CEO 要旨：クリーブランド クリニックで 2011 年にラボ検査利用プログラムが開始されて以来、35,000 以上の重複または不適切な検査注文が停止されました。 検査利用チームは、支出を削減するためではなく、検査室での検査オーダーにエビデンスに基づくコンセンサス主導の方法を導入するために、5つのイニシアチブを導入しました。 もうひとつの利点は、不必要な採血がなくなり、その結果、患者のケアと満足度が向上したことです。

THERE IS A NEW BUDGET-BUSTER for hospital and health system laboratories.

THE DARK REPORTは、このトレンドの重要性について最初に報告した企業の1つです。 いくつかの主要な病院は、健康保険者からの払い戻しが、より高価な分子および遺伝子の送り出し検査を行った参照ラボに支払った金額の3分の1から2分の1しかカバーしていないことを認めています。 (2015年4月20日付TDR参照)

このため、病理学者は、病院の管理者や医療スタッフが、医師による臨床検査試験の利用方法を改善するために設計されたプログラムを実施するためのラボチームの努力を歓迎するようになっていることに気づいています。

ほとんどの病理学者が知っているように、控えめなラボ検査利用管理プログラムでもかなりのコスト削減を生み出すことが可能です。 同様に、より洗練された長期的なプログラムは、不必要な検査を排除することによってかなりの金額を節約するだけでなく、検査室検査発注の文化を改善し、同時に患者のケアと満足度を向上させることができます。 2011年に設立された同社のラボ検査利用プログラムは、全米で最も長く続いているラボ検査利用管理（UM）プログラムの1つです。

Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services のメディカル ディレクターである Gary W. Procop, M.D., M.S. によると、2011 年に最初のイニシアチブが実施されて以来、プログラムは 35,000 以上の重複する検査の注文を止め、およそ 270 万ドルの節約を実現したとのことです。 「私たちの指針は、ベストプラクティスです。 そのかわり、研究室での検査順序を改善するために、どのような証拠に基づく合意主導の方法が最良であるかを話しています」と、クリーブランド クリニック分子微生物学、ウイルス学、寄生虫学および真菌学研究所の所長であり、クリーブランド クリニック ラーナー医科大学病理学教授である Procop は述べました。

Hospitals & Health Networks と College of American Pathology が先月主催したウェビナーで、クリーブランド クリニックのラボ テスト UM プログラムについて説明されました。 「さらに、不要な採血をなくすだけで、患者ケアにプラスの効果がありました」と彼は続けました。 「特に必要のない針を刺すために、夜中に起こされることを好む患者はいません。 患者の観点からは、夜中以降の採血は患者満足度の低下につながります。

「医師の観点からは、不要な採血をなくせば、患者が異所性貧血になる可能性が減り、創傷治癒の低下や感染率の上昇につながります。」

Procop の Enterprise Test Utilization Committee は 2011 年から 5 つの利用管理の取り組みを導入しています。 それらは、

1. Hard Stop Initiative
2. Regional Smart Alerts
3. Restricted-Use Initiative
4. Lab-based Genetic Counseling
5. Expensive Test Notification

「ハードストップ構想について、我々の医療チームは、テストメニュー全体を調べてハードストップ基準に当てはまるものを決定しました」と彼は述べています。 「というのも、これらの検査は、1日に何度もオーダーする必要のない検査なのです。 当日ハードストップリストには1,200以上の検査項目があります。 もし、これらの検査が1日に2回以上オーダーされた場合、それ以降は、プロバイダーはコンピュータの画面にポップアップ警告通知を受け取ることになります。 「しかし、医師が別の検査を必要とする場合、医師はクライアント サービスに電話してその理由を伝えなければなりません。

Unique Twist to Lab Orders

「この警告機能をプログラミングする際、情報科学チームは警告に情報を追加しましたが、これはまさに天才的です」と、彼は指摘します。 「私たちは、これらの医師が結果を求めていることを知っています。 そこで、IT チームは、医師が注文したい検査について、過去の検査結果を表示することを提案しました。 この画面には、検査の日付と時間、誰がそれを注文したか、そして結果が表示されます。

「このように、不要な検査を止めるだけでなく、彼らが望む検査結果を提供します」と、Procop は述べました。 「したがって、情報科学チームは、医師がワークフロー プロセスを改善する手助けをしているのです。 このハードストップを導入して以来、介入が行われるたびに電子的に追跡しています」と彼は続けます。 と彼は続けました。「私たちは、初回と、それ以降に重複した検査を注文しようとするたびに記録しています。 一部の医師はポップアップの警告を読まず、私たちに連絡せずに検査を注文しようとし続けていることがわかります」

「2011年1月から2014年12月までの累積データでは、2万3000件以上の不要な重複注文を阻止しました」と、プロコップは述べました。 “私たちは、これらのテストを行うための材料費と人件費を知っているので、コスト回避の数字を計算しました。 この間、合計で 361,000 ドル強の節約になりました。

「この介入は毎日生中継されています。 「この 3 年間で、私たちの文化に溶け込みました。 2 つ目の取り組みは、重複する検査を減らすために、地域の病院とパートナーシップを築くことでした」と、彼は述べました。 「本校の医師は全員、雇用されています。 しかし、地域の病院には、雇用されている医師と提携している医師が混在しています。 たとえば、地域病院では、医師用コンピュータ注文入力システムが必ずしも使用されていません」と、Procop 氏は指摘します。 「CPOEもありますが、検査オーダーを紙に書いて、看護師が入力することを好む医師もいます。 医師が検査オーダーを出したのに、コンピュータシステムがそのオーダーを許可しない場合、看護師を間に立たせたくはなかったのです。 また、この取り組みが地域病院に導入されたとき、注文した医師が警告を回避できるような機能は持っていませんでした。 ハード・ストップと同じように機能しますが、違いは、医師がラボに電話してオーバーライドを要求しなくても、コンピュータ画面で警告を回避できることです」

「そのため、この介入の成功率は、メインキャンパスのハード・ストップの成功率93%に対して、41.7%しかありません」とProcop氏は説明します。 それでも、2013 年 3 月から 2014 年 12 月までの期間では、この介入によって 11,000 件の重複検査を回避し、9 万ドル以上の節約になりました」

Expensive Molecular Tests

「第 3 の取り組みは、高価な分子検査の発注を改善するためのものです」と、彼は述べています。 「今日、ほとんどすべての病院と医療システムは、高価な分子検査の送付によってコストを垂れ流しています。 このイニシアチブでは、他の部門が高コストの注文をどのように管理しているかを調べました。

「がん医療では、腫瘍学者だけが特定の化学療法薬を注文でき、他の医師はそれらの薬の注文を制限されています」と、Procop 氏は指摘します。 「同様に、感染症専門医は特定の患者に対して特定の抗生物質を注文できますが、他の医師は注文できません。 同様に、ある種の複雑で高価な検査も、その検査結果を解釈し利用する資格を持つ他の医療従事者に制限されるべきであると、私たちは主張したのです。 2800>

At Cleveland Clinic, Only Deemed Physicians Are Allowed to Order Clinical Lab Tests

AS CLINICAL LABORATORIES DEVELOP Test-Utilization methods, they goal is to limit the ordering of duplicate, incorrect and expensive tests while continuing to work collaboration with all ordering physicians.This will call it restricteduse initiative.Cleveland Clinic では、特定の臨床検査テストを注文できるように、みなし医師のみを許可しています。

臨床検査部長は確かに治療医を敵に回したくはないし、すべての検査について臨床的妥当性を議論することに興味はないだろう。

Gary W. Procop, M.D., MS, Medical Director, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services at the Cleveland Clinicは、Cleveland Clinicのラボテスト利用管理（UM）プログラムは患者ケアを改善するために設計されたと述べています。 「このプログラムを始めたとき、私たちはある医師を除外し、他の医師を含めることはしたくありませんでした」と、彼は言いました。 「そこで私たちは、もしある医師が自分の診療所でこれらの検査をよく注文するならば、その医師は検査の使い方を知っているというアプローチをとりました」とProcop氏は述べました。 「さらに、複雑で高価なラボ検査が、医師が極端に頻繁に注文しないものであったり、興味本位で注文するものであったりする場合、その医師はおそらくその検査を注文するべきではないでしょう」と、彼は説明しました。 「しかし、医師が検査を依頼する方法は他にもあります。 遺伝学者に相談したり、みなしごグループから相談を受けたりするのです。 2800>

Deemed-users Group

「誰が高コストの検査を発注しているかを調べたところ、遺伝学、神経学、小児神経学であることが多かった」と彼はコメントしている。 「彼らは頻繁にこれらの検査を注文していたので、みなしユーザーグループに入れるのは自然なことでした」

Cleveland Clinicの利用管理の次はどうなるのでしょうか？ 「さらなる制限の導入も検討しましたが、さらなる制限はさらなる課題を生みます」と、Procop氏は指摘します。 「さらに、私たちは、医師の意思決定を細かく管理するようなことはしたくありません。 それは病理医の役割ではありません。オーダーする医師は、合理的な範囲内である程度の自主性を持つべきですから。 結局のところ、彼らの患者さんなのですから。 そして、私たちの目標は、誰もが得をする利用管理プログラムであることを忘れないでください」

「私たちがコスト管理ではなく、患者ケアを重視しているのはこのためです」と、プロコップは締めくくりました。 「もし私たちが各患者に最高のケアを提供するために協力するのであれば、臨床検査テストを最も適切に使用する方法について、医師と共通の土台を常に見つけることができます」

「この第3のイニシアチブの対象となるラボ検査は非常に高価で複雑で、これらのテストの使用に精通していない医師がいます」と彼は説明します。 「そのため、患者に間違った検査をしたり、検査結果を誤解したり、あるいはその両方をする可能性があります。 つまり、この取り組みには患者ケアと患者安全の側面があるのです」

Expensive, Complex Tests

「これらの検査を、これらの検査のオーダーや結果の説明に経験のある医師のみに限定するために、我々はみなしユーザーリストを作成しました」と、彼はコメントしています。 「
「もし医師がみなしユーザーでない場合は、医療遺伝学者や他のみなしユーザーからの相談が必要です」とProcop氏は述べました。 これは電子的な介入であるため、ラボ側の追加作業なしで運用されます」

Improved Test ordering

「2011年11月にこのプログラムを始め、2014年12月まで、349件の検査を中止して78万4127ドルを節約しました」と、彼は述べています。 “注文した検査が少なかっただけでなく、遺伝学者が別の検査を勧めることもしばしばありました。”

Journal of Molecular Diagnostics誌5月号に、Jacquelyn D. Riley, Procopらがこの取り組みに関する論文、 “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance” を掲載しました。 (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“我々のデータは、非看護師が外来で検査を注文すると、約半数（48%）が放棄されることを示しています “とProcopは指摘します。 「臨床遺伝学者への紹介がある場合、注文の31%が通っています。 “制限付き使用検査のうち、みなし使用者が再注文するのは13％程度です。 そして、非みなしユーザーから再注文されるのは8%のみです。 入院患者のオーダーについては、75%がキャンセルされ、残りは臨床遺伝学者によるコンサルティングに回されます」

Appropriate Subspecialists

「ここで重要なのは、患者を適切な専門医に紹介することです」とProcop氏は強調します。 「遺伝カウンセリングを必要とする患者がカウンセリングを受けられるようになり、それがよりよい患者ケアにつながります」

「4番目の介入として、ラボベースの遺伝カウンセラーを雇いました。 「毎日、この担当者は発送リストに目を通し、注文された検査に問題があれば、注文医に電話をかけます。 遺伝カウンセラーは、優れたコミュニケーション能力と優れた情緒的知性を持っていなければなりません」

「彼女は、患者の病歴、注文医師、注文された検査を検討します。 と、彼は続けます。「すべてが問題ないようであれば、注文はそのまま通されます。 そして、疑問があれば、発注元の医師に電話をかけます。 2011年9月以降、このカウンセラーは452件の介入を行い、100万ドル以上の節約を実現しました」
「現在、私たちは遺伝カウンセリンググループの拡大を検討しています」とProcopは述べています。 「ラボベースの遺伝カウンセラーの雇用は、病院の経費を節約するだけでなく、最も重要なのは、この人物が経験の少ない医師を適切な遺伝子検査に導くのを助けることです」

Genetic Counseling Program

実際、このポジションへの投資回収は迅速に行っています。 「その証拠に、遺伝カウンセラーは働き始めてから2カ月で給料をまかなうことができました」と、彼は付け加えました。 「2011年9月以降、私たちが収集したデータによると、152件の検査命令のうち、88件（58%）が遺伝カウンセラーとの相談後にキャンセルされ、37件（24%）が変更され、27件（18%）がそのまま送信されました」とプロコップ氏は振り返りました。 「変更された24％の検査では、彼女は発注元の医師に、より適切な検査を指示する手助けをしました。 2011年に遺伝カウンセラーの介入を導入したところ、コストと量の両方が急激に減少しました」

「コストと量の両方が減少した理由の1つは、医師が間違った検査を注文しなくなったことです」と、彼は述べています。 つまり、研究室が最初の検査の費用を支払い、それが間違っていた場合、研究室は正しい検査を注文し、その検査費用も支払う必要があるため、二重払いはしていないということです」

Effect of Restricted Use and Genetic Counselor/MGP Triage Interventions

図表提供：Gary Procop, M.D. M.S, クリーブランド クリニックのラボ検査利用管理プログラムにおける 3 番目のイニシアチブの実施は、高価な分子および遺伝子検査の発注において、より良い協力体制を通じて患者ケアを向上させることにありました。 みなしユーザーでない医師は、検査依頼時の電子通知により、医療遺伝専門家に相談しなければなりません。 この研究所では、独自の遺伝カウンセラーを雇用している。 上の図に示すように、2011年にラボの検査注文の電子的制限と遺伝カウンセラーのレビュー要件が導入された後、高価な分子検査の量とこの検査のコストは大幅に急落しました。 「2800>

「私たちの5番目の、そして最後の介入は、高価な検査通知イニシアティブです」とProcop氏は指摘します。 「このプログラムは、ある一定の金額を超える検査が対象です。 明らかに、この介入はひどく必要とされています。 これらの検査のいずれに対しても、CPOE システムは、「この検査が絶対に必要かどうか、慎重に検討してください」という警告を表示します。

「警告では、クリーブランド クリニックの検査費用が 1000 ドル (または 2000 ドル、3000 ドルなど) 以上で、患者の保険会社がそれを負担しない場合があることも説明します」と、彼は続けました。 「保険会社がその検査をカバーしない場合、患者に直接請求されることがあります。 これらの検査については、オーダーする医師が進めることも、進めないことも可能です。 2013年4月にこの取り組みを実施して以来、165件の検査を中止し、262,221ドルを節約しました」

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