あなたは、思い切ってオフィスで外科手術を行うことにしましたね。 前回の記事に従って、患者や実施する手術の適切な選択を行ったことでしょう。 しかし、どんなに優秀な患者さんでも、オフィスで行う手術に不安を感じることがあるかもしれません。 このコーナーでは、オフィスでの手術を成功させるために、手術に関連した不安を抱えている可能性のある患者を予測し、それを予防するためのヒントをいくつか紹介します。 この記事の最後に、もう1つのトピックである術後の吐き気と嘔吐について触れます。

On the Lookout

最初の作業は、あらゆる侵襲性処置を受ける患者が不安を持つことがあることを認識することです。 患者は自分が感じていることを完全に説明できないかもしれないが、不安または恐怖の感覚を説明することが多い。 この感覚はアドレナリン作動性反応と関連しており、血圧と脈拍の上昇、および口の渇きをもたらす。 この感覚は、痛みや過度の刺激によって悪化することがある。

外科的処置の可能性について患者と面接する場合、患者の不安について事前スクリーニングを行うことが重要である。 手術前後の不安のリスクの徴候となりうる因子には、外科的処置またはじっと座っていることに対する以前の不耐性、疼痛不耐性の既往、不安または他の精神疾患の病歴、または血圧もしくは心拍数の不安定性につながる医学的状態が含まれる。 不安のリスクがあると思われる患者には、不安を軽減する技術が有益であるか、または診察室以外での手術の方が良い候補となる場合がある。

不安のリスクがあるかどうかにかかわらず、すべての患者は手術中の不安を防止する技術（医学および非医学）から利益を得ることができる。 非医学的手法は最も簡単で、標準的な操作手順の一部になるはずです。 最も重要なのは、外科医とスタッフの態度でしょう。 あなたが自信を持ち、手術前、手術中、手術後に穏やかで優しい声で話せば、患者が手術中に落ち着いてリラックスして過ごすのに大いに役立ちます。

同様に、オフィスやスタッフの環境が穏やかで快適であれば、患者もより安心することができます。 気が散るようなオフィス環境と過敏なスタッフほど、患者を不安にさせるものはありません。 手術室も、診察レーンであれ専用の処置室であれ、快適であるべきです。 ソフトな音楽をかけ、快適な温度にし、患者が椅子に座りやすいようにすれば、手術はよりスムーズに進みます。

しかし、薬理学的介入は、適切に使用すれば、患者にとって簡単に耐えられるケースにすることができます。 このような場合、手術前後の不安を治療する理想的な薬物または「特効薬」は、「二日酔い」がなく、発症と解決が早く、抗不安薬および鎮静薬であり、痛みを防ぎ、血行動態を安定させ、かつ睡眠薬である。 魔法の薬は存在しないが、これらの特性に合わせて特定の薬物を選択することで、不安を効果的かつ安全に治療できる。

オフィス環境での不安防止に使用される薬物には、オピオイド、ベンゾジアゼピンおよび抗アドレナリン薬という3種類の主要クラスが存在する。 オピオイドの代表的なものはモルヒネで、鎮痛剤および鎮静剤として作用します。 ベンゾジアゼピン系ではバリウムが定番で、鎮静剤として働きます。 また、降圧作用で知られるクロニジンの特徴として、鎮痛作用と鎮静作用がある。 これらをまとめたのが表1である。 理想的な抗不安薬はこれらの特性の多くを備えているため、1つの薬剤または複数のクラスの薬剤を選択し、特性を互いに増強させることができることを思い出す。

不安を前処理する薬剤を選択したら、その薬剤を投与するタイミングを検討する必要がある。 手術に対して特に神経質になっている患者に対しては、手術の前夜に投与することを選択することができる。 そうすることで、患者さんは安らかな夜を過ごすことができます。 また、手術当日の朝に薬を投与することも合理的ですが、手術時間までに効果が切れてしまう可能性があります。 私の希望としては、手術の30分くらい前に患者さんに来てもらって、バイタルサインを確認してから薬を投与することです。 そして、患者さんに薬の効果を感じられるかどうかを聞いて、感じられたら手術を開始します。 手術中、患者さんがもっと鎮静を必要とする場合は、舌下投与される錠剤で補強することができます。 錠剤はすぐに溶けて作用する。 表2は、オフィスで行われる手術に使用される一般的な薬物をまとめたものです。 短時間作用型の薬は効き目が早いので、ザナックスやベルセドは短時間のオフィスでの処置に最適であることに注意する。 しかし、その可能性に常に備えておく必要があります。 ベンゾジアゼピン系反応の治療には、フルマゼニルを0.2mg、15秒かけて静注し、その後1分ごとに0.2mg、合計1mg、必要に応じて投与することができる。 ナラクソンはオピオイドの過剰摂取に使用され、0.4～2mgをIV/IM/SCし、2～3分ごとに繰り返して合計10mg投与できる。

手術中は、患者が何らかの不快感または不安を抱えているかどうかを引き続き監視する必要がある。 もしあれば、その原因-痛み、不快感など-を評価する。 手術中は患者を安心させ、スタッフに患者の手を握らせるのもよいでしょう。

PONV

不安に加えて、術後の吐き気と嘔吐（PONV）は手術の経験を悲惨なものに変えてしまう可能性がある。 患者が経験する可能性のある吐き気および嘔吐のほかに、患者は吐き気の主観的な感覚を感じることになる。 PONVはすべての手術の30%に関連し、創傷剥離、血腫、誤嚥などの結果が深刻になることがあるため、予期することが重要です。

不安と同様に、患者を事前にスクリーニングできる特定の要因があります。 これらの要因には、不安、乗り物酔い、過去のPONVの問題、および手術中の痛み、3時間を超える手術、目または顔の周りの処置などの手術の問題が含まれます。

PONVを予防および/または治療する多くの薬がありますが、多くの非医学的介入がよく機能します。 第一は、固形食は6時間以上、液体食は2時間以上の術前絶食である。 さらに、手術の説明を制限したり、手術中に目を覆ったりして不安を軽減することも、PONVの予防に有効である。 また、手術中や手術後の痛みをコントロールすることも重要です。 最後に、手術中の体位変換を制限すること、すなわち患者を上下に座らせることがPONVの予防に役立つ。

しかし、患者がPONVのリスクが高いと思われる場合、または手術後に治療しなければならない場合、利用できる薬がたくさんある。 これらを表3にまとめました。 これらの薬はすべて、PONVの治療にかなり有効である。 しかし、ゾフラン以外は、薬の副作用として、患者が不随意筋収縮を起こす錐体外路症状のリスクがあります。

この記事で紹介した真珠のように、手術を行う患者の不安とPONVを予測し治療することができます。 この記事の議論は、オフィス環境で行われる手術に関するものですが、これらの同じスキルは、外来または病院環境でも同様に機能します。 このシリーズの最終回では、手術中と手術後の痛みのコントロールについて説明し、オフィスでの手術のこれらすべての面を結びつける基本的なアルゴリズムについて述べます。