壊死性筋膜炎（まれな複数形： necrotizing fasciitides）とは、主に筋膜に沿って広がり、急速に進行し、しばしば致命的な攻撃性の壊死性軟組織感染症のことである。 解剖学の教科書では、表在性の筋膜は皮下脂肪層を含むと定義されているが、最新の国際的な命名法であるTerminologia Anatomicaでは、この用語を放棄し、ほとんどの外科医は「筋膜」は主に深部（投資）の筋膜を指すと考える3,10.
疫学
壊死性筋膜炎は比較的まれであるが、その有病率は上昇していると考えられている。
危険因子
最も一般的な危険因子は糖尿病で、特に末梢動脈疾患と併発していることが多い。 その他の素因としては、HIV感染による免疫不全、癌、アルコール依存症、臓器移植などがある。 しかし、手術、貫通外傷、虫刺されや擦り傷などの小さな傷、あるいは明確な侵入口がない鈍的外傷の後に、それ以外の健康な人でも感染が起こることがあります7,15。
臨床症状
最もよく見られる臨床症状は、局所浮腫や発赤など非ネクロタイジング軟組織感染と重なるものです15。 壊死性感染症でより問題となる所見は、急性発症の激痛、クレピタス、皮膚壊死、水疱、発熱や低血圧などの全身毒性/敗血症の徴候などです15。 壊死性筋膜炎は、最終的には、破砕性の表層筋膜と不潔な灰色の「食器洗い」のような滲出液の直接検査に基づく外科的診断である15。
病理学
微生物学的には、2つの主要な病型がある。 前者にはクロストリジウム、バクテロイデス、ペプトストレプトコッカス、後者には腸内細菌科の細菌や黄色ブドウ球菌など、嫌気性菌と好気性菌が含まれる。 10-15％）、「肉食系細菌」であるA群連鎖球菌が最も多く、毒素性ショック症候群を合併することもある3,4; 黄色ブドウ球菌によるものは少ない
I型感染における嫌気性菌（または通性嫌気性菌）の存在は、多菌性壊死性筋膜炎の経過で後に認められるガス形成の特徴をもたらすものである。
軟部組織梗塞は、脂肪と筋肉の液化を伴う最終結果である。
Location
体内のどの部位でも発症するが、50％は下肢に発生する。 その他、上肢、会陰部（Fournier gangrene）、頭頸部などがよく見られます4,12。 新生児では体幹が最も多い 15.
Radiographic features
Imaging is more sensitive than physical exam for detection the hallmark feature of soft tissue gas (subcutaneous emphysema) and also can identify findings contributing to infection such as foreign bodies 12.画像診断の感度は、軟部組織ガスの特徴である皮膚気腫を発見する上で、身体検査よりも高い。
平膜
レントゲン写真は、感染や壊死の進行期まで正常であることがある。 初期の所見は、軟部組織の厚みの増加や混濁など、蜂巣炎と同様の非特異的なものである。
CT
CT は、その速さと軟部組織のガスに対する感度から、壊死性筋膜炎を疑う患者の評価に最もよく使われる画像診断法である12。 CTの感度は80%であるが、非壊死性筋膜炎との重複を考慮すると特異度は低い12。 筋膜面に沿った液溜り内のガスは最も特異的な所見であるが、常に存在するわけではない12。
その他の非特異的所見としては、
- 脂肪のストランディングに伴う非対称の筋膜肥厚
- 筋間隔および筋に及ぶ水腫
- 表層および深筋膜層の一方または両方に厚みがある
筋膜液溜は通常非局所だが膿瘍は見られることがある。
造影CTでは、筋膜とその下の筋肉のびまん性の増強が見られるが、壊死性筋膜炎でも非壊死性筋膜炎でも見られる8,10。 一方、肥厚した筋膜の増強がない場合は壊死を示唆する7.
超音波
超音波検査は、小児ではより有用と考えられる4,10（水痘初感染後に発生率が上昇する11）。 超音波所見としては、筋膜面の歪みと肥厚、筋膜層への濁液の貯留、皮下の浮腫がある。 軟部組織のガスは、posterior dirty shadowingを伴うエコー源性病巣の層として現れる12。
MRI
MRI は、壊死性筋膜炎の調査のためのゴールドスタンダード画像媒体で、93%の感度を有する12。 所見には10,12が含まれる。
- T2 FSまたはSTIR
- 3mm以上の筋膜肥厚と高輝度、表層筋膜に始まり、しばしば複数のコンパートメントの深部筋膜を含む
- 筋膜下および筋間液溜
- ガス低信号病巣
- 皮下の浮腫。 T1
- 筋肉の微細な損傷と筋内出血に伴う高信号の可能性
- low signal fociociated of gas
- T1+C
- variable fascial contrast enhancement.DIAO
- 変形性筋膜造影。 毛細血管透過性により初期には増加するが、壊死により後期には消失する
治療と予後
壊死性筋膜炎は外科的緊急事態である。 確定診断と治療には、壊死組織の積極的なデブリードメントを伴う速やかな筋膜切開術が必要である。 抗生物質は嫌気性菌を含む幅広いスペクトルをカバーするものから開始し、培養データがある場合はその都度調整する。 その後、壊死した組織がなくなるまで、再手術（セカンドルック）が必要である。 治療が遅れると、軟部組織が広範囲に失われ、四肢を失う可能性がある。 感染の拡大を防ぐために切断が必要な場合もあります。 死亡率は9-25％です。
鑑別診断
軟部組織の炎症所見については、12,13.を考慮する。
- 非ネクロタイジング性筋膜炎、蜂巣炎、筋炎
- 虚血性筋壊死
- 皮膚筋炎
- グラフト対ホスト病
軟組織内のガスについては、以下を検討する。
- ガス壊疽（クロストリジウム性筋壊死）
- 貫通外傷または経皮・外科的処置
- 気道消化管からの連絡（e.気腹、食道穿孔など）
歴史と語源
この疾患は、紀元前5世紀にHippocratesによって丹毒の合併症として記述され、Joseph Jones（アメリカ南北戦争中のアメリカ軍医）の大規模シリーズで病院壊疽と呼ばれ、1952年にB Wilson 18の論文でようやく “necrotizing fasciitis” と呼ばれるようになりました。
も参照
- 皮下膿瘍
も参照