INTERVISTA: Quello che ogni professionista deve sapere

Le lesioni toraciche si verificano nell’8% dei bambini che hanno subito un trauma maggiore, con incidenti automobilistici e lesioni accidentali (ad esempio, cadute) che rappresentano la maggior parte. Il trauma penetrante comprende una piccola ma crescente parte del trauma toracico pediatrico. Sebbene la duttilità della parete toracica pediatrica predisponga i bambini a lesioni intratoraciche, le lesioni toraciche pericolose per la vita che richiedono una gestione operativa urgente sono rare. D’altra parte, due terzi dei bambini con lesioni toraciche hanno lesioni concomitanti non toraciche.

Sei sicuro che il tuo paziente abbia un trauma toracico? Quali sono i risultati tipici di questa patologia?

Segni comuni di presentazione di un trauma toracico:

Tutti i bambini con trauma contundente da meccanismo maggiore (ad esempio, incidente automobilistico ad alta velocità) o trauma toracico penetrante dovrebbero essere valutati per segni di lesioni intratoraciche.

• Segni comuni: Evidenza esterna visibile di un trauma toracico, inclusi lividi, lacerazioni o ferite da taglio; Tenerezza alla palpazione; Distress respiratorio o suoni del respiro assenti/diminuiti.

• Altri segni da cercare: Enfisema sottocutaneo; Ematoma alla base del collo o dell’ascella; Segmenti di costole mobili; Spostamento della trachea.

L’assenza di risultati dell’esame fisico o di sintomi precoci non esclude una lesione grave, e il work-up dovrebbe procedere secondo le linee guida ATLS (Advanced Trauma Life Support) pubblicate dall’American College of Surgeons.

Quale tipo di lesioni toraciche sono più comuni nel trauma toracico chiuso?

• Pneumoemotorace (39%-50%)

• Contusione polmonare (48%)

• Contusione cardiaca (3%)

Le lesioni meno comuni viste con un trauma toracico contundente:

• Frattura del perno

• Lacerazione polmonare

• Frattura dello sterno

• Rottura del diaframma

• Tracheobronchiale

• Grande trauma vascolare

• Lacerazione o rottura cardiaca

• Commotio cordis

• Asfissia traumatica

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

Modelli atipici di lesioni (es, fratture posteriori delle costole in un neonato) o un meccanismo di lesione incoerente (cioè, la storia non corrisponde alla lesione) obbligano a considerare un trauma non accidentale. Nei bambini e nei neonati, circa due terzi delle fratture delle costole derivano da un trauma non accidentale. Pertanto, ogni bambino di età inferiore ai tre anni che subisce una frattura delle costole dovrebbe essere valutato di routine per un trauma non accidentale. Questo dovrebbe essere fatto in collaborazione con un team di prevenzione dell’abuso infantile.

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

I modelli di lesione sono correlati all’età del paziente e al meccanismo della lesione, ad esempio, la lesione penetrante è più comune nei bambini più grandi ed è più probabile che causi lacerazioni polmonari, lesioni cardiache o vascolari maggiori. La duttilità della parete toracica pediatrica conferisce una relativa protezione dalle fratture delle costole (che si verificano in <2% dei bambini feriti), ma predispone il bambino più giovane a lesioni agli organi sottostanti (cioè, i polmoni e le strutture mediastiniche). Le fratture delle costole suggeriscono una grande forza d’urto, e il sospetto di una lesione intratoracica sottostante dovrebbe essere molto alto in qualsiasi bambino con fratture delle costole.

Quali studi di laboratorio si dovrebbero richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come interpretare i risultati?

Conto ematico completo, profilo metabolico, tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale: questi dovrebbero essere ottenuti per tutti i pazienti con trauma maggiore. Tuttavia, questi possono essere tutti normali nell’ambiente acuto, e il trattamento d’emergenza sarà raramente guidato da questi studi.

Gas ematici arteriosi e concentrazione di lattato nel siero: Un pH grossolanamente anormale, un deficit di basi o una concentrazione di lattato nel siero aiutano a valutare il grado di shock. Anomalie inspiegabili di PO2, PCO2, pH o deficit di base dovrebbero richiedere un’ulteriore valutazione.

Elettrocardiogramma (EKG): Se si sospetta una contusione cardiaca (per esempio, con una frattura sternale) l’ECG iniziale nel dipartimento di emergenza guida la gestione. Se è normale, non sono necessari ulteriori studi. Un ECG anormale dovrebbe richiedere un monitoraggio cardiaco continuo (cioè, telemetria) per almeno 24 ore. Qualsiasi valutazione della troponina seriale del paziente non ha alcun ruolo nella diagnosi o nella gestione della contusione cardiaca nei bambini.

Gli studi di imaging sarebbero utili? Se sì, quali?

Radiografia del torace: Tutti i pazienti con trauma contusivo di meccanismo maggiore o trauma toracico penetrante dovrebbero avere una radiografia del torace portatile il prima possibile. L’immagine può mostrare pneumotorace, emotorace, mediastino allargato, deviazione tracheale o fratture (costola, clavicola, colonna vertebrale o scapola).

Il trattamento di pazienti con segni/sintomi di emo/pneumotorace in tensione pericolosi per la vita non dovrebbe mai essere ritardato in attesa della conferma radiografica.

I pazienti ad alto rischio con una radiografia del torace normale all’inizio dovrebbero essere sottoposti a un esame ripetuto 6 ore dopo il ricovero, a meno che non sia stata ottenuta una TAC del torace. Inoltre, qualsiasi paziente che ha subito un intervento (intubazione, posizionamento di un catetere venoso centrale, toracostomia tubarica) dovrebbe essere sottoposto a una ripetizione della radiografia del torace subito dopo.

Tc del torace: un mediastino di aspetto anormale sulla radiografia del torace dovrebbe richiedere una TAC del torace con contrasto endovenoso per escludere lesioni ai grandi vasi in pazienti che sono stabili. La valutazione della TC non dovrebbe mai ritardare il trattamento di lesioni pericolose per la vita. A causa del rischio di esposizione alle radiazioni, la TC del torace dovrebbe essere usata con giudizio.

Ultrasuoni: La valutazione focalizzata con l’ecografia per il trauma (FAST) è diventata uno standard nella cura del trauma. L’esame FAST include la valutazione del pericardio per il versamento. I medici esperti possono anche usare gli ultrasuoni per rilevare lo pneumotorace.

Conferma della diagnosi

Percorsi decisionali e algoritmi per il trauma toracico:

La valutazione e il trattamento di qualsiasi paziente traumatizzato devono seguire le linee guida ATLS, con priorità data all’indagine primaria e alla stabilizzazione degli ‘ABC’ di vie aeree, respirazione e circolazione. A differenza di altre malattie, nel caso di un trauma, la valutazione e il trattamento devono spesso procedere contemporaneamente.

La valutazione del torace deve iniziare con un esame fisico (indagine primaria e secondaria) e procedere a una radiografia del torace portatile. La TAC del torace è indicata in situazioni specifiche come indicato sopra. È assolutamente obbligatorio che il trattamento dei pazienti instabili con sospetto pneumotorace tensivo o emotorace non sia ritardato fino alla conferma radiografica della diagnosi.

Per la valutazione dei reperti occorre tenere in particolare considerazione gli aspetti unici dell’anatomia pediatrica. Per esempio, il “segno della cintura di sicurezza” (ecchimosi lineare nelle aree a contatto con una cintura di sicurezza) può essere assente nei bambini sui sedili dell’auto. Ricordate anche che l’ipotensione può essere un segno di emotorace massivo, pneumotorace in tensione o tamponamento pericardico.

Se siete in grado di confermare che il paziente ha un trauma toracico, quale trattamento deve essere iniziato?

Gestione di specifiche lesioni toraciche:

La maggior parte delle lesioni toraciche sono gestite in attesa o solo con cure di supporto.

Contusione polmonare:

• Cure di supporto: Un’attenta gestione dei fluidi e strategie ventilatorie di prevenzione delle lesioni polmonari (per i pazienti intubati) sono fondamentali.

• Le lesioni concomitanti sono comuni nei bambini con contusione polmonare.

Pneumotorace:

• Toracostomia tubolare: Se si sospetta uno pneumotorace in un paziente instabile, è necessaria una toracostomia tubolare immediata. Il trattamento del pneumotorace teso (o dell’emotorace teso) non dovrebbe mai essere ritardato fino alla conferma radiografica della diagnosi. Inoltre, il passo più importante è l’incisione della parete toracica, che decomprimerà la tensione.

• La decompressione con ago (2° spazio intercostale, linea medioclavicolare) è raramente utile, tranne nei casi in cui il medico sospetti uno pneumotorace da tensione con compromissione emodinamica. La decompressione con ago può salvare la vita in questo contesto. Se usata, tuttavia, bisogna fare attenzione ad evitare lesioni vascolari o polmonari.

• Gestione dell’aspettativa: Alcuni pneumotorace non richiedono l’evacuazione. Questi includono piccoli (<20%) pneumotorace asintomatici e pneumotorace ‘solo CT’. In questi casi, una radiografia del torace ripetuta dovrebbe essere ottenuta circa 6 ore dopo l’esame iniziale. Se il pneumotorace è stabile e asintomatico, non è richiesto alcun tubo toracico.

Emotorace:

• Toracostomia con tubo: Se si sospetta un emotorace massiccio in un paziente instabile, è necessaria una toracostomia con tubo immediata. L’evacuazione di un emotorace può alleviare i sintomi di compressione e aiuta la valutazione del paziente. La quantità di sangue all’inserimento iniziale, così come la produzione in corso, guidano la decisione di eseguire una toracotomia esplorativa urgente.

• Toracotomia: Le indicazioni per la toracotomia includono una produzione iniziale di sangue >20%-30% del volume di sangue stimato O una produzione in corso di 2-3 cc/kg/hr per 3 ore consecutive. Per i bambini più grandi e gli adolescenti, possono essere utilizzati criteri non basati sul peso. Questi sono un’uscita iniziale del tubo toracico di >1000 ml (penetrante) o >1500 ml (smussato) O un’uscita continua di >200 ml/ora per 3 ore consecutive.

• Gestione dell’attesa: La maggior parte degli emotoraci sono piccoli e non richiedono il drenaggio.

• Emotorace coagulato: Un grande emotorace che si trova su una radiografia toracica ripetuta ad essere incompletamente drenato da due tubi toracici richiede l’evacuazione aperta o toracoscopica per evitare l’emofibrotorace e l’intrappolamento dei polmoni.

Quali sono gli effetti avversi associati a ciascuna opzione di trattamento?

La toracostomia con tubo è spesso una procedura necessaria e salvavita per l’emotorace e lo pneumotorace. Tuttavia, occorre prestare estrema attenzione per evitare la contaminazione, poiché una violazione della tecnica sterile può predisporre il paziente all’empiema. Questo richiederà quanto segue:

• Controllare l’area di trattamento del trauma (altre procedure potrebbero dover essere interrotte durante il posizionamento del tubo toracico)

• Preparare e drappeggiare adeguatamente per proteggere il tubo toracico dall’esposizione a biancheria non sterile, pelle, ecc.

• Assicurarsi di avere un assistente competente per fornire materiali e strumenti in modo sterile.

Inoltre, i tubi toracici devono essere rimossi non appena non c’è un beneficio terapeutico in corso; pertanto, la valutazione per una potenziale rimozione deve avvenire quotidianamente.

Quali sono i possibili esiti di un trauma toracico?

La mortalità e la morbilità delle lesioni toraciche dipendono in una certa misura dal modello e dall’estensione delle lesioni al torace, ma, forse più significativamente, gli esiti dipendono dalle lesioni concomitanti.

La consulenza ai genitori sulla prognosi del loro bambino con lesioni multiple dovrebbe essere adattata alla specifica costellazione di lesioni presenti. La mortalità delle lesioni toraciche isolate è di circa il 5%. La mortalità aumenta a circa il 25% con una lesione aggiuntiva e fino al 40% con due o più lesioni non toraciche. La mortalità può raggiungere il 70% quando i bambini hanno lesioni toraciche e lesioni cerebrali traumatiche. Tuttavia, le lesioni toraciche sono raramente la causa di morte nei pazienti politraumatizzati con lesioni toraciche.

La risposta infiammatoria sistemica legata al trauma e l’insufficienza d’organo multipla (MOF) sono rare nei bambini. Il MOF si verifica in circa il 3% delle vittime di politraumi gravemente ferite di età inferiore ai 16 anni, rispetto al 25% nei pazienti di età superiore ai 16 anni (compresi gli adulti). Le ragioni immunologiche e fisiologiche di questa differenza sono in gran parte oscure.

Cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

Epidemiologia del trauma toracico:

Il trauma è la causa più comune di morbilità e mortalità tra i bambini. La maggior parte della mortalità nel trauma pediatrico è dovuta al trauma cranico, ma il trauma toracico è la seconda causa più comune di mortalità nei pazienti pediatrici feriti.

Gli incidenti automobilistici sono la principale causa di morte nei bambini da 1 a 19 anni, e sono la causa della maggior parte delle lesioni toraciche. La casa è il secondo luogo più comune per il trauma pediatrico.

Età e sesso sono i più importanti determinanti del meccanismo di lesione, del modello e della prognosi. Il trauma toracico nei neonati e nei bambini piccoli è più comunemente il risultato di abusi o incidenti automobilistici. Quando si valuta un bambino piccolo nel dipartimento di emergenza, i medici dovrebbero ricordare che oltre il 50% delle fratture delle costole nei bambini di età inferiore ai 3 anni sono il risultato di un trauma non accidentale. I bambini in età scolare hanno maggiori probabilità di essere feriti come pedoni, e i bambini dai 10 ai 17 anni tendono a subire lesioni al torace mentre sono in bicicletta o sullo skateboard. Negli ultimi anni dell’adolescenza, la maggior parte delle lesioni sono legate a comportamenti a rischio, sia ricreativi (ad esempio, sport estremi) o violenti (ad esempio, aggressione o suicidio), e i ragazzi hanno maggiori probabilità di partecipare a queste attività rispetto alle ragazze di età simile. Il trauma penetrante al torace si verifica quasi esclusivamente negli adolescenti.

Fattori di rischio per il trauma toracico:

I modelli di trauma sono dettati dalle esposizioni legate all’età. Per esempio, i traumi non accidentali si verificano principalmente nei neonati e nei bambini piccoli; le cadute e gli incidenti in bicicletta sono più comuni nei bambini in età scolare; e gli incidenti automobilistici e i traumi penetranti sono più comuni negli adolescenti.

Parimenti, il cambiamento dell’anatomia e della fisiologia, dalla nascita all’adolescenza, influenza i modelli di lesioni toraciche. Per esempio, i bambini piccoli hanno costole estremamente flessibili e sono quindi protetti dalle fratture delle costole in tutti i traumi tranne quelli maggiori. Inoltre, la lesione dei grandi vasi, che è estremamente rara nei bambini più giovani, dovrebbe essere considerata nei bambini più grandi e adolescenti con trauma da meccanismo maggiore.

Quali complicazioni ci si può aspettare dalla malattia o dal trattamento della malattia?

Nel contesto di un emotorace trattenuto (cioè, un drenaggio inadeguato), i pazienti sono predisposti all’empiema. Con la lacerazione polmonare, i bambini possono sviluppare perdite d’aria persistenti, che richiedono un drenaggio prolungato della toracostomia tubolare.

Come si può prevenire il trauma toracico?

La prevenzione del trauma è una questione difficile e multifattoriale. Tuttavia, i genitori dei bambini dovrebbero essere consigliati di routine sull’importanza delle misure proattive per evitare lesioni gravi, compresi i sistemi di ritenuta per auto di dimensioni ed età adeguate. Si dovrebbe anche raccomandare l’ispezione della casa per i rischi di caduta, con attenzione alle finestre e ai balconi non sicuri.

Controversie in corso riguardanti l’eziologia, la diagnosi, il trattamento

I protocolli di trauma, compresi i protocolli ATLS, sono costantemente in revisione e vengono aggiornati regolarmente. I medici che si prenderanno cura dei bambini feriti dovrebbero rimanere aggiornati sui protocolli ATLS più attuali.

Un’area di controversia nel trauma pediatrico è il ruolo della TC nella valutazione delle lesioni al torace. Poiché l’incidenza della lesione dei grandi vasi è estremamente bassa nei bambini sotto i 15 anni, in assenza di risultati del film toracico, suggeriamo di evitare le radiazioni di una TAC a meno che non ci sia una preoccupazione specifica per la lesione dei grandi vasi. Tuttavia, il rischio effettivo a lungo termine dell’esposizione alle radiazioni aggiuntive di una TAC è un’area di indagine in corso. Come si apprende di più, i criteri per la TAC del torace nei bambini traumatizzati possono ampliarsi o restringersi.

Quali sono le prove?

“ATLS® for Doctors”. Il manuale Advanced Trauma Life Support (ATLS), pubblicato dall’American College of Surgeons, fornisce i protocolli definitivi di cura emergente del paziente ferito e dovrebbe essere considerato una lettura essenziale per tutti i medici coinvolti nella cura dei pazienti traumatizzati, compresi i bambini. Tutti i bambini con trauma toracico dovrebbero essere valutati e gestiti secondo le linee guida ATLS. Sebbene il programma ATLS non sia focalizzato sul trauma pediatrico, il manuale include capitoli sul trauma toracico generale e sulla cura del bambino ferito.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Lesioni toraciche”. Chirurgia pediatrica operativa. 2003. pp. 1115-24. Questo capitolo fornisce una revisione molto utile del trauma toracico dal punto di vista della chirurgia pediatrica. Mentre le linee guida ATLS si concentrano sulla stabilizzazione del paziente ferito, questo capitolo è una buona fonte di informazioni sulla valutazione del pronto soccorso, la gestione del ricovero e la cura operativa dei bambini con trauma toracico.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. Il testo definitivo sulla cura del paziente ferito,
Trauma è la risorsa per la discussione completa di tutte le aree di cura del paziente relative alle lesioni, compresa la gestione delle cure operative e critiche. Ci sono diversi capitoli relativi al trauma toracico così come un capitolo che dettaglia le considerazioni speciali nella cura del bambino ferito. Questo testo è scritto pensando al chirurgo del trauma, ma è una risorsa utile per tutti i fornitori di traumi, compresi i pediatri di cura critica e i medici del pronto soccorso.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Trauma toracico nei bambini: linee guida e tecniche di imaging attuali”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. Questo articolo discute le considerazioni attuali di radiografia diagnostica ottimale e rischi di esposizione alle radiazioni nel trauma pediatrico. Gli autori passano in rassegna la letteratura attuale relativa alla valutazione radiologica dei bambini con lesioni al torace, e suggeriscono che la scansione CT dovrebbe essere usata con parsimonia e che i protocolli pediatrici dovrebbero essere istituiti per ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni quando la scansione CT è ritenuta necessaria. Gli autori forniscono anche una breve panoramica dell’epidemiologia e della fisiologia del trauma toracico pediatrico.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “Epidemiologia e prevenzione dei traumi infantili”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. Un’eccellente panoramica dell’incidenza e dei fattori di rischio per i traumi nella popolazione pediatrica, questo articolo di revisione descrive anche le strategie di prevenzione dei traumi in generale, così come i tipi di lesioni specifiche, come gli incidenti automobilistici, gli incidenti in bicicletta, ecc.

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