原著者 – Agapi Hakobyan
トップ投稿者 – Claudia Karina, Sheik Abdul Khadir, Chenoa Morales Caceres, Laura Ritchie and Agapi Hakobyan
定義/説明
膝窩嚢胞（Baker嚢胞としてよく知られている）は、膝裏の膝窩部分にできる液体に満ちた腫脹である。 ガングリオンは良性の嚢胞性腫瘍で、滑膜組織から発生します。
嚢胞は、いくつかの解剖学的構造を圧迫することがあり、ほとんどの場合、影響を受ける解剖学的構造は膝窩静脈である。
Clinically Relevant Anatomy
ベーカー嚢胞は、通常、腓腹筋の内側頭部と半膜様筋の莢膜反射（斜め膝窩靭帯）の間にある拡大した包嚢である。 嚢胞形成の2つの要件は、解剖学的な連関と慢性的な浸出液である。 膝関節液貯留により腓腹筋-半膜様筋滑液包に滑液が貯留し、一方向の液流出が妨げられると腓腹筋-半膜様筋滑液包が拡大し、ベーカー嚢胞と呼ばれる偽嚢胞性空洞が形成される。
Epidemiology /Etiology
ベーカー嚢胞または膝窩洞嚢胞は、膝の関節内に基礎疾患がある場合、または炎症反応の結果、一般的には変形性関節症、関節リウマチ、痛風、ACL断裂、半月板断裂などの状態で形成される損失体の結果として、または膝関節形成術後の粒子（主にポリエチレンライナーから）が原因となって発生する。
- 一次性嚢胞。 関節から独立して発生する膨張で、膝の変形はありません。
- 二次性シスト。 腓腹筋腱と半膜様筋腱の間にある滑液包の膨張で、正常な滑液包が関節と連絡している溝を液体が通過している状態。 これは最も一般的な現象です
この嚢胞は、非常に小さいもの（無症状）から大きいものまで様々ですが、大きさが変化することは非常によくあることです。 特に小さい嚢胞では、半膜様筋と腓腹筋を分離する隔壁が存在することがある。 この隔壁がフラップバルブとして機能し、液体が膝窩洞に入り、出口を塞いでいる可能性がある。
小児と成人の膝蓋腱膜嚢胞には違いがある。 小児では、ゼラチン状の物質で満たされた嚢胞性腫瘤が膝窩に発生し、通常は無症状で、関節内病理とは関係がない。 通常、自然に治癒しますが、数年かかることもあります。 成人では、他の関節内病変や炎症性疾患と併発することが多いようです。
臨床症状
症状としては、
- 漠然とした後面の痛み
- 膝窩部の腫れと塊
- 可動域制限
- 活動により時々増加する膝裏の硬さ
- 膝裏がつっぱる感じがある。
嚢胞の多くは腓腹筋-半膜様筋包の膝蓋腔内側で見つかりますが、膝蓋窩に見つかることもあるので、瘤は膝蓋腔外側で見つかることになります。 また、まれに膝窩嚢が上方や前方に伸展している場合もあります
嚢胞の大きさは、臨床的には無症状で触知できない小さなものから、患者さんの膝に目に見える腫れを引き起こす大きな塊まで様々です。 嚢胞の大きさや痛みにより、可動域の制限が生じることがある。 まれに半月板断裂の兆候や症状が見られることがありますが、これはMcMurrayテストによって検査することができます。
膝窩洞は他の解剖学的構造に対して圧力を与えることがあります。 また、脛骨神経や腓骨神経が圧迫されると、末梢神経障害を引き起こす可能性があります。
鑑別診断
ベーカー嚢胞は、膝の他のいくつかの損傷と間違われることがあります。 患者の病歴、臨床検査や画像診断により、適切な鑑別診断が可能である。
| 後脚の軟部組織腫瘤として現れる疾患 | |
|---|---|
| 筋緊張または断裂 | 腫瘤/圧痛、腫脹/温熱を知覚することができる。 筋肉の収縮や伸展に伴う痛み |
| 筋挫傷または血腫 | 筋肉の局所的な損傷（出血、腫れ）、筋肉の収縮や伸展に伴う痛み。 血腫が古い場合は組織的肥厚が生じる |
| 筋痙攣またはけいれん | 痛みを伴う触知可能なしこり・肥厚、可動域制限の可能性あり。 筋肉を伸ばしたときの痛み |
| 筋膜裂傷と筋ヘルニア | 触知できる柔らかい塊、活動の増加による激しい筋肉痛、活動後の局所的な腫脹 |
| 骨化性筋炎 | 筋肉内に触知できる痛みの塊ができる。 筋繊維に微小亀裂が生じ、筋収縮や筋伸張で痛みや腫れが生じる、筋機能制限による運動機能低下 |
| 深部静脈血栓症（DVT）5 | 常に痛みがある。 受動背屈時の疼痛（Homan徴候）、局所的な温感、ふくらはぎ触診時の局所的な圧痛と腫脹、体温上昇 |
| 良性腫瘍 | 局所の疼痛および圧痛、触診では軟または硬となることがあります。 運動機能障害を引き起こす可能性がある（部位による） |
| 悪性腫瘍 | 全身倦怠感、突然の体重減少の可能性、局所的な痛みおよび/または腫れ様々なサイズと一貫性 |
| 血管腫 | 長い間存在して、時間とともにサイズが徐々に変化する。 腫瘤、疼痛、運動制限あり/なし |
| ベーカー嚢胞5 | 膝後面およびふくらはぎ後内側の圧痛を伴う腫瘤 |
| 破裂または拡大したベーカー嚢胞（偽血栓性静脈炎） | DVTに類似する場合があります。 ふくらはぎの腫脹、圧迫により悪化する急性痛 |
ベーカー嚢胞や動脈瘤をドップラー評価（超音波）で鑑別した場合、抵抗圧の低い脂肪腫と混同することもある
考えられる診断の根拠となるもの、否定できるものをいくつか挙げるとすれば次のようになる。
| ふくらはぎの筋肉の腫瘤の鑑別診断。 | ||
|---|---|---|
| 可能性のある診断 | 支持証拠 | 否定証拠 |
| 古い筋緊張または外傷で瘢痕組織 | 触知できる塊 | 以前の筋断裂または外傷の経歴はない。 走っても痛くない |
| 筋膜裂傷で筋ヘルニア | 0.5m以上歩くと痛む。5 km、触知可能な圧痛 | Nonincident related, insidious onset, no pain with running or general exercise |
| Localized muscle spasm | Pain walking more than 0.0.5km以上歩くと痛む、触知可能な圧痛 | 受動的ふくらはぎストレッチで痛まない、抵抗性筋収縮で痛まない、足または膝の運動制限なし |
| 深部静脈血栓症（DVT） | 痛みがある、足を組んで座った状態。 血中凝固第XII因子増加の家族歴、経口避妊薬の服用 | DVTの既往なし、最近の固定化なし、浮腫なし、体温上昇なし、ホーマンズサイン陰性、局所脈あり |
| 良性腫瘍 | 腫瘤の触知可能、圧痛を感じる。 陰湿な発症 | 間歇的な痛み |
| 悪性腫瘍 | 触知できる腫瘤、触知できる圧痛、陰湿な発症 | 体重減少がない。 夜間痛や体調不良はなく、断続的な痛み、全身状態良好 |
| 血管腫 | 陰湿な発症。 原因不明、ホルモンの変化（経口避妊薬）、長期間存在、時間の経過とともに大きさがゆっくり変化、触知できるしこり、痛みを伴うことがある ,動きを制限しないことがある | |
患者の症状の精密な鑑別を超音波で位置づけることができます。
膝窩嚢腫が感染すると、膝の後ろに痛みを伴う腫瘤ができることがよくあります。 このような場合、診断が難しく、感染した嚢胞が新生物と間違われることがあります。 嚢胞が破裂すると、ふくらはぎの激しい痛み、足首の動きの低下、深部静脈血栓症と同様の症状（超音波検査や静脈造影検査で明らか）を引き起こす可能性があります。
ベーカー嚢胞の破裂を早期に診断することは、最適な治療法を決定し、コンパートメント症候群などの合併症を回避するため、またベーカー嚢胞との鑑別のために重要です。
- 血栓性静脈炎
- 膝窩動脈瘤
- 炎症性関節炎
- 内側腓腹筋緊張
- 軟部腫瘍または筋断裂
考慮しなければならない。 同側の人工膝関節全置換術の既往がある患者の鑑別診断では、膝蓋窩洞は脛骨近位部の前面の腫脹として現れることが稀である
Diagnostic Procedures
膝蓋窩洞の疑いで画像検査には、単純X線写真、関節写真、超音波、MRIが含まれることがあります。 評価の初期に、変形性関節症、炎症性関節炎、ルースボディのような膝窩洞嚢胞に関連して見つかる他の疾患を検出するために、単純X線写真(後前方のRosenberg、外側、膝窩洞軸方向)を得ることは有用である。 また、プレーンX線写真でベイカー嚢胞にルーズボディが見られることがあります。
当初、膝窩洞嚢胞の検出には直接関節造影が用いられていました。 直接関節造影法は、ガスまたはヨード化造影剤を膝関節内に注入し、その後、関節を動員して造影剤を嚢胞に押し込む方法である。 その後、スポットX線写真や透視写真で嚢胞内の造影剤の存在を確認する。 この手法の欠点は、電離放射線の使用と、造影剤を注入するための侵襲的な技術の使用である。
超音波の利点は、関節造影を超音波に置き換えることができる。 その利点は、低コスト、非侵襲的な使用法、および放射線を使用しないことである。 主な欠点は、使用者に依存することである。 超音波検査はベーカー嚢胞をほぼ100％検出することができますが、半月板嚢胞や粘液性腫瘍などの他の疾患との鑑別に欠け、またこれらの嚢胞にしばしば関連する膝の他の疾患を可視化することができません。
ベーカー嚢胞の診断と他の疾患との鑑別のためのゴールドスタンダードは、依然として磁気共鳴画像法です。 軟部組織の異常を評価することができ、関連する関節障害の診断が正確であるという利点もあるので、関連する障害の全領域を評価することが可能である
半月板嚢胞などの疾患は、超音波よりもMRIの方がベーカー嚢胞との鑑別が容易である。 これはゴールドスタンダードと言えるかもしれないが、高コストな技術でもあるため、関節内構造の評価が必要ない場合は、超音波検査をスクリーニング手段として検討する必要がある。
MRI軸位で半膜様筋と腓腹筋内側頭部に連絡路を有するBaker嚢胞
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MRIでBaker嚢胞を示す。 sagittal image
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アウトカム指標
アウトカム指標とは、治療/処置の期待される結果を決定し評価し、患者内で見出される結果と比較するために使用するものです。
- Western Ontario and McCaster universities pain subscale (WOMAC)。 17の機能的活動を測定する多次元的な尺度である。 5つの痛み関連活動と関節のこわばりのカテゴリー。 痛みと機能障害を測定する
- Visual analog scale (VAS)。 0から10までの線で痛みを測定する。 痛みのない状態から激しい痛みまで。 患者自身がどの程度の痛みを感じているかを簡単に記録することができる。 グレードは0から3まである
- Newcastle-ottawa scale(NOS)。 非ランダム化比較試験の質を評価するための簡単な尺度である
Examination
大きな嚢胞を持つ患者は、嚢胞が機械的に屈曲を阻害するため、膝の屈曲障害を起こすことがある。 検査では膝の半月板や軟骨の病変を発見することが多く、後内側に膨満感や圧痛を触知することができる。 触知可能な嚢胞は、膝関節伸展位で硬く、膝関節屈曲位で軟らかいことが多い。 この所見はFoucher’s signとして知られており、嚢胞の圧迫によるものである。 伸展位では腓腹筋と半膜様筋が互いに接近し、関節包が嚢胞を深筋膜に押し付ける。 Foucher徴候のメカニズムは、膝の位置によって腫瘤の触診が影響を受けない膝窩動脈瘤、外膜瘤、神経節、肉腫などの病変とBaker嚢胞の鑑別に有用であり、Baker嚢胞を見つけるための検査と考えられている。
Medical Management
無治療または簡単な支持療法で自然治癒または症状の軽減に至ることもある。
無症状の膝窩洞嚢胞は、時間とともによくなり、自然に消失することが多い。 このような場合、安静にしていれば滑液包が引き起こしている痛みを和らげることができ、非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を服用して痛みを軽減し、動きを制限し、また氷を交互に使用します。
痛みが続くようであれば、麻酔薬とステロイドの溶液を使ったステロイド注射をすることで、痛みを緩和することはできますが、嚢胞の再発を防ぐことはできません。 一時的な解決策に過ぎません。炎症性起源の膝窩洞嚢胞の場合は、基礎疾患を治療すれば十分です。 基礎疾患が治療されないと、ベーカー嚢胞は再発する可能性があります。 関節鏡検査を行い、すべての病的状態を治療してから膝窩嚢腫の切除を検討する必要があります。
嚢胞が非常に大きくなったり、不快感や硬さ、痛みを伴う腫れなどの症状がある場合は手術で切除することができます。 嚢胞の治療には、一般的な後方アプローチ、後内側アプローチ、および内側関節内アプローチの3つの手術法があります。 最初の2つの術式は、嚢胞を摘出する術式です。 最後の方法は、嚢胞に開口部を作り、その後に閉じます。 膝窩洞嚢胞はやがて消失します。
Physical Therapy Management
4-7時間ごとに15分のアイスマッサージを行うと炎症が抑えられます。 治療はR.I.C.E. (rest, ice, compression, and elevation)の原則に基づき、その後、いくつかの筋肉を調整するエクササイズを行います。
リハビリテーションプログラムは、可動域訓練によって膝関節の制御を改善することができます。 関節の動きを良くするだけでなく、柔軟性を高めることができます。 理学療法士は、可動性、ハムストリングのストレッチプログラム、および1日に数回繰り返さなければならない同時進行の大腿四頭筋強化プログラムを提供します。 その結果、6～8週間ほどで痛みが軽減されます。
超音波ガイドによるコルチコステロイド注射と水平療法を比較した実験があります。 60人を3つのグループに分け、注射のみ（Aグループ）、水平療法のみ（Bグループ）、注射と水平療法の両方を受ける（Cグループ）。 水平療法は、特定の市販の機器を使って行われ、製造元から提供された説明書に従って行われました。 A群とC群の患者さんは、1ヵ月後に痛みのレベルが下がりました。 C群はVASスコアが最も低く、WOMACのスコアもC群が最も高かった。
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臨床の底値
Baker cystには異なる原因があるので一つの解を見つけるのは困難である。 副腎皮質ステロイド注射やNSAIDなどの侵襲的な治療や手術が一般的です。 痛みがひどくなったときには、注射で痛みを和らげることができます。 しかし、嚢胞が再発しないことを保証するものではありません。 多くの場合、嚢胞は自然に消えます。 しかし、必ずしもそうとは限りません。 ベーカー嚢腫の痛みが強い患者さんは、痛みを軽減するために氷やNSAIDを使用することがあります。 現段階では、ベーカー嚢胞の患者に適用される理学療法について、より多くの研究が必要です。
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