はじめに

原発性副甲状腺機能亢進症（PHPT）は糖尿病、甲状腺機能亢進症の次に多い内分泌疾患です 1． 副甲状腺は1つであることが多く、80％～85％の患者がPHPTを発症します。 ほとんどの患者は無症状か漠然とした非特異的な症状を有しています。この疾患は通常、血清カルシウムのルーチン測定で発見されます。 3 副甲状腺腫の外科的切除が唯一の治療法である。 副甲状腺切除術は、過去30年の間に大きく発展してきた。 副甲状腺切除術は、過去30年の間に大きく進化しました。副甲状腺腺腫を同定し切除するために、4つの頸部探傷と術中の触診が必要でしたが、低侵襲手術に変わり、頸部傷跡の大きさと術後障害が大幅に減少しました4-6。 現在、副甲状腺腫の術前の正確な位置を確認するために、放射性核種画像、超音波、4次元CT、10および/または磁気共鳴画像（MRI）などの複数の画像診断法が利用できる。11 術中超音波、術中Tc-99m sestamibi注射によるガンマプローブ位置確認、または術中MRIによって術中位置確認を強化できる12。-14 病的な副甲状腺腺腫の切除は、術中の副甲状腺ホルモン（PTH）値が術前のベースライン値の50％以上減少することで確認される。15,16

放射性核種画像も過去20年間で著しく改善されてきた。 この後、Tc-99m sestamibi17,18 またはTc-99m tetrofosmine19 を用いたより堅牢な単一トレーサー二相プロトコルが登場し、副甲状腺腺腫または過形成をより正確に検出することができるようになった。 単光子放射型コンピュータ断層撮影法（SPECT）、その後 SPECT/CT が加わり、副甲状腺異常の検出率と局在が著しく改善された20．-23

ほとんどの施設では、副甲状腺異常の存在と位置を確認するために、少なくとも2つの画像診断法を実施します。 10

我々の研究では、PHOT患者の副甲状腺腺腫の診断と位置決定のためのイメージングモダリティとして、SPECT/CTによるTc-99m sestamibi二相スキャンの解釈と報告の標準的な簡便法による正確さと結果を評価した。 副甲状腺検査の一部であるSPECTおよびSPECT/CTの解釈について長い経験を経て、我々は副甲状腺検査の解釈について系統的なアプローチを開発し、副甲状腺異常の特定においてより高い精度に貢献できると考えています。 また、副甲状腺腺腫の位置を報告する我々の方法は、副甲状腺異常の位置を外科医に伝えるための明確でシンプルな標準手段となり、良好な外科的結果をもたらすことができます。 SPECT/CTによるTc-99m sestamibi dual phase scanの解釈と報告方法は、副甲状腺腺腫の診断と位置決定の精度を高めるために、他の画像診断医や検査室に役立つことができます。 本研究はレトロスペクティブな研究であるため，患者からの同意書取得はIRBにより免除された。 2012年4月から2014年4月の間にSPECT/CTによるTc-99mセスタミビ副甲状腺スキャン（SPS）後に副甲状腺摘出術を受けた連続した患者をすべてレトロスペクティブに対象としました。 収集したデータは、患者の人口統計学、血清カルシウム値、術前および術中のPTH値、報告書による副甲状腺スキャン所見、副甲状腺スキャンと副甲状腺切除術の間隔、手術および病理学的所見などである。

副甲状腺スキャンの系統的解釈

副甲状腺摘出術を行う経験豊富な外科医との長い経験とオープンコミュニケーションの結果、我々の2人の経験豊富な核医学医師はSPECT/CTによる副甲状腺スキャンの解釈について系統的アプローチを開発した。

• 前方および両側前斜位で得られた頸部と胸部の20分および2-3時間遅れの平面画像を最初にレビューする。 トレーサーの取り込みが増加している部位は，その強度にかかわらず，SPECT/CT画像でさらに評価するために記録する。 頸部の斜位画像では、前方平面画像よりも微弱な取り込みが認められることがある。 副甲状腺腫の場合、初期の画像で見られた局所的な取り込みの増加は、遅延した平面画像で保持されることもあれば、されないこともあるが、読者の注意を腺腫の可能性がある側に向けることになる。

• その後、冠状SPECT/CTスライスを検討して、局所的な取り込みの存在とその側方性および頭蓋尾部レベルの甲状腺葉との相対位置を確認する。 甲状腺の前方スライスから始めて、甲状腺葉の下に局所的な取り込みがないか、片方の甲状腺葉が下方に非対称に伸びていないかなどを観察するとよい（下甲状腺腺腫の典型的な外観である）。 甲状腺を連続的にゆっくりスクロールすることで、甲状腺腺腫と副甲状腺腺腫の鑑別に役立ちます。 上側副甲状腺腺腫は通常、甲状腺のすぐ後の数スライスで、甲状腺とは異なる頭蓋背面レベルに局所的なトレーサー濃度として現れる。上側副甲状腺のほとんどは、気管食道溝内で下側に成長する傾向があるからである。

• 最後に、軸位SPECT/CTスライスを、周囲の解剖学的構造、特に気管との関連で異常副甲状腺をより正確に位置づけるために時計回りに参照する(図1)。 上側の副甲状腺腺腫は気管と比較して後外側の位置で頸部の深部にあると思われ、下側の副甲状腺腺腫は気管と比較して前外側の位置で頸部の表層にあると思われる。

図1 気管との関連における副甲状腺腺腫の位置（A）および術中所見と完全に相関する患者の例（B～E） 略称。 RIは右下副甲状腺、LIは左下副甲状腺、RSは右上副甲状腺、LSは左上副甲状腺、Lは左、Rは右。

上皮小体スキャンプロトコル

患者にはTc-99m Sestamibi 20〜25 mCiを静脈内投与しました。 Technetium-99mフォトピークの周囲に低エネルギー高分解能コリメータと10%ウィンドウ(140 kev)を用い、20分後に前方および左右前斜位平面画像を7分間、注入後2-3時間後に10分間ずつ取得した。 これらの画像は128×128マトリクスに1.6ズームで取得した。 SPECT/CT画像は注射後45-60分に以下のパラメータで取得した。 360° arch, 3°/step, 120枚, 1ストップあたりの平均時間は27秒±1-3秒で、患者の体格や活動性に応じて適宜変更。 CT部はSPECT画像と同時にaxial mode（5mm間隔）、140kV、2.5mA、full rotationで取得する。 再構成パラメータは、512×512マトリックス、1mmピクセルサイズ、ボーンフィルター、拡張視野である

統計解析

平均、中央値、パーセントを用いて収集したデータを分析するために記述統計学を用いた。 また、画像所見とゴールドスタンダードである術後病理所見との相関は、研究に含まれる全患者のパーセンテージで表された。 術前の平均血清カルシウム値は10.5±1.1 mg/dL，PTH値は165.4±79.8 pg/mLであった。 スキャンから手術切除までの間隔は，平均104日，中央値50日であった． SPS所見と手術所見の相関をTable 1にまとめた。 SPSの解釈は48/53例（90.6%）で手術所見と完全に相関していた。 つまり、2人の患者はSPSが右上副甲状腺腫を示したが、術中には下副甲状腺腫であり、3人目の患者はSPSが左上副甲状腺腫を示したが、術中には左下腺腫であった。 副甲状腺腫の正しい位置をSPSで見逃したのは2例（3.7％）であった。 この2名のうち1名は術中に反対側に副甲状腺腺腫が発見されたが、これは多結節性甲状腺が併存しており、スキャン解釈に支障をきたしたためであった（図2）。 我々の研究対象では、10人の患者が多結節性甲状腺を併発していることが知られていたが、この患者だけが解釈を妨害されたのである。 もう一人の非局在性SPSの患者は右顎下腺の肥大があり、SPS、超音波、4D CTで偽陽性となり、副甲状腺腺腫ではなく顎下腺組織を摘出する結果となった（図3）。 術中のPTH測定値は、術中に腺腫が見つからなかった1例を除き、術後平均値39.7pg/mLと術前の50％以下に低下した。 病理検査で副甲状腺腺腫の切除が確認されたのは52/53例（98％）であった。

表1 セスタミビ副甲状腺スキャン所見と手術の相関による患者の分布図

図2 多結節性甲状腺腫脹のある非局在性の副甲状腺スキャン。 (A）副甲状腺スキャンで左上副甲状腺腺腫が疑われたが（B、矢印）、術中に右下副甲状腺腺腫が見つかった（C、矢印） 略号：ant、前； rao、右前斜め； lao、左前斜め。

図3 SPS（A〜C）および4D CTスキャン（D）で異所性の右副甲状腺腺腫と誤解される右下顎の腫脹のある患者。 矢印はSPSとCTスキャンで偽陽性となった右顎下腺の非対称性肥大を示す Abbreviations: 4D, four dimensional; CT, computerized tomography; SPS, sestamibi parathyroid scan; ant, anterior; rao, right anterior oblique; lao, left anterior oblique.

48人の患者で気管との関連で副 甲状腺腫を位置付けるための我々の解釈方法の正確さの検証が表2で示されています完全な相関を有する。

Table 2 sestamibi parathyroid scan（SPS）と外科的所見が正確に相関した患者の気管周囲の時計回り位置における副甲状腺病変の頻度

討論

単一アイソトープ・デュアル – 気管の病変の正確な位置の検証

Single isotope dual-

Discussion Discussion Single isotope dual-

Perrierらの先行文献は、頸部および甲状腺との関係における副甲状腺腺腫のさまざまな可能性の位置をアルファベット順に分類して説明した。 この命名法では、副甲状腺腫のさまざまな手術可能な位置に「A」から「F」の文字を割り当てている。28 Perrierは、このアルファベット式命名法は、画像診断医と外科医の間のコミュニケーションを容易にし、あいまいさを減らすことができることを示唆している。 したがって、術中に副甲状腺異常の位置を外科医に容易に案内することができる。 しかし、この命名法は外科的には使用できるが、副甲状腺シンチグラフィーでは、ガンマカメラの分解能が1cm未満に限られていることに加え、異常な副甲状腺での放射性トレーサー取り込みによるバルーン効果により、SPSを解釈する際に多くの場合適用できず、副甲状腺腺腫の位置を正確に表すために用いることは困難であった。 特に、SPS上ではA型とB型、C型とD型やE型との鑑別が困難である。 本研究では、気管に対して時計回りに、甲状腺に対して頭尾方向に異常な副甲状腺腫の位置を特定する、より適切で簡便な方法を説明します。 この方法は、画像診断医と外科医の間の報告とコミュニケーションを容易にし、術中の異常腺をより簡単かつ迅速に、より低侵襲に、より小さな手術痕で特定することにつながる。 副甲状腺の異常は、超音波やマンモグラフィーで報告される乳房の異常と同じように、気管を中心に時計回りの番号付けシステムで位置決めすることもできます。 したがって、右下副甲状腺腫は通常、気管に対して右前外側10時の位置に、左下副甲状腺腫は気管に対して左前外側2時の位置に、左上は気管に対して左後外側5時の位置に、右上は気管に対して右後外側7時の位置に位置します（図1）。 さらに、副甲状腺腺腫のレベルは、甲状腺葉との関係で頭尾方向に記述することになる。 私たちが提案する解釈方法は、多くの上側副甲状腺腺腫が気管食道溝で甲状腺の後ろに下向きに成長する傾向があるので、甲状腺との位置関係ではなく、気管に対する深さで異常な下側と上側の副甲状腺腺腫を識別する29。 この結果は、異常な副甲状腺の正確な位置を正確に同定する精度が90.6％、病変した副甲状腺の側方を同定する精度が96.3％と、我々の解釈と位置決定の方法の堅牢性と高精度を支持するものである。 この結果は、Tregliaらによって行われた大規模なメタアナリシス研究による優れた結果を裏付けるものである。この研究では、23の研究による1236人の患者のデータをプールし、患者ごと、病巣ごとの分析でTc-99m MIBI SPECT/CT検出率が88％であった30

この研究の限界は、レトロスペクティブ研究であること、副甲状腺スキャンを受けたすべての患者を外科切除した訳ではないという事実である。 最も可能性が高いのは，これらの患者には外科的管理が適応されなかったことである。

我々の研究対象者のうち10人は多結節性甲状腺であることが知られていたが，甲状腺結節との干渉によりSPSが非局在化した患者は一人だけであった。

本研究では検証していないが，副甲状腺腺腫に対するCTやMRIの読影においても，副甲状腺の異常を限局する我々の手法は実現可能であろう。 しかし，SPECT/CT，CT，MRIの断層撮影の性質が類似していることから，他の断層撮影に適用した場合，我々の解釈法の有用性が示唆される。

結論

我々の研究では，SPECT/CTによるTc-99m sestamibi dual phase scanが我々の系統だった最適化解釈法によりPHOTにおける異常副甲状腺位置を特定する高い正確性を実証している． 我々の最適化された解釈法は、気管と甲状腺に対する副甲状腺腺腫の位置を特定する。 気管を中心とした時計回りの数値位置は、副甲状腺腺腫の正確な位置特定をさらに単純化し、画像担当者と外科医の間のコミュニケーションを容易にすることができる。 本結果は、原発性PHOT患者のほとんどにおいて、SPSを唯一の診断方法として使用することが可能であり、良好な手術成績が得られることを支持するものである

謝辞

本研究プロジェクトをサポートしてくださったVicki Ephron女史、原稿作成に協力してくださったCheristena Bolos女史に感謝の意を表します。

Disclosure

著者らはこの研究において利益相反は報告しない。

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