PDF of Nutrition 0811
医学界は1600年代から静脈内投与による栄養に関心を持っていましたが、1960年代になるまで信頼できる静脈内栄養源は確立されませんでした。 若い研修医であったStanley Dudrick医学博士は、経口栄養や経管栄養ができない患者を救うために奮闘し、消化管の機能を欠く患者に栄養を供給する方法を見つけることに専念した1。 1
もうひとつの課題は、高張力栄養剤を投与するための十分な静脈アクセスを確保することであった。 Dudrickは、鎖骨下静脈の焼灼により、栄養剤を中心静脈系で速やかに希釈できるため、血栓性合併症の可能性が低くなることを見出した。 1968年、Dudrickは消化管が機能していない36歳の患者を、新たに開発した静脈栄養法で在宅に退院させた。 この患者は転移性の末期卵巣癌であったが、病状の進行よりも飢餓による死亡の方が早いと思われた。 5058>
非経口栄養法（PN）の開発により、静脈からの栄養投与は不可能、非現実的、または安価であるという長年の考え方が禁忌となった。 消化管の機能がない患者にも栄養を供給できるようになったことで、栄養失調で失われたはずの命が最終的に救われた。
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初期のPN処方はブドウ糖と、後に結晶性アミノ酸に置き換えられたカゼインまたはフィブリンいずれかのタンパク質加水分解物から構成されていた。 脂質の静脈内投与は、1970年代まで利用できなかった。 1980年代には、脂質乳化剤の点滴がカロリー源となった。 同時にFDAは、脂肪乳剤と他の栄養素を1つの混合物にした栄養剤である総非経口栄養剤（TPN）を承認した。 今日、PNは最大40種類の化学物質または栄養成分の複雑な混合物である。 他の複雑な製剤と同様に、安定性と適合性の問題が発生する可能性がある。 不適切な配合や汚染は、危害や死亡につながることもある。 PNの合併症には、静脈カテーテル感染、肝胆道系疾患およびグルコース異常が含まれる。 合併症は、慎重に患者を選択することで最小限に抑えることができる。 この論文は、PNの栄養学的利点および腫瘍学におけるその使用について述べている。
ENTERAL VS PARENTERAL NUTRITION
特殊な栄養支持（SNS）は、非経口栄養および経腸栄養の2つの形態で利用できる。 SNSの候補である栄養不良のリスクがある患者は、2～3ヵ月間に10％を超える不随意の体重減少を経験しているか、理想または通常の体重の75％未満であり、検査結果でプレアルブミンが10mg/dL未満であるか、7日を超える不十分な経口摂取の病歴を持つ。
経腸栄養は、消化管は機能しているが経口的に栄養を摂取できない患者に必要な栄養を提供する。 経腸栄養では、栄養チューブを消化管に直接挿入し、ポンプ、ボーラス、または重力給餌により液体栄養を提供する必要がある。 これは、消化管へのアクセスが外傷を引き起こさない患者に推奨される。
非経口栄養では、患者に必要な栄養素を静脈内投与することにより、非機能性消化管を迂回させることができる。 PN製剤は、末梢または中心静脈へのアクセスにより、エネルギー、水分、およびさまざまな薬物を供給する。 PNは、栄養不良になる可能性のある患者または栄養不良の状態にあり、経腸栄養の候補でない患者に推奨される。 非経口栄養は、消化管に異常のない患者にはルーチンに使用すべきではない。 PNは、より多くの感染性合併症と関連し、消化管機能を維持できず、経腸栄養よりも費用がかかる。
INDICATIONS FOR PARENTERAL NUTRITION
American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) guidelinesでは、栄養状態を十分に維持できない、すべきでない、またはしようとせず、栄養不良になる可能性をもつ患者はPNに適した候補であることを示唆している2）。 これらの患者は、幽門後チューブ留置による経腸栄養試験が失敗している。 PNはまた、短腸症候群の患者、特に手術後の小腸の残りが150cm未満の場合、およびGI瘻の遠位に経腸アクセスを設置できる場合または吐出量が200mL/日未満である場合を除いて、GI瘻の患者にも適応とされる。 経腸栄養を摂取できず、何も口にしない状態が4～5日以上続く重症患者は、PN候補である。 また、経口摂取に影響を及ぼす治療関連症状（例、粘膜炎、口内炎、食道炎）のあるがん患者でも、症状が7日以上続く場合はPNを開始する（表1）。 非経口栄養は、重度の高血糖、高窒素血症、脳症、高浸透圧症、重度の電解質および体液平衡異常の場合には、忍容性が低く、改善が認められるまで差し控えるべきである。
MACRONUTRIENT COMPOSITION
炭水化物は人体の第一のエネルギー源である。 脳や神経組織、赤血球、白血球、目のレンズ、腎髄質などは、ブドウ糖を必要とするか、優先的に使用します。 すべてのPN溶液のベースは炭水化物であり、最も一般的にはブドウ糖一水和物である。 ブドウ糖は3.4 kcal/kgで、5%から70%の濃度で入手でき、高濃度のものは主に水分制限を受けている患者に使用される。 タンパク質は、3％から20％の範囲の濃度で結晶アミノ酸の形で提供されます。 アミノ酸は1kgあたり4kcalを供給します。
アミノ酸溶液は通常、必須アミノ酸と非必須アミノ酸の生理的混合物です。 疾患特異的なアミノ酸溶液があり、主に腎臓と肝臓の疾患に使用される。 腎機能が低下し、まだ透析の候補になっていない患者には、非必須アミノ酸を輸液すると尿素窒素が蓄積する危険性がある。 このような患者さんには必須アミノ酸のみを投与します。 重症の肝性脳症の患者には、分岐鎖アミノ酸（BCAA）が有効である。 BCAAは主に肝臓ではなく筋肉で酸化されるため、肝不全の場合でも肝代謝経路を温存することができる。 一般に、疾患特異的なアミノ酸溶液は、アミノ酸プロファイルが不完全であり、2週間以上使用すべきではない。 現在米国で入手可能な脂質溶液は、大豆油またはサフラワー油の形態の長鎖トリグリセリド（LCT）、乳化剤としての卵リン脂質、水、および等張溶液を作成するためのグリセロールを含んでいます。
点滴栄養に脂質を取り入れることで、必須脂肪酸（EFA）の欠乏を防ぐことができます。 リノール酸を総カロリーの4%まで、またはサフラワー油をベースとした乳剤を総カロリーの10%まで提供する溶液は、1日のEFA要件を満たす。 脂質を含まないPNを投与されている患者（通常、卵アレルギーのある患者）は、EFA不足をモニターする必要があります。 過度の脱毛、創傷治癒力の低下、乾燥した鱗状の皮膚、トリエン：テトラエン比が0.2以上の検査結果は、EFA欠乏の指標となる。 卵リン脂質アレルギーの患者には、EFA欠乏症を防ぐためにオイルを皮膚に塗布することができる。 推奨用量は、ベニバナ種子油2～3mg/kg/dを12週間です。
Oncology Nurse Advisor 2011年08月01日号より
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