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Un reclamo principale sempre comune nelle cure primarie, nelle cure urgenti, nei dipartimenti di emergenza e anche nelle cliniche specialistiche sono le vertigini. C’è un’alta probabilità che come studente hai visto almeno un paziente con vertigini, come clinico praticante hai probabilmente visto una pletora di casi, e come paziente, potresti aver sofferto di questa preoccupazione.

Il reclamo principale delle vertigini è spesso abbastanza vago, e può non richiedere alcun lavoro, ma potrebbe richiedere una valutazione diagnostica piuttosto estesa. Il mio lavoro oggi è quello di aiutare a dare opzioni per la valutazione delle vertigini così come la gestione.

Se state lavorando o ruotando nelle cure primarie, vedrete oltre la metà dei pazienti che hanno il reclamo principale di vertigini.1 La causa sottostante ai sintomi di un paziente può essere una miriade di cose. Di seguito è riportato un elenco di cause comuni di vertigini, ma non è assolutamente completo.

Un’unica eziologia per le vertigini è stata trovata per costituire non più del 10% dei casi totali di vertigini.1 A causa dell’ampia variabilità delle cause di vertigini che un paziente può avere, è compito del clinico determinare rapidamente se la causa sottostante è benigna, o se ci sono preoccupazioni di un’eziologia più minacciosa che richiede un lavoro accelerato o il trasferimento delle cure al dipartimento di emergenza.

Elicitare l’anamnesi

È sempre importante come con ogni paziente completare un’anamnesi e un esame fisico completi. Spesso, le informazioni raccolte durante l’anamnesi possono aiutare nella diagnosi. Le domande rilevanti possono includere l’inizio e la durata dei sintomi e i fattori scatenanti (movimenti o situazioni specifiche). Un modello più recente per l’approccio alla determinazione dell’eziologia di base delle vertigini è il metodo TiTrATE, che comprende:

• Tempistica dei sintomi
• Trigger che provocano i sintomi
• Esame mirato

La risposta a questo interrogatorio ed esame, colloca le vertigini di un paziente in una delle tre categorie: spontanea episodica, episodica innescata, o vestibolare continua.

I sintomi scatenati episodici spesso si presenteranno con brevi periodi intermittenti di vertigini che durano da secondi a ore. I fattori scatenanti possono includere il movimento della testa con un cambio di posizione del corpo, come quando ci si gira nel letto. I sintomi episodici scatenati sono spesso legati alla vertigine posizionale parossistica benigna (BPPV).

I sintomi episodici spontanei si presentano spesso con un paziente che ha episodi di vertigini che durano da secondi a giorni senza alcun trigger specifico trovato. Poiché non ci sono fattori scatenanti noti, l’anamnesi è spesso la chiave per la diagnosi. Le possibili eziologie comuni possono includere emicranie vestibolari, malattia di Meniere o condizioni psichiatriche come l’ansia. Se i sintomi si verificano quando il paziente è sdraiato, è più probabile che siano di origine vestibolare.

Nelle cause vestibolari continue, i sintomi di un paziente saranno persistenti, durano da diversi giorni a settimane e possono essere causati da esposizione traumatica o tossica. I sintomi classici insieme alle vertigini persistenti possono includere nausea, vomito, nistagmo, intolleranza ai movimenti della testa e andatura instabile. Se non ci sono risultati storici di esposizione traumatica o tossica, allora la causa è molto probabilmente neurite vestibolare contro un’eziologia centrale. Tuttavia, le eziologie centrali possono spesso avere sintomi presenti che sono innescati dal movimento.

Un’altra causa comune della denuncia di vertigini è la vertigine. Se un paziente nota che ha lamentele di vertigini con l’auto-movimento soggettivo quando non si sta muovendo, potrebbe soffrire di vertigini. La vertigine è spesso dovuta a un’asimmetria del sistema vestibolare o a una malattia del labirinto periferico.

Se il paziente descrive le vertigini, bisogna chiedere della perdita dell’udito che potrebbe indicare la malattia di Meniere. Se i sintomi vertiginosi si riproducono con i cambiamenti di posizione o con certe posizioni, allora bisogna considerare la BPPV. L’ipotensione ortostatica può essere un’altra causa di vertigine, in cui un paziente diventa sintomatico con rapidi movimenti da supino a seduto, da seduto a in piedi, o da supino a in piedi rapidamente.

Medicinali e vertigine

I farmaci possono anche essere una causa di vertigini. Si è visto che i farmaci o la polifarmacia sono stati implicati nel 23% dei casi negli adulti anziani in un ambiente di cura primaria.1 L’uso di cinque o più farmaci è stato trovato per aumentare il rischio di vertigini. Di seguito è riportata una tabella di diversi farmaci e sostanze che possono portare a disturbi di vertigini.

L’esame fisico

Deve essere completato un esame fisico completo, con particolare attenzione all’esame neurologico, cardiovascolare e dell’orecchio. La pressione sanguigna deve essere misurata insieme ai segni vitali ortostatici. L’ipotensione ortostatica è diagnosticata quando la pressione sanguigna sistolica scende di almeno 20 mmHg, la pressione diastolica scende di almeno 10 mmHg, o il polso aumenta di 30 bpm dopo essere passati dalla posizione supina a quella in piedi per un minuto di durata.

Si dovrebbero completare l’andatura, l’equilibrio e il test di Romberg del paziente. Quelli con un’andatura instabile dovrebbero essere valutati per la neuropatia periferica. Se il test di Romberg è positivo, ciò suggerisce un’anomalia dei recettori di propriocezione o delle vie di propriocezione.1

L’uso dell’esame HINTS può aiutare a determinare una possibile eziologia centrale preoccupante rispetto a una causa periferica meno preoccupante delle vertigini. HINTS sta per: Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew.

Head impulse è testato con il paziente seduto, poi spingendo la testa 10 gradi a destra, e poi a sinistra mentre il paziente si concentra sul naso del fornitore. Se si vede un movimento oculare rapido in entrambi gli occhi, l’eziologia è probabilmente periferica. Se non si vede alcun movimento oculare, l’eziologia è probabilmente centrale.

Il nistagmo viene testato dal paziente seguendo il dito dell’operatore con gli occhi a sinistra e a destra. Il nistagmo orizzontale unidirezionale che peggiora quando il paziente guarda nella direzione del nistagmo è più coerente con una causa periferica. Se c’è un nistagmo spontaneo che è verticale o torsionale o che cambia con la direzione dello sguardo, questo è più coerente con un’eziologia centrale.

Il test dell’asimmetria viene testato chiedendo al paziente di guardare dritto in avanti poi coprendo e scoprendo ogni occhio. La deviazione verticale dell’occhio coperto dopo la scopertura è un risultato anormale e può essere associato a un’eziologia centrale o a un coinvolgimento del tronco encefalico.

Un altro esame fisico che dovrebbe essere completato nella valutazione delle vertigini è la manovra di Dix-Hallpike. Se c’è un nistagmo transitorio ascendente o torsionale durante la manovra, questo è diagnostico per la BPPV se il tempo e il trigger sono coerenti con la BPPV. Se un paziente ha risultati positivi sul test Dix-Hallpike, ma non ha tempi o caratteristiche della BPPV, la valutazione per un’eziologia centrale dovrebbe essere completata.

Alcuni pazienti che si presentano con lamentele di vertigini non avranno bisogno di test di laboratorio. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti avrà una comorbidità come il diabete, l’ipertensione o le malattie cardiache, che possono richiedere test come un CBC, CMP, TSH, UA e EKG. Altri test che dovrebbero essere considerati in base ai risultati dell’anamnesi e dell’esame fisico includono uno screening delle droghe nelle urine, BNP, magnesio, vitamina D, vitamina B12, folati, ecocardiogramma, monitor Holter, ecografia carotidea o test da sforzo cardiaco.

Il neuroimaging regolare non è indicato nella maggior parte dei casi di vertigini. Tuttavia, se ci sono anomalie di test neurologici all’esame o perdita asimmetrica dell’udito, una TAC o una risonanza magnetica dovrebbe essere completata per valutare la malattia cerebrovascolare. Se c’è vertigine, con perdita dell’udito e risultati di imaging normali, questo suggerisce la malattia di Meniere.

Stai sintonizzato per il prossimo articolo che discuterà le diagnosi specifiche e trattamenti di vertigini!