不安や抑うつ（「内面化障害」）は、若年層で最もよく見られるタイプの精神病理であり、この集団における疾病負担の主要因と特定されている（Mokdad et al, 2016）。

DSMやICDなどの診断システムは、一連の異なる疾病様の実体として内面化問題の特徴を示している。 これらの診断システムには多くの利点（臨床的意思決定の支援や分野の共通言語の提供など）があるが，限界もある。 例えば、症状が「障害」となる閾値は恣意的であり、障害間にはかなりの症状の重複があり、併存性のレベルも高いのです。

一部の研究者は、これらの診断システムの限界が精神医学における新しい発見の遅いペースの原因であり、診断ではなく症状に焦点を当てたデータ駆動型アプローチは、精神病理学の本質に対する我々の理解を大幅に改善できると示唆している（例えば、Kotov et al, 2017）。 それは精神病理学を直接関連する症状の複雑なネットワークとして概念化し、私たちを可能にする。

• 症状がどこでどのように関連しているかを示す（症状間のつながりを調べる）
• どの症状が最も重要かを特定する（「中心性」と呼ばれるものを調べることにより、中心性の高い症状は最も重要であり、これらは他の症状に強く影響する）
• 診断カテゴリーがどこで異なり、どこで重なるかを理解する（「コミュニティ」への症状のクラスタリングを調べることにより）。

先行研究では、ネットワーク分析を使って成人の精神病理学を探索し、従来の診断構成要素の中と間の両方で強い関連を持つ症状の密な接続ネットワークを発見し、診断の境界がよく定義されていないことを示唆しています（Boschloo et al, 2015）。

このEoin McElroyとPraveetha Patalayによる最近のオープンアクセス研究は、ネットワーク分析を用いて、小児と青年における内面化障害の診断境界の明確さを調査した（McElroy & Patalay, 2019）。”内面化障害（例：うつ、不安、OCD）はしばしば共存し、これらの診断カテゴリー間の境界についての疑問を提起している “と述べた。

Internalising disorders (e.g. depression, anxiety, OCD) are frequently comorbid, raising questions about the boundaries between these diagnostic categories.

Methods

Sample

The study used the routinely collected data from 81 Child and Adolescent Mental Health Services in England between 2011 and 2015. 合計で8歳から18歳の37,162人の子供と青年（63％が女性）のデータが含まれた。

測定法

内面化症状は、47項目の自己報告式尺度である改訂版子供不安・抑うつ尺度（RCADS）で測定された。 項目はDSMに基づくサブスケールを形成するために合計することができる：

• 分離不安、
• 社会恐怖症、
• 全般的不安、
• パニック、
• 強迫性障害、
• 大うつ病。

分析

Head’s up: ネットワーク分析は少し複雑です。 統計オタクは、このアプローチの基礎となる方法について学ぶためにMcNally（2016）を読みたいかもしれませんが、ここでは、著者らが行ったことを簡単にまとめます：

ネットワーク分析は、47の症状変数の相関を計算し、それらを使用して、Rパッケージ「qgraph」を使用して偏相関ネットワークを推定することによって行われました。 また、サンプルをサブグループ（女子と男子、8～11歳、12～14歳、15～18歳）に分割し、性差と年齢差を調査した。 サンプル全体で最も中心的な（すなわち最も重要/影響力のある）症状は、パニック、人前で自分を馬鹿にすることへの恐怖、心配、無価値感に関連するものであった。 最も適合度の高いネットワークは6つのコミュニティを特定したが、全体的なつながりの強さは低く、コミュニティを越えたつながりも広く見られ、異なるコミュニティにおける症状間の実質的な重複が示された。 このことは，内面化問題がこれらの異なるグループにとって，より多くも少なくも規定されないことを示唆している。 しかし，年長児ではネットワークの結合度が高く，子どもの成長とともに症状間の関連性が高まることが示唆された。 これは、内面化症状が時間の経過とともに互いに強化されるためではないかと考えられるという。

また、年齢層によって症状の中心性に違いが見られた。 落ち着きのなさや疲労は最も年齢の高いグループの中心的な症状であり，恐怖（例：寝ること，学校で悪いことをすること）は最も年齢の若いグループの中心的な症状であった。 ” width=”540″ height=”387″ srcset=”https://www.nationalelfservice.net/cms/wp-content/uploads/2019/09/Screenshot-2019-09-16-at-07.35.29-1024×733.png 1024w, https://www.nationalelfservice.net/cms/wp-content/uploads/2019/09/Screenshot-2019-09-16-at-07.35.29-300×215.png 300w, https://www.nationalelfservice.net/cms/wp-content/uploads/2019/09/Screenshot-2019-09-16-at-07.35.29-768×550.png 768w, https://www.nationalelfservice.net/cms/wp-content/uploads/2019/09/Screenshot-2019-09-16-at-07.35.29-260×185.png 260w” sizes=”(max-width: 540px) 100vw, 540px”>

Internalising symptoms formed a highly interconnected network structure, with little distinct clustering of symptoms that per relevant to DSM diagnostic criteria.

本研究で提示された高度に相互接続されたネットワーク構造は、内面化障害が個別の診断主体であるという考え方に挑戦している。

長所と限界

• 本研究は、子どもや青年における内面化症状の性質を探るためにネットワーク分析を用いた最初の研究であった
• 広い年齢にまたがる大規模臨床サンプルによる恩恵を受けている。8歳から18歳）
• この分野の先行研究の多くは、（著者自身が言うように）サンプルが少ないためにパワー不足であった可能性があるため、サンプルが大きいことは特に強みでした（McElroy & Patalay.を参照）。 2019）＜2151＞＜5430＞ サンプルを性・年齢別のサブグループに分けたことは強みであった。 であり、これらのグループの内面化症状の性質の違いを特定するのに役立った
• 本研究は、症状のクラスタを特定するためにアルゴリズムを使用しており、これは、クラスタリングを特定するためにほとんどがネットワークグラフの視覚検査に依存している先行研究よりも優れている
• The RCADS, 内面化症状の測定に使用されたRCADSはDSM基準によって形成されており、これは必ずしも内面化問題の全範囲を反映しているわけではない
• またRCADSには、広場恐怖や特定の恐怖症など、一部のDSM障害のサブスケールが含まれていない。

実践への示唆

症状間のより強い結合が年長の子どもで発見されたことを考えると、内面化症状は時間とともに互いに強化し合う可能性がある。 他の研究では，症状ネットワークのつながりが強いほど治療への反応性が低いことが示されており，早期介入の重要性が浮き彫りになっている。 この研究結果はまた、ウォーレン・マンセルによる前回のメンタルエルフ・ブログで主張したように、臨床医が診断よりも個々の症状に注目する必要性を強調するものです。 これらは決して新しい問題ではなく、精神病理学の性質や診断システムの価値については、以前から広く議論が行われています（議論についてはClarkら（2017）またはKotovら（2017）を参照）。

著者らが強調するように：

我々の最も広く使われている診断基準に対応する明確なクラスタリングの欠如と、本研究で観察された地域間の高い関連性は、個別の障害実体から離れた、より経験的な精神疾患の概念化を求める最近の声をより支持するものである。

Hierarchical Taxonomy of Psychopathology (HiTOP) やResearch Domain Criteria (RDoC) などの精神疾患への次元的アプローチをとる分類システムは，精神衛生問題の研究，治療，意味づけの方法に対する実現可能な代替案を提供するものである。 一部の研究者は，これらの次元的アプローチを採用することで，メンタルヘルス問題のバイオマーカーの特定，遺伝的・環境的リスク要因の確立，治療効果の向上といった多様な領域において，より大きく，より速く進歩できると主張している（Kotov et al, 2017; McNally, 2016）

しかし，DSMやICDといったシステムは臨床実践や政府の政策に深く組み込まれており，有効な臨床意思決定に不可欠ではないとしても，有用だと主張する人もいる。 まだ、精神疾患をどのように概念化するのが最善かについては、ほとんどコンセンサスが得られていない。 しかし、本研究で明らかになったのは、子どもや青年の内面化問題は、相互に関連性の高い多くの症状によって特徴づけられており、これらの症状が個別の障害に集積しているという証拠はほとんどないということである。

The findings lend support to recent calls for more empirically based conceptualisations of mental illnesses that move away from distinct disorders.

Conflicts of interest

None.

Links

Primary paper

McElroy E & Patalay P. (2019). 障害を求めて 大規模臨床サンプルにおける内面化症状ネットワーク。 The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

その他の参考文献

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015).内面化症状ネットワーク(Internationalizing symptom networks in large clinical sample). 精神障害の診断・統計マニュアル」の症状のネットワーク構造。 PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017)． 精神障害を理解し分類するための3つのアプローチ。 ICD-11、DSM-5、そして国立精神保健研究所の研究領域基準（RDoC）。 Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al.（2017）.精神疾患を理解するための3つのアプローチ：ICD-11、DSM-5、米国国立精神保健研究所の研究領域基準（RDoC）.（英文のみ）.（5642）.（5461）.（5642）. 精神病理学の階層的分類法（HiTOP）。 従来のノゾロジーに対する次元的な代替案（PDF）． Journal of Abnormal Psychology, 126(4), p454-477.

Mansell W. (2018) The transdiagnostic approach to anxiety.（不安に対するトランス診断アプローチ）: ケースは作られている（再び！） #TransDX2018. The Mental Elf, 17 Sep 2018.

McNally RJ (2016) ネットワーク分析は精神病理学を変えられるか？ Behaviour Research and Therapy, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al.(2016).を参照。 1990年から2013年における若者の健康に関する疾病、傷害、危険因子の世界的負担。 Global Burden of Disease Study 2013のための系統的分析。 The Lancet, 387, 2383-2401.

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