Abstract

Background。 丹毒や蜂巣炎は，皮膚や皮下組織における一般的な急性細菌感染症である。 これらの感染症の発症率は増加傾向にあり，再発率も高い。 有効な抗生物質による予防が可能であるが，感染症再発の危険因子に関するデータは十分に存在しない。 目的 単発性丹毒・蜂巣炎患者と再発性丹毒・蜂巣炎患者の併存疾患と検査所見を比較し、丹毒・蜂巣炎再発の危険因子を明らかにすることである。 方法 3年連続（2016年7月～2019年6月）に丹毒・蜂巣炎によりワルシャワ医科大学感染症・熱帯病・肝臓科に入院した患者を対象とした横断的研究である。 結果は以下の通り。 対象は163名で、そのうち98名が丹毒・蜂巣炎の初発、65名が再発であった。 再発した感染は、リンパ浮腫の既往（再発群12.3％ vs 初発群2.0％、）、BMIが高い（それぞれ35.4 vs 31.2、）、慢性閉塞性肺疾患（10.8 vs 2.0、）、入院前の症状経過が短い（6.0 日 vs 11.8 日、）と有意に関連していた。 初発患者は，感染症状の直前に軽度の局所外傷を受けている可能性が高かった（初発群20.4％ vs. 再発群1.5％，）。 結論 リンパ浮腫と肥満のある患者は丹毒の再発リスクが高いと見るべきであり，抗生物質の予防投与やその他の予防法の候補として検討すべきである。 皮膚感染に先行する軽度の局所外傷は、それ自体で丹毒再発の高いリスクをもたらすものではない。 皮膚軟部組織感染症の再発と先行する軽微な局所外傷、メタボリックシンドロームの各要素、COPDとの関連性を評価するために、さらなる研究が必要である。 はじめに

丹毒と蜂巣炎は、皮膚とその下の軟部組織の一般的な、急性の、細菌感染症である。 従来、丹毒は蜂巣炎と境界が明瞭で隆起していることで区別され、病因も異なると推定されていたが、近年、多くの著者によってこの区別に疑問符が付けられている。

丹毒と蜂巣炎はA群連鎖球菌と黄色ブドウ球菌によって起こるとよく考えられているが、他の連鎖球菌とグラム陰性菌が原因菌であるケースもあるらしい。 これらの感染症は通常下肢に発症し、発熱や悪寒などの全身症状とともに、患部の疼痛、浮腫、紅斑、体温上昇を突然呈して臨床的に診断されることがあります。 また、皮膚に水疱が出現することもある。 検査所見は非特異的で、好中球優位の白血球数の増加やCRPの上昇を伴うことがあります。

いくつかの研究では、丹毒や蜂巣炎の発生率が増加しており、ヨーロッパ諸国では、年間10万人あたり200人と推定されています …

下肢の丹毒と蜂巣炎の初発の危険因子は、これまでの研究で、局所浮腫/リンパ浮腫、静脈不全、皮膚バリアの破壊、太り過ぎなど様々なものが見つかっています。

これらの感染症の患者は通常narrow-spectrum penicillinsでうまく治療できますが、時には入院と静脈内治療が必要になります。 丹毒の最も一般的な合併症は、感染症の再発である。 再発は5年間で最大41％の患者に起こる。

多くの介入研究が再発の薬理学的予防に焦点を当てている。 これらの多くは3年以内に少なくとも2回の感染エピソードを持つ患者を対象とし、主にペニシリンなどのnarrow-spectrum抗生物質を評価し、予防期間中は有効であると思われた 。 ペニシリンによる予防がうまくいかない原因として、コンプライアンス違反や耐性菌（MRSAやグラム陰性菌など）による丹毒などが挙げられ、Kosterらは、誤った投与量やこの環境下で効果が証明されていない抗生物質の選択も考えられる原因として挙げています。 .

再発予防のための有効な抗生物質による予防は可能であるが、感染再発の危険因子に関するデータは十分に存在しないため、ある患者がそのような介入の良い候補者であるかどうかを予測することは困難であろう。

2. 目的

初発の丹毒と再発丹毒の患者の人口統計学的特徴、併存疾患、検査所見を比較し、丹毒再発の危険因子を特定すること

3. 材料と方法

本研究では、連続する3年間（2016年7月～2019年6月）に丹毒または蜂巣炎によりポーランド・ワルシャワ医科大学感染症・熱帯病・肝臓科に入院した患者の医療記録を分析しました。 本研究では、当臨床センターにおける本疾患の管理に差がないことから、丹毒と蜂巣炎（以下、単に「丹毒」と総称する）の患者を区別しないこととした。 紅斑性丹毒と水疱性丹毒を対象とし，壊死性筋膜炎と骨髄炎は除外した． 下肢の丹毒患者のみを対象とした。

人口統計学的指標、臨床指標、検査指標をデータベースに記録し、統計ソフトを用いてデータを解析し、初発丹毒患者と再発丹毒患者を比較した。

特定の患者の再発エピソードの複数の記録がデータベースに存在する場合、最初のものだけが分析に含まれた。

データ分析のために、グループ間の質的・量的変数を比較するために、一変量解析でカイ二乗検定（または、該当すればフィッシャーの正確検定）およびスチューデントのt検定が使用された。 すべての計算にR統計解析ソフトウェアを使用した。 サンプルのベースライン特性

3年連続（2016年7月～2019年6月）に下肢の丹毒で入院した患者計163名が確認された。 平均年齢は66.1歳（中央値は65歳）で，47.2％が女性であった。 単発性丹毒（SE）98例、再発性丹毒（RE）65例であった。 再発性丹毒の中央値は3回であり，2回から10回以上まで幅があった． 表1は丹毒エピソード数の分布である。

入院時の血液培養は40例（全体の24.5％）で行われ，2例（検査対象患者の5.0％）で陽性であった。7%）は再発時に抗生物質による丹毒予防を行っていた。

患肢の超音波検査は臨床的適応がある場合（22.3%）のみ行ったが、患肢の深部静脈血栓症を併発したのは1例のみ、軽度の皮膚膿瘍を生じたのは1例であった

4.2. 単発性丹毒と再発性丹毒の比較

丹毒発症前の外傷はSEがREよりはるかに多かった（10.8% vs 2.0%; ）（表4）

検査所見はSEとREの患者で比較したが、有意差は認められなかった（表5）

単発性丹毒はSEがREが多い（2% vs. 3%）。 入院期間は両群で同程度であった。 赤痢の初発患者は、再発患者と比較して入院前の症状経過が長かった（11.8日 vs 6.0日；）（表6）。

両群のBMIを比較するとリンパ浮腫が交絡につながるため、リンパ浮腫歴のない患者のサブグループで別に比較を行った（表7）。 リンパ浮腫の既往があるサブグループについては、症例数が少なすぎる（n＝10）ため、推論統計は行わなかった。

5. 考察

我々の研究では、Inghammarらと同様に、丹毒の再発はBMIの増加と有意に関連していたが、メタボリックシンドロームに関連する他の併存疾患（高血圧、糖尿病、脂質異常症）とは関係がなかった。 Brishkoska-Boshkovski らによる研究では、肥満（ただし平均 BMI に差はない）と再 び性病の関連に加えて、再発はインスリン治療を受けた糖尿病との関連も認められた。 Cannonらによる大規模縦断コホート研究でも、肥満と糖尿病は下肢蜂巣炎再発の独立した予測因子であった。 Kozłowskaらによる研究では、体重過多と高血圧は糖尿病ではなく、丹毒を再発した患者に多くみられた． 一方、Karppelin らは、メタボリックシンドロームの構成要素と丹毒の再発との間に関連性を見いださなかった。 メタボリックシンドロームと丹毒の関連については、さらなる研究が必要である。

本研究において、肥満以外に丹毒の再発と正の相関を示した唯一の慢性疾患は慢性閉塞性肺疾患（COPD）であった。 これは，初発の丹毒でCOPDが多く見られたInghammarらの結果とは対照的である。 Inghammarらは、この患者群では呼吸器感染症に対する抗生物質の使用が多いため、丹毒の原因となるコロニー形成菌が減少している可能性があると論じている。 Cannonらは、慢性肺疾患も独立した危険因子として挙げているが、著者らはどの慢性疾患を指しているのかは明らかにしていない

一部の著者は、丹毒の危険因子として足指の網状皮膚糸状菌症の重要性を強調している . 本研究はレトロスペクティブな研究であるため、医療記録には足趾間擦過傷の有無に関する情報がないものもあり、本研究の統計分析にはこの潜在的な危険因子を含めなかった。

本研究および過去の研究において、軽度の外傷は主に初発の丹毒の設定に見られた。 1つの可能な解釈は、皮膚バリアの破壊が単発の再発しない丹毒の素因となるのに対し、感染の再発は主に慢性危険因子によって促進されるということである。 一方、1回の丹毒発症が反復感染の危険因子となる可能性もあり、軽微な外傷を最近受けた患者でも再発の危険性があることが考えられる。 さらに、この仮説を支持する研究が必要である。

リンパ浮腫は、丹毒の確立された危険因子であり、頻繁に合併症を起こす。 我々のデータは先行研究と一致しており、RE患者はSE患者よりもリンパ浮腫の既往がある可能性が高かった（12.3％ vs. 2.0％；）。 Chlebickiらが論文で指摘したように、リンパ浮腫は丹毒の合併症であると同時に、再発の重要な危険因子であるという悪循環が生まれている .

我々はBrishkoska-Boshkovskiらとは異なり、調査した検査パラメータに群間差を認めなかった .

本研究ではいくつかの限界があった。 初発群に含まれる患者が将来的に再発する可能性があるため、統計的に有意な関連を見逃す可能性がある方向に結果が偏る可能性がある。 また、研究対象が入院患者であることから、本研究の結論は外来診療を受ける丹毒患者には当てはまらない可能性がある。 以上にもかかわらず、本研究で探求しようとした臨床的問題を考えると、研究デザインとその結論は適切かつ妥当であると考える

6. 結論

リンパ浮腫と肥満の患者は、丹毒の再発のリスクが高いとみなされ、抗生物質予防と他の予防法の候補として考慮されるべきであった。 皮膚感染に先行する軽度の局所外傷は、それ自体で丹毒再発の高いリスクをもたらすものではない。 皮膚軟部組織感染症の再発と先行する軽微な局所外傷、メタボリックシンドロームの各要素、およびCOPDとの関連性を評価するためにさらなる研究が必要である。

Data Availability

本研究で作成および/または分析したデータは、妥当な要求に応じて著者から [email protected] で入手可能である。

倫理的承認

本研究は、国際的（ヘルシンキ宣言）、国内および地域（ポーランド・ワルシャワ医科大学）の生命倫理ガイドラインおよび規制に従って実施されました。 標準的な治療と匿名化されたデータ分析以外の手順は研究中に行われなかったため、追加の倫理委員会の承認は必要なかった。

Consent

この研究では、過去の入院に関するデータが病院のデータベースから抽出され匿名化され、その後統計ソフトウェアを使用して分析された。 患者には標準的な治療以外の処置は行われなかった。 そのため、インフォームド・コンセントは適用されなかった。

利益相反

著者は利益相反がないことを宣言している。