要旨
一般外科医は、出産年齢の女性で鑑別診断が拡大した急性腹痛の評価を求められることが多い。 急性虫垂炎は婦人科領域以外の骨盤痛の原因として多くの外科的救急疾患の多くを占める。 しかし，急性虫垂炎は婦人科疾患と同時に発症することが稀に知られている． 今回我々は、急性虫垂炎と卵巣内膜腫破裂を併発した1例を報告する。 はじめに
一般外科医は急性腹痛の評価を求められることが多いが、妊娠可能な年齢の女性では鑑別診断を拡大する必要がある。 急性虫垂炎は腹部外科救急疾患の27.5％を占め、婦人科領域の骨盤痛の最も一般的な原因である。 まれに、急性虫垂炎はさまざまな婦人科疾患と同時に発症することが示されており、診断のジレンマに拍車をかけることがある。 今回我々は、急性虫垂炎と卵巣内膜腫破裂を併発した1例を報告する。 症例紹介
24歳の中国人女性（既往歴なし）が、1日後に右下腹部に移行する腹痛を訴えフラッシング病院へ入院した。 全身状態は，悪心，嘔吐，食欲不振が陽性で，発熱，悪寒は陰性であった． 患者は無熱で、血行動態は安定していた。 身体所見では右下腹部と恥骨上部の圧痛があり，膨満感，ガードリング，リバウンド，硬直は陰性であった． 婦人科検診では頸部運動、子宮・付属器圧痛は陰性で、最終月経は19日前であった。 服薬は経口避妊薬を含む。 検査では、白血球数は15.9K/μL、好中球数は80.7％であった。 尿検査は正常であり、尿中妊娠検査は陰性であった。 腹部および骨盤のCT検査（静脈および経口造影剤使用）では、直径7.5mmの軽度に拡張した虫垂と、急性虫垂炎に一致する軽度の壁の肥厚が認められた（図1）。 さらに、左付属器に5×8.5×6cmの部分的に嚢胞性の大きな複雑な腫瘤と中等度の骨盤内腹水があり、経腹・経膣超音波検査（US）により確認された（図2）。 両卵巣に動脈血が認められ、卵巣捻転は否定された。
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鑑別診断には、二次性虫垂周囲炎を伴う卵巣嚢腫と、大型複雑破裂卵巣嚢腫を併発した急性虫垂炎とがあった。 外科と婦人科が合同で診断用腹腔鏡検査を施行した。 術中、虫垂は炎症を起こしていたが、壊死、穿孔、膿瘍形成の兆候はなかった。 卵巣嚢腫は約7cmで、部分的に破裂しており、骨盤内に濃い血液と、骨盤内腹膜に散在する子宮内膜症様病変が認められた。 腹腔鏡下虫垂切除術と左卵巣嚢腫切除術が合併症なく行われた（図3）。 病理所見では、虫垂は4.5×0.6cmで褐色平滑漿膜、線維性癒着が乏しい急性虫垂炎、子宮内膜腫は5.5×3×2.2cmで褐色、灰紫、ゴム状、膜状組織で充実部や乳頭状組織なしと報告された。 術後経過は，急性貧血で1回の輸血を要した以外は問題なく経過した。 術後2週間の経過観察では良好であった
若い女性の腹痛は、独特の診断のジレンマとして現れることがある。 婦人科的検査を含む徹底的な病歴聴取と身体検査が痛みの病因を決定する鍵である。 鑑別診断には、急性虫垂炎、子宮外妊娠、子宮内膜症、卵巣捻転、骨盤炎症性疾患などの婦人科疾患があるが、急性虫垂炎や他の外科的疾患と併発している可能性を考慮し、これらに限定されない。 米国での年間発症数は130,000人である。 右下腹部の痛みは、最初は虫垂周囲の位置にもかかわらず、急性虫垂炎の最も有力な指標であるが、これは患者の解剖学的構造、年齢、妊娠によって異なる場合がある。 食欲不振、吐き気（90％）、嘔吐（75％）も認められる。 身体検査では、McBurney 点における右下肢の圧痛、打診に対する局所的な圧痛、ガーディング、大腰筋サイン、大転子サイン、Rovsing サイン、Dunphy サインを認めることが多い。 白血球増加（>10000/mm3）は80％の症例で認められるが、白血球増加のみでは特異度が低い。 しかし、好中球増加やCRP値の上昇を伴う白血球数の増加は、97～100％の感度を有する。 超音波検査（感度83％）で直径6cm未満の非圧縮性虫垂を確認し、CTスキャン（感度90％）で虫垂周囲の炎症性変化を確認することが診断の補助となる。 病理組織学的には、急性虫垂炎は粘膜潰瘍と経粘膜多形性浸潤を特徴とし、しばしば壁在性壊死と漿膜炎症反応を伴うが、これは我々の患者の虫垂の病理スライド（図4）でも示されている。
内膜腫はチョコレート嚢胞または内膜様嚢胞としても知られ、暗赤褐色の変性した血液産物を含んでいます。 子宮内膜症の全女性の17～44％において、生殖期に発生する。 卵巣に発生することが多く、前・後嚢、子宮仙骨、子宮、大腸に発生することは少ないため、不妊症や月経困難症が起こります。 身体検査所見としては、袋状突起や子宮仙骨靭帯の圧痛や結節、子宮運動時の疼痛、付属器腫瘤の拡大、付属器や子宮が後方で固定されることなどがあります。 X線検査では、10％の確率で石灰化子宮内膜腫を確認することができる。 経膣的US、CT、および磁気共鳴画像法（MRI）が診断の助けとなる。 USでは、閉経後の患者において、50％が古典的に単眼性嚢胞として現れ、あまり一般的ではないが、多房性嚢胞、嚢胞性-固体病変（15％）、純粋な固体病変（1％）または無声性嚢胞（2％）として現れる。 CT検査では、卵巣嚢腫の内部に高密度焦点があり、子宮内膜腫と他の骨盤内腫瘤との鑑別に役立つと考えられる。 MRIでは、T2強調画像で嚢胞性病変を伴う明瞭な著明な低輝度病巣は感度93%であったが、機能性出血性卵巣嚢腫など他のタイプの出血性嚢胞性付属器病変が同様に見えるため特異度は45%と低い。
異所性妊娠は卵管、子宮頸、卵巣、腹部で起こり、米国では年間6万人の発生率と言われている 。 子宮外妊娠の破裂は医学的緊急事態であり、重大な腹痛または骨盤痛を引き起こす可能性がある。 生殖年齢の女性では、尿中または血清中のβ-ヒト絨毛性ゴナドトロピン（β-hCG）値や骨盤内USが診断に役立つ。
骨盤内炎症性疾患（PID）は、内膜炎、サルペンギン炎、卵巣炎、腹膜炎、肝臓周囲炎、卵管膿瘍になることがある。 PIDは、米国では年間100万人の女性が罹患していると言われています。 一般的な所見としては、膣分泌物、排尿症状、PID の既往、右下腹部以外の圧痛、頸部運動圧痛、尿検査陽性などがある。
出血性黄体嚢胞は、一般的に妊娠可能な年齢の女性で、月経周期の20～26日目または妊娠第1期に発生し、65歳以前の女性の4％が入院している。 嚢胞の破裂は、突然の片側下腹部痛、吐き気と嘔吐、膣からの出血、脱力感、失神、肩の圧痛を伴う。 超音波検査、CT、MRIにより、出血性卵巣嚢腫、または血性腹膜を示す高減衰骨盤内液に関連した付属器腫瘤を確認することができる。
卵巣捻転は卵巣嚢腫または新生物（通常5cm以上）が血管柄の周りにねじれることにより、血流が悪くなり卵巣の虚血が起こり、壊死、出血、腹膜炎に至ることがある。 卵巣捻転は外科的緊急手術の2.7％を占めると推定されている。 身体検査では、触知可能な付属器腫瘤を発見することができる。 カラードップラー超音波検査で血流障害を確認し、治療は常に外科的剥離である。
虫垂内膜症は、0.054%～0.8%の発生率で、別の疾患として起こる。 急性虫垂炎に類似した症状、子宮内膜症、下血、盲腸、穿孔を呈することがある。 一部の患者は、虫垂の病理を併発していることが判明している 。 子宮内膜症患者に対する虫垂切除術のガイドラインはないが、将来的に誤診を避けるために、子宮内膜症の外科的治療の一環として虫垂切除術を考慮してもよいだろう。 結論
本症例は、急性虫垂炎患者に婦人科疾患がいかに併存しうるかを示すものであった。 本症例は急性虫垂炎の典型的な所見である右下腹部に放散する心窩部痛，McBurney点における圧痛，白血球増加の急性発症を呈した。 しかし、ヘマトクリット値の低値と恥骨上部の痛みは非典型的であった。 また，頸部運動圧痛や付属器腫瘤は認められなかった． 画像診断では急性虫垂炎と子宮内膜腫が報告された。 このことは、女性における非典型的な臨床像は、診断精度を高める目的で画像検査を促進する必要があることを再認識させるものである。 我々は、この患者を集学的アプローチで適切に治療することができた。 このようなアプローチは、システムの不具合を防ぎ、患者の安全と転帰を改善するのに役立つだろう」
利害関係
著者は、この論文の発表に関して利害関係がないことを宣言する。