Table I.

TSH	Free T4	Antithyroid antibodies
増加、free T4減少との組み合わせで原発性甲状腺機能低下症の診断	減少した場合。 自己免疫性甲状腺疾患の指標となるが、常に存在するわけではない＜3188＞＜3352＞。 TPOAbとTgAbはよく併用されます

検査結果に影響を与える可能性のある因子はありますか？ 特に、患者さんは検査結果に影響を与えるような薬（OTC薬やハーブなど）を飲んでいませんか？

干渉があると、橋本病の診断が不明瞭になったり、甲状腺補充療法の効果のモニタリングが複雑になったりすることがあります。

ほとんどの甲状腺検査は、標識と非標識のリガンドが限られた数の抗体部位を取り合うイムノアッセイ、または抗体ではなく固体表面に結合させるイムノメトリックアッセイのいずれかによって行われます。 自己抗体や異種抗体の交差反応性は、競合結合型検査の診断精度に影響を与える可能性があります。

異種親和性抗体という用語は、自己免疫疾患で見られる自己抗体として知られる複数の活性部位を持つ比較的弱い抗体、感染症やモノクローナルマウス抗体（HAMA）を含む治療薬への曝露によって誘導される広範な反応性抗体、または動物抗原を含む治療薬への曝露後または動物抗原への曝露による偶然の免疫化によって明確に定義され特定の抗原に対して生成するヒト抗動物免疫グロブリンのいずれに対してもしばしば緩く適用されています。

後者のヒト抗動物抗体（HAAA）は強い反応性を持っています。 HAMAとHAAAは単純な競合免疫測定法よりも免疫測定法に影響を与える。 イムノメトリーアッセイではHAMAとHAAAが捕捉抗体とシグナル抗体の橋渡しをすることがある。 自己抗体や異種抗体による干渉は、わずかに異なる抗体を使用した別のメーカーのメソッドを使用するだけで検出できる場合があります。 総T4、総T3、TSHのような希釈が許容される検査で、遊離T4や遊離T3ではないものは、反応の直線性をチェックして、異種抗体干渉を特定するのに役立てることができる。 遊離したホルモンのみが生物学的に活性である。 結合タンパク質の変動は、全ホルモンの濃度に変動をもたらす。 一般に、血清TSHはT3やT4に比べて結合の問題による影響は少なく、T4はT3よりも強く結合している。 T3とT4は甲状腺結合グロブリン（TBG）、トランスサイレチン（正式にはサイロキシン結合プレアルブミン）、および血清アルブミンに結合して体内を循環している。 生理的な変化として、総ホルモン結合量が増加すると、利用可能なフリーホルモンが減少する。 理論的には、遊離T3と遊離T4は結合によって分析的な影響を受けないが、現実にはすべての遊離法が程度の差こそあれ結合に依存している。

フェニトイン、カルバマゼピン、アスピリンおよびフロセミドは、蛋白結合部位において甲状腺ホルモンと競合し、したがって遊離ホルモンを急増して総ホルモンを減少させる。 最終的には、総量を犠牲にして遊離量が正常化する正常な均衡が再確立される。

ヘパリンはリポ蛋白リパーゼを刺激して遊離脂肪酸を放出し、総T4蛋白結合を阻害して遊離T4を上昇させる。

遊離脂肪酸はある方法に影響を与えることが知られている。

エストロゲンはTBGを増加させ、総甲状腺ホルモンを増加させる。

肝臓病、アンドロゲン、ネフローゼ症候群はTBGを減らし、総甲状腺ホルモンを減らす。

インドール酢酸、尿毒症で蓄積し、甲状腺結合に干渉するかもしれない。

妊娠は低いアルブミンレベルと関連性がある。

TSHレベルは、部分的にはTBGの増加による総T3やT4の増加のため、妊娠の最初の三ヶ月で減少する。 総T3およびT4は、構造的にもある程度TSHと機能的にも似ているヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）の増加によっても妊娠第一期で増加する。

グルココルチコステロイドはT3を下げ、TSH生成を阻害することがある。 この相互作用は、原発性甲状腺機能低下症におけるTSHの上昇が不明瞭になる可能性のある、病気の入院患者において特に懸念される。

プロパノールはT4からT3への変換を阻害する作用がある。 5536>

遊離T3と遊離T4はしばしば方法に依存する。

蛍光タグを使用する方法は、蛍光剤関連の治療または診断薬の存在により影響を受ける可能性がある。

どの検査結果が絶対確実か

甲状腺機能低下症に伴う甲状腺腫の原因について疑問がある場合、細針吸引を細胞学的に調べれば、自己免疫甲状腺炎の存在を確認することができる。

一般的に甲状腺機能低下症の最良の確認は、甲状腺機能低下症の症状を持つ患者における甲状腺補充剤の試験投与に対する反応の評価であるとされている。

単独のTSH検査では、TSHが正常、上昇、または低下する自己免疫疾患を予測できないことがある

私の臨床診断を確認するにはどんなテストを依頼すべきでしょうか。

自己免疫性甲状腺機能低下症の患者の20%までがTSH受容体に対する抗体を持っており、TSHとの結合を阻害している。

検査結果に影響しそうな要因はありますか？ 特に、患者さんは検査結果に影響を与えるような薬（一般用医薬品やハーブなど）を服用していませんか？

橋本病は適切に治療することが重要です。 補充療法が不十分であれば、甲状腺は肥大し続け、コレステロール値が上昇する可能性があります。 このような高コレステロール血症は一般に低密度リポ蛋白の増加として見られ、患者を動脈硬化の危険にさらすことになる。 また、甲状腺機能低下症は心臓の肥大を招き、まれに心不全になることもあります。 また、橋本病は治療が不十分な場合、先天性異常の発生率が高くなると言われています。 甲状腺ホルモン補充療法が強すぎると、甲状腺機能亢進症の症状が現れ、心臓に過剰な負担をかけ、骨粗しょう症のリスクを高めることになります。

橋本病は免疫系の疾患であるため、この疾患を持つ患者は、インスリン依存性糖尿病、関節リウマチ、悪性貧血、アジソン病、早期閉経、白斑、血小板減少性紫斑病、紅斑性狼瘡など他の自己免疫疾患を発症するリスクが統計的に高くなると言われています。

高遊離T4と高TSHの組み合わせは、治療不適合の兆候である可能性がある。 診療の直前にレボチロキシン（L-T4）を急性に摂取すると、遊離T4は上昇するが、「遅延効果」のためにTSHを正常化することができない。 フリーT4は短期的な指標であるのに対し、TSHは長期的な指標である。 TSHは長期的な指標であるため、L-T4の摂取時間に影響されない。

L-T4 を摂取してから最大で9時間、フリーT4が基準値よりも著しく上昇するため、フリーT4を検査する場合は、サンプリング後までL-T4の1日投与量を控える必要がある。 理想的には、L-T4は食前に、毎日同じ時間に、他の薬とは少なくとも4時間あけて摂取すべきである。 多くの薬やビタミン、ミネラルでさえも、L-T4 の吸収に影響を与える可能性があります。

患者はL-T4のブランドからブランドへ切り替えるべきではなく、そうすることでブランドからブランドへの切り替えを可能にするため、処方箋は一般的に書かれるべきではない。 L-T4の表示濃度は同じでも、バイオアベイラビリティの点で、製薬会社によってわずかな違いがある。 また、薬の保管に関する推奨事項には細心の注意を払う必要があります。 薬は、湿気、光、温度の上昇を避けて保管する必要があります。 5536>

TSH または遊離T4値は、甲状腺機能が不安定な移行期には、診断上誤解を招くことがある。 多くの場合、これらの移行期は甲状腺機能亢進症または低下症の治療やL-T4投与量の変更の初期に起こる。 下垂体TSH分泌が新しい甲状腺ホルモンの状態に再平衡化するのに6〜12週間かかる。

TSHまたはフリーT4レベルは、通常の負のフィードバックが見られず、TSHが正常範囲内にとどまっているような視床下部または下垂体の機能異常の場合、診断上誤解を招くことがある。

フリーT4とTSHは、非甲状腺疾患の入院患者では特異性が低くなっている。 ほとんどの入院患者は、血清総T3および遊離T3が低い。 これらの異常は急性、慢性の非甲状腺疾患に見られ、視床下部放出ホルモンの中枢抑制の誤作動であると考えられている。 非甲状腺疾患の入院患者の検査に関する全米臨床生化学アカデミーのガイドラインは以下の通り：

• 急性や慢性の非甲状腺疾患は、甲状腺機能検査に複雑な影響を及ぼす。 可能な限り、甲状腺機能障害の存在が示唆される場合を除いて、診断検査は病気が治るまで延期すべきである。

• 医師は、重病患者や複数の薬物治療を受けている患者では、本来解釈できない甲状腺検査があることを承知していなければならない。

• ドーパミンやグルココルチコイド療法がない場合のTSHは、より信頼できる検査である。

• 入院患者でのTSH検査は、0.02mIU/L未満の機能的感度を持つべきである。 さもなければ、重篤な低TSHの病気の甲状腺機能亢進症患者と甲状腺以外の病気による軽い一過性のTSH抑制の患者を区別できない。

• 重篤な体性疾患がある場合のフリーT4異常は信頼性に欠ける。 入院患者では、異常な遊離T4検査は総T4に反映されるべきである。 もし、フリーT4と総T4の両方が同じ方向に異常であれば、甲状腺の病気が存在する可能性がある。 5536>

• 総T4異常は、患者の病気の重症度と合わせて考えるべきである。 入院患者の非甲状腺疾患における総T4値の低さは、敗血症で最もよく見られるため、集中治療を受けていない患者におけるT4の低さは、甲状腺機能低下症を疑うことになる。 総T4の低値がTSHの上昇を伴わず、患者が重篤でない場合は、下垂体または視床下部の機能不全による二次的な甲状腺機能低下症を考えるべきである。

• 芳香環上のヨウ素原子の位置が逆になっているT4からヨウ素基が失われてできた逆T3は、腎機能障害と結合蛋白濃度の低下により逆説的に正常値または低値を示すことがあるので、病院環境ではほとんど有用でない。

妊娠中は、TBGを妊娠前の2～3倍に増加させるエストロゲンを使用する必要があります。 これは、総T3および総T4が妊娠16週で非妊娠時の約1.5倍となるように結合をシフトする。

TSHも妊娠中に変化する。 TSHは、HCGの甲状腺刺激活性により、妊娠第1期には減少する。 TSHの減少は、TBGの増加による遊離T4のわずかな増加に関連している。 妊娠の約2％において、遊離T4の増加は、妊娠性一過性甲状腺中毒症として知られる状態を引き起こす。 5536>

第2期および第3期では、遊離ホルモン値は基準範囲より20～40％低下する。

L-T4補充を受けている妊娠中の患者は、TSHおよび遊離T4を正常に保つために用量を増やす必要があるかもしれない。 T4は7日間とはるかに長い半減期を持つ。

妊娠中期から思春期の完了まで、TSH/free T4の比率は継続的に減少していることに注意すべきである。 成人期には、高齢者ではTSHが増加する。

分析値の変化が臨床的に重要であるためには、その差は分析的・生物学的な差異を考慮したものであるべきである。 治療に対する患者の反応をモニタリングする際に、臨床的意義を反映する甲状腺検査値の差の大きさは、

• T4 28 nmol/L（2.2 μg/dL）

• free T4 6 pmol/L ( 0.5 ng/dL)

• T3 0.55 nmol/L (35 ng/dL)

• free T3 1.5 pmol/L (0.1 ng/dL)

• TSH 0.75 mIU/L