Abstract

目的. 非定型および悪性髄膜腫の頻度を評価し、再発率を解析すること、良性髄膜腫と比較して、これらの腫瘍の罹患率と死亡率を調査することである。 方法 1992年から2007年の間に、テサロニキのパパニコラウ病院脳神経外科で、悪性髄膜腫16例と非定型髄膜腫16例が手術された。 腫瘍の再出現と患者の転帰に関して、腫瘍の組織型、位置、外科的切除の範囲を分析し、良性髄膜腫と非良性髄膜腫の挙動を比較した。 結果 当科で同時期に頭蓋内髄膜腫の手術を受けた患者（353人）のうち、悪性髄膜腫は4.4％（16人）、非定型髄膜腫はさらに4.4％を占めた。 悪性髄膜腫の再発率は75％で、非定型髄膜腫の再発率は41.6％であった。 組織学的分類（良性、非定型、悪性）と再発との間に有意な関連があった（）。 完全切除後の再発率は13.8％であった。 不完全切除の場合の再発率は46.7％であった。 腫瘍の切除範囲は、良性だけでなく非定型および悪性の髄膜腫でも再発に有意であった（）。 腫瘍の位置（）は再発に有意ではなかった。 結論 非定型および悪性髄膜腫は、我々の頭蓋内髄膜腫シリーズの8.8％の割合で出現した。 これらは有意な再発の素因を示した。 これらのまれなサブタイプは、良性髄膜腫よりも高い罹患率および死亡率を有する。 再発は主に外科的切除の範囲および非定型または悪性腫瘍としての腫瘍の組織学的特徴に依存する。 はじめに

頭蓋内髄膜腫のごく一部は、悪性の可能性があるようである。 悪性（grade III）および非定型（grade II）として特徴付けられるこれらの稀な組織学的サブタイプは、攻撃的な臨床行動を示し、古典的な良性（grade I）腫瘍に比べてあまり研究されていない。 この研究の目的は、非定型および悪性髄膜腫の発生率を評価し、それらが再発、病的状態、および死亡率に及ぼす影響を推定することである。 髄膜腫の術後経過を追跡し、腫瘍の位置、病理組織学的サブタイプ、外科的切除の範囲が再発の予測因子であるかどうかを評価する努力がなされた。

2 臨床材料と方法

1992年から2007年にかけて、Thessaloniki “G. Papanikolaou” Hospitalの神経外科のスタッフにより、グレードIIまたはIIIの髄膜腫患者32人が外科的に治療された。 本研究は、当科でその期間に手術された頭蓋内髄膜腫患者353人を対象とした観察的レトロスペクティブ研究の一部である。 入院記録，診療録，神経放射線学的画像から，髄膜腫の臨床，手術，病理学的データを分析した． 腫瘍の組織学的分類は、当研究所の病理医によって行われた。 また、当科の脳神経外科医による術後フォローアップ検査も本研究に使用された。

2.1. フォローアップ検査

再発のエンドポイントは、コンピュータ断層撮影（CT）または磁気共鳴画像（MRI）で、前回の手術と連続した場所に髄膜腫があることを示すことであった。 患者は術後3カ月と6カ月に経過観察検査と神経画像検査を受け、その後1年ごとに来院した。 患者は臨床検査によって、またはそれが不可能な場合は電話によるインタビューによって評価された。 生存中の患者は、電話インタビューで脳腫瘍に関連する症状を説明した。 死亡した患者については、親族が情報を提供し、腫瘍による死亡か、無関係な原因による死亡かを報告した。 手術後の患者の転帰の評価には、カルノフスキー・スケールを用いた。

2.2. 病理組織学的研究

腫瘍はWHO基準に基づきタイプ分けされ、グレードIのサブタイプは髄膜上皮、線維性、psammomatous、移行性、stroviloid、上皮性、血管腫性小球形、分泌、chordoidとして特徴づけられる。グレードII髄膜腫は非定型、グレードIIIは悪性腫瘍として言及されている。 切除の完全性

切除の評価には、外科的切除の範囲を評価するSimpsonのスケールが使用された。 1）gradeI：完全切除，（2）gradeII：硬膜付着部の凝固を伴う完全切除，（3）gradeIII：硬膜付着部の凝固や病巣・過骨性骨の切除を伴わない完全切除，（4）gradeIV：亜全摘，（5）gradeV：減圧生検の5段階に分類している。

切除グレードIVとVの患者については、再発のエンドポイントは、MRIまたはCTで示される残存腫瘍の拡大でした。

2.4. 統計解析

実験結果データの統計解析には、SPSSシステム（バージョン15.0.1）を使用した。 各変数の記述統計のための分析が行われた。 正規性、平均、分散に関する品質管理も行われた。 結果

組織学的悪性度IIおよびIIIの髄膜腫は、我々のシリーズにおける全腫瘍の8.8%を占めた（表1）。 患者の平均年齢は手術時に49±5歳で、平均追跡期間は4.3年であった。 非良性髄膜腫患者の追跡管理により、グレードIIIの髄膜腫の再発率は75％で、グレードIIの髄膜腫の再発率は41.6％であることが明らかになった（表1）。 これらのサブタイプの3年、5年、10年の生存率は、他の髄膜腫患者よりはるかに低かった（表2）。 3年生存率は非定型髄膜腫で66.6％、悪性髄膜腫で33.3％、グレードI髄膜腫の患者で86.3％であった。 5年生存率は非定型髄膜腫で58.3％、悪性髄膜腫で8.3％、良性例では74.3％に上昇した。 また、10年生存率は非定型髄膜腫で33.3％、悪性髄膜腫で0％であった。 一方、良性髄膜腫の10年生存率は66.7％であった。 悪性髄膜腫の6名と非定型髄膜腫の2名が腫瘍関連死を経験した。

完全な腫瘍切除は20例（60％）で達成されています。 完全切除後の再発率は40%であった。 グレードII（硬膜の凝固を伴う完全切除）の患者の再発率は49％、グレードIII（硬膜の凝固や患部洞や骨の切除を伴わない腫瘍の完全切除）の患者の再発率は67％であり、グレードIVとVでは100％が腫瘍拡大を生じていた。 外科的腫瘍切除の程度は、再発と有意に関連していた（）。 非定型および悪性髄膜腫はグレードIの腫瘍よりも切除が複雑であるように思われた。 それらの40％はSimpsonスケールでgr.II-Vと特徴づけられ、残りの腫瘍の非全切除の割合は23.8％であった。

我々のシリーズでは、より一般的に、傍矢状（25％）、凸部（18％）、および天頂部（15％）の腫瘍が出現した。 腫瘍の位置は再発と有意な関連はなかった（）

悪性髄膜腫の患者3人は転移を起こした。 転移は耳下腺、胸部脊髄、および脳の別の部位に出現した。 再発の大部分（72％）は術後2年以内に、96％は術後5年以内に認められた。 議論

いくつかの研究によると、悪性髄膜腫は髄膜腫の4.7～7.2％を占め、一方、非定型髄膜腫は1.0～2.8％と言われている。 髄膜腫の出現に関連する最も既知の因子は頭蓋内照射である。

髄膜腫は良性腫瘍と考えられているが、再発は頻繁に観察され、その割合はシリーズ間で異なる。 再発の予測に最もよく受け入れられている因子は、1957年のSimpsonによる完全切除の等級付けシステムで、静脈洞への浸潤、隣接する硬膜への腫瘍結節、および髄膜上皮細胞による切除されていない骨への浸潤を主な再発の原因として評価するものである。 Simpsonのいう再発率は、グレードIが9％、グレードIIが16％、グレードIIIが29％、グレードIVが39％、グレードVが100％であった。 それに加えて、悪性腫瘍の組織学的特徴の中には、再発に有利なものがある。 それらは、腫瘍周囲の脳浮腫、新生血管の増加、細胞の多形性、核異型性、巨核の存在、非定型分裂、壊死、脳浸潤である。

我々のシリーズでは、非定型および悪性の髄膜腫が全症例の8.8％（それぞれ4.4％）を占めた。 再発はgrade IIの腫瘍で41.6％の割合で観察された。 グレードIIIの髄膜腫の場合、再発率は75％であった。 組織学的な「侵襲的」特徴の他に、我々は再発がSimpsonグレーディングシステムによる切除範囲と有意に関連していることを見いだした。 腫瘍の位置は、全切除が不可能な特定の位置を除いて、髄膜腫の再発と有意な関連はなかった。

腫瘍の外科的切除範囲は再発の最も重要な因子であった。

再発率は手術から時間が経つにつれて減少する。 術後5年以内では、96％の腫瘍再出現が認められた。

悪性髄膜腫の患者のうち3人（37.5%）が転移（耳下腺、胸部脊髄、脳の別の部位）を起こしました。 このことから、これらの腫瘍は転移を起こす傾向が高いことがわかります。

非定型および悪性髄膜腫の治療において、放射線治療の役割は十分に確立されています 。 これらのタイプの腫瘍の患者は、全切除が不可能な場合、術後に放射線療法に送られる。 これは、外科医があまり積極的にならない傾向のある、手術が困難または高リスクの腫瘍部位でより頻繁に行われる。 従来の外部照射は長年使用されており、切除不能な腫瘍に対しては定位放射線手術が報告されている 。 悪性髄膜腫患者の放射線治療後の生存率の向上が言及されている 。 さらに、術後すぐに放射線治療を受けた患者では、より低い再発率が観察された 。 別の研究では、術後画像で放射線学的に示された腫瘍遺残はすべて放射線手術で治療すべきであり、初回切除後の術後放射線治療は、放射線手術には大きすぎる腫瘍遺残で、2期手術が予定されていない場合にのみ行うべきであると支持している

我々の研究では、グレードIIとIIIの髄膜腫患者5人が不完全な腫瘍切除後定位放射線治療に送られた。

解明すべきもう1つの重要な問題は、髄膜腫が手術後に病理組織学的に高グレードに進行し、侵襲性を示すことがあるかということである。 いくつかのシリーズでは、すべての良性髄膜腫の最大2％が悪性に変化することが示されている。 これは他の研究でも支持されているが、他の著者はこれを否定している。 我々のシリーズでは、2回目の切除の病理組織学的結果によってグレードIIに進行したグレードIの髄膜腫の患者が1人いた

5. 結論

非定型および悪性髄膜腫は、外科的介入にもかかわらず予後不良の異なる疾患であるようである。 腫瘍の根治的切除は患者の転帰を左右する最も有効な治療法であり、常に適用されるべきものである。

略語

CT:	コンピュータ断層撮影
MRI:	磁気共鳴画像法

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