経緯
29歳白人女性が自動車衝突事故後のL1椎体骨折で受診した。
検査
頭部、頸部、胸部、内臓の損傷は否定的であった。 軟部組織の損傷は軽微であった。
治療前の画像診断
図1. 後弯を伴うL1椎体骨折
Figure 2. 後弯変形を伴うL1椎体骨折
図3. 最小の脊柱管狭窄
図4.脊柱管狭窄
図5. L1 posterior elements intact
診断
- L1椎体骨折
- 胸腰部接合部の2列損傷
- 前弯変形
Suggest Treatment
Indicate how you would treat this patient by completing the brief survey.Why did you like the patient? あなたの回答は、以下のアンケート結果に追加されます。
選択した治療法
T12からL3までの固定を促進するために、CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation Systemとオンレイ層状骨グラフトを用いてT11からL3までの内部固定に最小侵襲アプローチを利用した。
術中画像
図5
術者の治療根拠
患者に装具ではなく手術管理を提供するという決定は、手術治療を受けた患者の骨折部位の後弯を改善した最近のメタ解析の結果などの文献と、遵守についての懸念に基づいていました(注1)。 これらの患者さんの後弯が長期的な痛みに影響することは文献上証明されていませんが、患者さんの年齢が非常に若いため、生涯にわたって大きな変形が生じる危険性があることも懸念されました
固定システムとしてCD HORIZON® LONGITUDE®を使用する選択については、可能であれば経皮的にアプローチしたいです。 多くの経皮的固定システムの限界の1つは、複数のレベルにまたがる拡張したインプラントコンストラクトをトラバースすることでした。 CD HORIZON® LONGITUDE®システムは、この種の損傷に重要な胸腰部接合部を経皮的に通過させるために、ロッドの輪郭を個別に調整することができます。 神経障害を伴わない胸腰部破裂骨折に対する非手術的治療と手術的治療。 メタアナリシス。 2012. Clin Orthop Relat Res. Feb;470(2):567-77.
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CD HORIZON® LONGITUDE® Multi-level Percutaneous Fixation System
Outcome
術後4ヵ月で癒合が確認された。 中背部痛は軽度であった。 インスツルメントを除去するために再手術を行い、術後は痛みもなく、神経学的にも問題ない。
インスツルメント除去前のCTスキャンでは、薄板とT12-L2棘突起に沿って骨癒合している（図6と9、赤い丸）。 T12-L1
CTスキャン、L2
図7.CTスキャン、L2
。 L2
図8. T12
図9. L1-L2
図10.L1-L2
図10. L3
図11. T11
インスツルメンテーション除去後のX線では、T12-L1棘突起癒合（図12、赤丸）
図12
患者への注意
これを読む限りすべての治療と結果の結果は個々の患者に特有のものであることを覚えておいてください。 結果は異なる場合があります。 低侵襲脊椎手術には、従来の開腹手術への移行、神経障害、周囲の軟組織への損傷などのリスクがあります。 さらに、曲げ、断片化、緩み、および/または破損（全体または部分）のような器具の誤動作が発生する可能性があります。 適応症、警告、注意事項、有害事象、臨床結果、その他の重要な医療情報の完全なリストについては、担当医にご相談ください。
この治療法はすべての人に適しているわけではありません。 かかりつけの医師にご相談ください。 処方箋が必要です。 詳細については、MEDTRONIC社(800)876-3133までお問い合わせください。
Discussion
これは29歳の女性で、自動車事故に巻き込まれてL1での骨折をした方です。 神経学的に問題なく、激しい胸腰部痛を訴えているという。 ワークアップでは、他のシステムはすべて外傷性であることが示されました。
問題は、外科的治療か非外科的治療かになります。 骨折の変形が指摘されており、荷重に対する安定性が問われる。 神経学的損傷は手術の適応となるが、ここでは神経学的な障害はない。 50％以上の管路の妥協は外科医によっては手術の適応とされ、管路狭窄については言及されていない。
後弯に関しては、TLSO治療後の後弯をどの程度まで許容するかという議論がある。 著者によっては、胸腰部接合部に30度以下の後彎が残存していれば許容範囲であると述べているものもある。 私の経験では、25度以上の骨折は手術で安定させるべきで、20度以下の骨折は装具治療で骨折の後弯が進行しなければ手術の必要はありません。
矢状面のCTスキャンで指摘されたT12とL1の間の棘突起の広がりを調べると、後方柱（棘間、棘上靭帯、ファセットカプセル）が破壊されたことがわかります。 この骨折は屈曲-牽引骨折である可能性が高く、負荷がかかると不安定になる性質がある。 前柱骨折に伴う後柱損傷は、通常、適合する伸展型TLSOを使用しても、装具治療により進行性の後弯を引き起こします。
「経皮的」インストルメンテーションにより後弯角度はきれいに減少し、固定術により骨折は安定化しました。 外傷後2〜3日以内に手術で骨折が安定すれば、経皮的なシステムはうまく機能します。 しかし、骨折が整復困難な場合は、カンチレバーロッドによる整復で、より大きな力を発生させて椎骨を整復することができると私は考えています。 当時の哲学は、損傷したセグメントを癒合し、その後、インスツルメンテーションを取り出すというものでした。 このテクニックは、インスツルメンテーションを行い、後で可動域を確保したレベルを固定することで、可動域の痛みが大きくなることに気づいてから、中止されました。 Ammerman, MD
骨折が胸腰部接合部で、非常に硬い胸椎がより可動性の高い腰椎に移行するため、T12-L1からの単純固定と器具装着は器具破損のリスクが高かったというのが私たちの見解です。 そのため、この若く活動的な患者には、故障を防ぐために、より長い構造が必要でした。
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