Introduzione

La diagnosi differenziale delle masse del collo è estremamente impegnativa, poiché devono essere considerati diversi fattori. Le principali opzioni diagnostiche negli adulti è la malignità, sia primaria, metastatica da tumori del tratto respiratorio superiore o digestivo, o il linfoma. Si possono anche trovare neoplasie benigne come lipomi, fibromi ed emangiomi.

Il settantacinque per cento delle masse del collo in pazienti di età superiore ai 40 anni sono maligne, e il rischio aumenta con l’età. Le dimensioni della lesione e la durata dei sintomi sono altri importanti fattori predittivi del rischio di malignità, così come l’esposizione cronica al sole, il fumo, il consumo di alcol, la cattiva dentizione, le esposizioni ambientali e la storia familiare.

Le caratteristiche fisiche della massa sono anche importanti per la diagnosi differenziale. Masse solide, dure o fisse, con limiti irregolari sono suggestive di neoplasie solide; masse multiple morbide e gommose suggeriscono un linfoma; masse con segni infiammatori suggeriscono cause infettive.

Le masse infiammatorie possono derivare dall’infiammazione dei linfonodi (adenite cervicale), che di solito sono autolimitate e si risolvono spontaneamente. L’infiammazione cronica delle ghiandole sottomandibolari o parotidee con scialadenite cronica è anche possibile.

Le cause infettive possono essere di natura virale, batterica o fungina. Le infezioni virali come Cytomegalovirus (CMV), Epstein-Barrvirus (EBV), morbillo, Adenovirus, Echovirus, Rhinovirus e Respiratory Syncitial Virus (RSV) si presentano solitamente con linfonodi multipli con adenite cervicale. Le infezioni batteriche possono causare necrosi, con formazione di ascessi, drenaggio spontaneo e anche formazione di fistole croniche. Altri agenti dovrebbero anche essere considerati e cioè micobatteri, malattia da graffio di gatto da Bartonella, actinomicosi, Toxoplasma gondii.

Altre cause meno frequenti sono la gotta, pseudotumore infiammatorio, malattia di Kimura, malattia di Castleman e sarcoidosi.

La diagnosi è di solito fatta da citologia con ago sottile, che è un metodo rapido e sensibile. Se la diagnosi non è chiara, può essere necessaria una biopsia aperta. Gli esami di laboratorio variano con la presentazione, ma dovrebbero includere parametri infiammatori tra cui la conta dei leucociti, la velocità di eritrosedimentazione (VES), la proteina C-reattiva (CRP), la sierologia virale e batterica secondo la storia clinica e l’esame e il test cutaneo alla tubercolina. La caratterizzazione della massa può essere fatta con l’ecografia che differenzia tra lesioni cistiche, tumori delle ghiandole salivari, linfonodi reattivi o maligni utilizzando criteri come le dimensioni e la vascolarizzazione. La tomografia computerizzata (CT) e la risonanza magnetica (MRI) aiutano ulteriormente nella caratterizzazione delle masse in base alle dimensioni e alle anomalie morfologiche (necrosi centrale, incrostazioni di grasso ed eterogeneità). La tomografia ad emissione di positroni può essere utilizzata per studiare le masse del collo in quanto rileva un aumento del metabolismo, tuttavia non è raccomandata come test indipendente, perché non distingue le lesioni infiammatorie da quelle neoplastiche. Se si sospetta una malignità, devono essere eseguiti ulteriori studi, tra cui una TAC completa del corpo e studi endoscopici delle vie respiratorie superiori e dell’apparato digerente.

Relazione di un caso

Presentiamo il caso di una donna fragile di 88 anni che vive in una casa di riposo, che si è presentata al dipartimento di emergenza a causa di un decorso progressivo di 3 o 4 settimane di prostrazione, anoressia e una massa sottomandibolare destra con segni infiammatori. Era stata studiata dal reparto di chirurgia maxillo-facciale, che aveva eseguito una citologia con ago sottile della massa che ha rivelato cellule infiammatorie, negative per cellule neoplastiche. Inoltre era già stata medicata con acido amoxicillina-clavulanico orale (875 mg/125 mg 3id per 7 giorni) senza miglioramento.

La sua storia medica passata includeva ipertensione essenziale, bradicardia sinusale, malattia arteriosa periferica, lieve deterioramento cognitivo e depressione. Era polimedicata con aspirina, olmesartan, pentossifillina, paroxetina e alprazolam.

All’esame era obesa, presentava una massa sottomandibolare non dolente di 3 × 3 cm, solida ma gommosa, con segni infiammatori, senza essudato (Figura 1). È rimasta afebbrile senza altri segni clinici rilevanti.

Considerando la progressione della malattia la paziente fu ricoverata per ulteriori esami, compresa una biopsia aperta della massa, e fu iniziata una terapia empirica con amoxicillina-acido clavulanico per via endovenosa (1000 mg/200 mg per altri 9 giorni) e clindamicina (600 mg 4id per 7 giorni), anche senza miglioramento clinico.

Le analisi del sangue hanno mostrato solo un’anemia microcitica ipocromica con carenza di ferro e parametri infiammatori negativi (tabella 1).

Una tomografia computerizzata (TC) di tutto il corpo ha rivelato linfonodi cervicali multipli necrotici, il più grande nella fossa sopraclavicolare sinistra e un nodulo nella ghiandola mammaria destra, irregolare con segno iperattenuante suggestivo di vascolarizzazione (Figura 2 e Figura 3).

È stata eseguita una biopsia aperta, che ha mostrato un’infiltrazione dei tessuti molli da leucociti nucleari polimorfi e istiociti e vasculite. Le macchie di Gram, Grocott, Ziehl-Neelsen e PAS erano negative; anche il test basato sulla reazione a catena della polimerasi (PCR) per l’individuazione del Mycobacterium tuberculosis nel tessuto era negativo.

Il paziente è stato dimesso con un ulteriore follow-up nelle cliniche di chirurgia del seno e di chirurgia maxillofacciale.

Nella clinica di Chirurgia del seno, è stata eseguita una biopsia con ago da sutura ad ultrasuoni della lesione al seno. È stato diagnosticato un carcinoma mammario invasivo NOS, grado 1. Il tumore era ER-positivo (90%), PR-positivo (90%), HER2 2+ per immunoistochimica, ISH negativo, con un indice di proliferazione (Ki67) del 10% (sottotipo molecolare luminal A) (Figura 4). È stato classificato come cT1N0M0. A questo punto, la paziente è stata iniziata a prendere il tamoxifene.

Due mesi dopo, la coltura micobatterica della biopsia aperta era positiva per il Mycobacterium tuberculosis complex, sensibile a tutti gli antibiotici di prima linea. Il paziente ha iniziato una terapia con agenti antitubercolari di prima linea (300 mg di isoniazide, 600 mg di rifampicina, 1500 mg di pirazinamide e 1200 mg di etambutolo per 2 mesi, seguiti da 4 mesi di 300 mg di isoniazide e 600 mg di rifampicina) ed è stato inviato alla clinica della tubercolosi per il follow-up.

Il paziente è morto 1 anno dopo la diagnosi iniziale.

Discussione

Come precedentemente discusso, la diagnosi di una massa del collo è influenzata da diversi fattori. L’età e la fragilità sono fattori importanti da considerare.

L’invecchiamento è associato a una diminuzione della risposta immunitaria, spesso descritta come Immunosenescenza. Colpisce sia il sistema adattativo che quello innato, in modi diversi. Il sistema immunitario adattativo è spesso diminuito nella funzione, di solito da una diminuzione dell’attività delle cellule T. D’altra parte, il sistema immunitario innato è stato descritto come eccessivo per mancanza di potere di regolazione, che può risultare in uno stato pro-infiammatorio, che è anche dannoso. L’immunosenescenza è stata associata a un aumento della frequenza e della gravità delle infezioni, a una minore sorveglianza immunitaria delle cellule maligne e a una minore efficacia della vaccinazione.

Quindi, l’immunosenescenza contribuisce all’aumento delle diagnosi di cancro negli anziani, con un’età mediana di 70 anni alla diagnosi. Altri fattori giocano un ruolo, come il maggior tempo esposto alla carcinogenesi o la maggiore suscettibilità delle cellule anziane alla carcinogenesi, ma anche l’aumentata risposta infiammatoria paradossale.

Le infezioni sono più frequenti negli anziani, in particolare le infezioni del tratto respiratorio, con grande mortalità associata. La tubercolosi è un importante problema di salute pubblica che colpisce 9,6 milioni di persone in tutto il mondo ed è in aumento nella popolazione sopra i 65 anni. È stato suggerito che la tubercolosi negli anziani spesso risulta dalla riattivazione della tubercolosi latente, poiché la risposta immunitaria cellulare diminuisce. Tuttavia, può anche derivare da un’infezione primaria o da una reinfezione su un paziente precedentemente trattato. Altri fattori aumentano il rischio di tubercolosi negli anziani, come la residenza in una casa di cura, che aumenta il rischio di 2-3 volte. Alcune comorbidità, come il diabete mellito, la malattia polmonare ostruttiva cronica, le malattie epatiche, i tumori maligni e le malattie cardiovascolari; le terapie immunosoppressive con corticoidi e anti TNF; la malnutrizione.

La tubercolosi negli anziani ha una presentazione clinica atipica. La presentazione principale è ancora polmonare nel 75% dei casi, ma le sedi extrapolmonari sono più frequenti. I sintomi specifici dell’organo sono meno frequenti, e i pazienti mostrano sintomi più vaghi, come astenia e deterioramento cognitivo. La diagnosi è anche più difficile in quanto gli anziani hanno frequenti anomalie croniche, come enzimi epatici anormali, ipoalbuminemia, iponatremia, ipokaliemia, anemia. Radiograficamente, ci sono meno cambiamenti cronici. Il test cutaneo alla tubercolina è spesso indeterminato a causa dell’anergia, e c’è bisogno di una ripetizione sfruttando l’effetto boost. Le colture dei campioni possono essere negative. Il trattamento è anche una sfida negli anziani, a causa della scarsa compliance e della polifarmacia con un aumento del rischio di tossicità, soprattutto epatotossicità. La mortalità è anche significativamente più alta; fino a 10 volte.

Questo caso illustra le sfide della diagnosi di una massa del collo negli anziani. I segni infiammatori locali erano suggestivi di un’infezione, ma i sintomi sistemici facevano sospettare una malignità. Con il senno di poi, possiamo sostenere che diversi segni e test di laboratorio potrebbero suggerire la tubercolosi, come i segni infiammatori, la resistenza agli antibiotici, l’anemia e l’iponatriemia. La diagnosi simultanea di carcinoma mammario invasivo è stata una scoperta incidentale. Tuttavia, è ragionevole supporre che il cancro possa aver contribuito all’immunosenescenza, facilitando la riattivazione della tubercolosi latente.

Sostegno finanziario

Non c’è stato alcun sostegno finanziario.

Contributo degli autori

Tutti gli autori hanno contribuito in egual misura.

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