 1864, 1996
MICU e SICU	357	Studio randomizzato e controllato	Durata della MV diminuita da 44 a 35 ore (p = 0,039). I tassi di mortalità erano simili	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU e SICU	385	Studio randomizzato e controllato	Durata della MV diminuita da 124h a 68h (p = 0,0001). La VAP ha avuto una tendenza a diminuire dal 7,1% al 3,0% (p = 0,061). I tassi di mortalità e di fallimento erano simili	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?	Significativamente ridotta la durata della MV, la durata del soggiorno in ICU ha avuto una tendenza al ribasso (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
ICU > 48 ore	104	Coorte retrospettiva	La durata della MV (da 22,5 a 16,6 giorni, p = 0,02) e la lunghezza della ICU (da 27,6 a 21,6, p = 0,02) sono diminuite. La VAP, i tassi di fallimento dell’interruzione e la mortalità in ICU erano gli stessi	Crit Care 9: R83, 2005 (Studi che suggeriscono che i protocolli non fanno differenza)

Fattori complicanti durante lo svezzamento

La dispnea è comune durante lo svezzamento e può portare ad auto-PEEP. Una sedazione adeguata è quindi essenziale e la morfina funziona meglio anche se l’aloperidolo dovrebbe essere usato nei pazienti che trattengono la CO2. A volte il passaggio alla ventilazione a pressione negativa può diminuire la gittata cardiaca, nel qual caso la CO deve essere monitorata se possibile (e la dobutamina aggiunta se necessario). La sovralimentazione può portare a un eccesso di produzione di CO2, quindi si deve usare la calorimetria indiretta (invece delle formule matematiche) per stimare il fabbisogno e la dieta deve essere regolata di conseguenza. Anche i livelli di magnesio e fosforo devono essere controllati e riforniti se necessario.
L’agitazione aumenta il lavoro della respirazione e mentre è importante preservare l’impulso respiratorio, la sedazione può effettivamente permettere lo svezzamento se usata in modo appropriato. Haldol, che non ha effetti respiratori, può essere utile a questo proposito.
La sindrome compartimentale addominale può causare disfunzioni respiratorie, e può essere più facilmente testata mediante trasduzione della pressione vescicale (qualsiasi cosa > 25 mm Hg dovrebbe essere preoccupante, con > 35 mm Hg un’emergenza).

Lo svezzamento difficile

Respirazione rapida

Respirazione rapida: un problema comune – se la TV è bassa o se TV e pCO2 sono normali il paziente deve essere ventilato. Tuttavia, se la TV è elevata o la RR è alta e la pCO2 è bassa, il paziente sta semplicemente iperventilando e ha solo bisogno di essere sedato.

Diaframma debole

Diaframma debole: quando il diaframma è debole, i muscoli accessori forniscono una pressione negativa, tirando il diaframma in dentro e producendo un movimento addominale paradossale. Il paradosso addominale dovrebbe portare alla ripresa della ventilazione meccanica. Si noti che il diaframma si contrae ancora durante la PPV e non è necessariamente debole.

Benessere dei muscoli respiratori

Benessere dei muscoli respiratori: la polineuropatia e la miopatia della malattia critica è una conseguenza poco compresa della sepsi e/o della MOF. Le carenze di magnesio e di fosforo possono causare simili alterazioni della forza

Ipercapnia

Ipercapnia: è un segno infausto e dovrebbe sempre portare alla ripresa della ventilazione meccanica.

Ipossiemia

Ipossiemia: può essere causata da una ridotta gittata cardiaca ma deve essere ugualmente elaborata (vedi “insufficienza respiratoria acuta”).

Gittata cardiaca

Gittata cardiaca: a volte cala quando si interrompe la PPV. Monitorare con SaO2 – SvO2 o PaCO2 – PETCO2 (entrambi aumentano quando la CO diminuisce). L’aggiunta di CPAP può aiutare in questi pazienti, ed è stato dimostrato in pazienti con edema polmonare cardiogeno acuto

Sovralimentazione

Sovralimentazione: misurare il fabbisogno energetico giornaliero con la calorimetria indiretta

Infarto respiratorio nei pazienti con lesione spinale

Decannulazione tracheale

Decannulazione tracheale
Non togliere il tubo endotracheale finché il paziente è sveglio e può eliminare le secrezioni. Svezzamento e decannulazione non sono sinonimi. La decannulazione tracheale comporta un aumento del lavoro di respirazione perché l’edema laringeo porta ad un’ulteriore riduzione della sezione trasversale. La respirazione laboriosa o stridorosa è segno di un aumento del lavoro respiratorio e dovrebbe essere sentita durante l’inspirazione – lo stridor è di solito un’indicazione per la reintubazione immediata, anche se nei pazienti non in extremis può essere trattato prima con epinefrina (provata nei bambini, non provata negli adulti) o eliox. I dati sugli steroidi sono equivoci negli adulti
I tubi di tracheostomia devono essere rimossi in due fasi: 1) sostituire il tubo ammanettato con un tubo non ammanettato e fenestrato che, se tappato, permette al paziente di respirare normalmente, cioè di testare l’edema laringeo e 2) dopo 24 ore di respirazione normale attraverso il tubo fenestrato, tirarlo. I tubi da tracheostomia possono avere la stessa probabilità dei tubi endotracheali di produrre danni alla laringe, quindi entrambi questi passaggi sono necessari.

Considerazioni neurochirurgiche per lo svezzamento

DATI DI ESTUBAZIONE SUCCESSIVA PER PREDATORI NEUROLOGICI E RESPIRATORI

Parametri	OR	95% CI	p Value
f/VT < 105	10.3	1.2-87	0.02
rapporto P/F	200	3.3 (1.8-6)	0.0001
punteggio GCS	8	4.9 (2,8-8,3)	0,001
Rapporto P/F, punteggio GCS, rapporto f/VT	5,1	3,1-8,4	0.001
Rapporto P/F, punteggio GCS	4,8	2,9-8	0,001
rapporto f/VT, punteggio GCS	4,9	2,9-8,5	0.001

CI = intervallo di confidenza; f = frequenza della respirazione; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = odds ratio; P/F = PaO2/FIO2; VT = volume corrente

Nonostante ciò, sembra che i predittori di svezzamento nei pazienti in terapia intensiva generale, pur mantenendo un certo significato prognostico, non siano abbastanza accurati da giustificarne l’uso di fronte a dati eccellenti per prove di respirazione spontanea quotidiana:
Uno studio controllato randomizzato, in cieco, multicentrico su 304 pazienti in terapia intensiva controllati quotidianamente per ossigenazione, tosse e secrezioni, stato mentale adeguato e stabilità emodinamica. I pazienti sono stati randomizzati in due gruppi; in un gruppo la ƒ/VT è stata misurata ma non utilizzata (n = 151), nell’altro gruppo la ƒ/VT è stata misurata e utilizzata (soglia di 105 respiri/min/L, n = 153). La durata mediana del tempo di svezzamento è stata significativamente più breve nel gruppo in cui il predittore di svezzamento non è stato utilizzato (2,0 vs. 3,0 giorni, p = .04). Non ci sono state differenze per quanto riguarda il fallimento dell’estubazione, il tasso di mortalità in ospedale, la tracheostomia o l’estubazione non pianificata

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