はじめに

涙小管は眼球内縁にあり、非角化上皮は結膜上皮と類似しています。 従って、皮膚、結膜、涙腺に発生する腫瘍のいずれもが、涙小管に発生する可能性がある。 涙小管に発生する腫瘍を眼瞼腫瘍に分類すべきか、結膜腫瘍に分類すべきかはまだ議論の余地がありますが、病理組織学的検査を行った場合、これらの病変は一般に発生組織に従って分類されます。

結膜腫瘍は比較的まれです。2 特に、涙小管に発生する結膜腫瘍はまれで、一般に結膜腫瘍全体のわずか4～5％を構成すると報告されています3。-一方、眼瞼腫瘍に分類される涙嚢腫瘍には、皮脂腺過形成、嚢胞性腫瘍、母斑などの良性新生物のほか、皮脂腺癌などの悪性新生物が含まれる。 5-7 我々の以前の研究によると、眼瞼腫瘍118個中102個（86.4％）が良性で、悪性は16個（13.6％）だけであった8。また、内眼房に見つかった腫瘍はわずか4個（3.4％）で、いずれも母斑と表皮嚢胞の2つを含む良性だった。 5480＞＜8061＞ここでは，ヒトパピローマウイルス（HPV）が検出された乳頭腫性成分を伴う涙小管部の皮脂腺過形成に対して治癒的切除を行った患者を報告する。

順天堂大学医学部附属静岡病院の施設審査委員会は，本症例について全面的に承認した。 承認番号はRIN-568であった。 また，筆者らは文部科学省および厚生労働省が定めた「人を対象とする医学・保健学的研究に関する倫理指針」に従い，症例研究に参加する患者から書面によるインフォームドコンセントを取得した14。 症例提示

75歳男性は、左目の内眼房の腫瘤による違和感と異物感のため、地元の眼科医を受診した。 約10年前に腫瘤に気づき，最近になって腫瘤が大きくなってきたという。 順天堂大学医学部附属静岡病院眼科に紹介され、精密検査と治療が行われた。 既往歴は高血圧、前立腺肥大症などであり、家族歴は特になかった。 初診時、スネレン表による矯正視力は両目とも1.2であった。 眼位や眼球運動には大きな異常はなかった。 細隙灯顕微鏡で左眼涙丘に腫瘍を認めた。 腫瘤の大きさは2×2.5mmであった。 基部は滑らかな表面で、白っぽく、毛細血管が拡張していた（図1A）。 これらの所見は、涙嚢の肥大を示唆するものであった。 しかし、腫瘍の先端部は軽度の充血を示し、乳頭腫様の外観を呈していた。 口蓋裂から成長していると思われる腫瘍の突出部を綿棒で反転させたところ、病変の中心付近に「へそ状構造」が観察された（図1B）。 また，両眼とも初期の白内障を認めたが，眼底に大きな変化はなく，眼圧も正常であった

図1 初診時の涙道腫瘍の臨床像 注釈。 (A)腫瘍の外側。 表面は平滑に見え，毛細血管が拡張して白っぽくなっていた。 また、腫瘍の先端部は乳頭腫様の外観を呈し、軽度の充血が見られた（＊）。 (B)腫瘍の裏側。 裏側の病変中央付近に「へそ状構造」が認められた（矢印）

これらの所見から、皮脂腺過形成など内眼房の良性腫瘍が疑われました。 患者の症状を軽減するために、初診から2週間後にこの病変の完全切除が行われた。 手術は0.4％オキシブプロカイン塩酸塩点眼液（Benoxi®l；参天製薬，大阪）を外用し，1％リドカイン（Xylocaine®；アスペンジャパン，東京）を病変の周囲に沿って球筋結膜に注射し局所麻酔を行った。 腫瘍は涙小帯の結膜組織から発生したが，眼瞼や点状突起には及ばなかった。 涙嚢の脂腺を含むと思われる部分を含めて腫瘍を完全に切除したところ，白っぽい脂腺だけでなく涙嚢そのものも切除された。 欠損部は、8-0 Polysorb™ 糸（Covidien, NY, USA）を用いて、球結膜上皮を貫通する1本の縫合糸で閉鎖された。 腫瘍と周辺組織との間に癒着はなかった。 5480>

病理組織学的所見

切除した腫瘍をH&Eで染色し病理組織学的検査を行った(図2)。 腫瘍底部には脂肪細胞を含む皮脂腺過形成が認められ，中等度の炎症性細胞浸潤があった。 腫瘍の先端部は結膜乳頭腫に類似し，表面は平滑であるが上皮の乳頭状増殖が見られた。 腫瘍実質は高血管の線維性結合組織で形成された脚状塊からなり，病変部と上皮の境界は明瞭であった

図2 H&E染色時の病理学所見 注釈。 (A）乳頭腫領域と皮脂腺過形成領域の外観。 腫瘍の先端部は結膜乳頭腫に類似し，上皮の乳頭状増殖が認められる（＊）。 腫瘍の基部には皮脂腺過形成が認められる。 Bar=1mm。 (B) 皮脂腺過形成領域の高倍率画像。 脂肪細胞を巻き込んだ皮脂腺過形成が観察され、中程度の炎症性細胞浸潤が認められる（☆）。 Bar=400 μm.

乳頭腫成分中のHPVの解析

HPV感染の可能性を調べるために、ジェネティックラボ株式会社が解析した1本の反応管でハイリスクとローリスクの性器HPV16型を同時に検出できるジェノタイピング手順を採用しました。 (株式会社ジェネティックラボ（日本、札幌市）により解析されました。 乳頭腫様の特徴を持つ腫瘍の先端部分は、HPV DNAプローブを用いたin situハイブリダイゼーションに供された9。 HPV-6，-11，-16，-18，-30，-31，-33，-35，-39，-45，-51，-52，-56，-58，-59，-66型が対象となり，そのうちHPV-51のみが検出された（図3）。

図3 HPV陽性のin situ hybridizationの結果 注釈． HPV-51は先端部分（三角形）に検出された。 IS: Aminolevulinate deltasynthase 1はmultiplex PCRで増幅された。 ESはmultiplex PCRのためのもの。 プラスミドpCRII-TOPO（Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA）にクローニングしたBrevundimonas diminuta由来のDNA断片を、外部のプラスミド専用プライマーとともにPCR混合液に添加した。 HPV-35はごくわずかであった(*)。 略記。 ES, external positive standard; HPV, human papillomavirus; IS, internal positive standard…

臨床経過

腫瘍の再発は2までない。術後5年（図4）

図4腫瘍切除後の臨床像 注釈：腫瘍切除後の臨床像。

症例の詳細および画像の掲載については、患者から書面による同意を得た。

考察

涙小管の役割は十分に理解されていない。 皮脂腺を多く含み、毛包を持つことから、分泌機能と眼球内の異物除去の両方の役割が考えられるとされている。 ヒトの場合、球結膜の半月板は涙丘よりも眼球に近い位置にある。 半月板は、ヒトの鼻孔膜に相当する名残の器官であることが示唆されている。 霊長類の多くは半月板を持つが、他の多くの動物種は内眼角のところに眼瞼（がんけん）膜を持つ。 眼球の表面を保護し、異物を排除する役割を果たすとされ、第三のまぶたと呼ばれることもある。 哺乳類のうち、げっ歯類と肉食動物には、眼球の内側にある皮脂腺であるハーデリアン腺がありますが、この腺は一部の霊長類にしか存在しません10。ハーデリアン腺は、エキソサイトーシスにより脂質を分泌する唯一の腺です。 ハーデリアン腺は、エクソサイトーシスによって脂質を分泌する唯一の腺であり、その機能は、水棲哺乳類では目の表面を保護し、ネズミやウサギでは皮脂腺や誘引腺として機能するなど、哺乳類によって異なると推測される11。 5480>

涙嚢は、粘膜と皮膚の両方の特徴を示し、皮脂腺と副涙腺を含むと示唆されている。 他の腫瘍と同様に，涙嚢の良性腫瘍と悪性腫瘍は予後が異なるため，区別することが非常に重要である。 腺癌は、涙小帯の最も一般的な悪性腫瘍です。 腺癌はマクロ的に見ると、表面が不規則で、黄色から黄白色の斑点状の外観を呈している。 本症例の腫瘍は，マクロ的には以下のような特徴を有していた。 1) 涙嚢からの発生、2) 滑らかな白っぽい表面に筋状の模様、3) 皮脂腺管と思われる「へそ状の構造」6,12 これらの所見はすべて皮脂腺過形成の特徴であった。 特に、腫瘍の背面を注意深く観察した結果、へそ状の構造が検出され、このような構造を乱す悪性腫瘍の可能性を排除することができ、皮脂腺過形成の診断が強く示唆された。 実際、その後の病理組織学的検査では、脂肪細胞を伴う皮脂腺の過形成と炎症性細胞の浸潤が認められ、皮脂腺過形成の診断が確定した。 腺癌であれば、今回の所見とは異なり、核の拡大、膨隆した脂肪空胞、脱分化が見られたであろう。

また、手術中に鉗子で腫瘍を把持したときの特徴を見極めることも重要である。 病変が腺癌であれば出血性であり，小粒径の腫瘍では脱出がよく観察される。 これに対し、今回の腫瘍は硬く、歯のない鉗子でも容易に把持することができた。 このような所見は、良性腫瘍、特に皮脂腺過形成の特徴である。 Luthraら6によると、母斑は涙嚢の最も一般的な腫瘍であり、乳頭腫、皮脂腺過形成がこれに次ぐ。 皮脂腺過形成の本症例では，腫瘍の先端部は巨視的に乳頭腫の様相を呈し，in situ hybridizationによりHPV-51が検出された。 結膜乳頭腫は一般に HPV-6、-11、-16、-18 に関連することが知られている11 が、最近 Galor ら13 は結膜乳頭腫 27 例中 2 例で HPV-51 を検出し、このサブタイプもこの乳頭腫を引き起こすことが示唆された。 これらの報告から、本症例の乳頭腫性病変はHPV-51の感染によるものと思われるが、皮脂腺過形成の発生におけるHPV-51の関与は不明である。 皮脂腺過形成に乳頭腫を合併した報告は過去になく，本症例が初めての報告である。 また，両病変の関連性，相互の影響についても不明である。 扁平上皮乳頭腫は良性の扁平上皮性腫瘍で，下前庭，辺縁，口輪，口蓋部に存在する上皮から発生する。 乳頭腫は、頸部病変で最もよく見られる良性腫瘍の一つであり、HPVとの間に強い関連が存在する。 一方，皮脂腺過形成は，正常細胞に囲まれた単管を持つ過形成小葉が特徴である。 家族歴が報告されることもあるが7，HPV感染を伴う報告はない。 一般にこの2つの腫瘍の起源は異なるため，本例では偶然の一致と思われる。

また，皮脂腺過形成と乳頭腫のどちらが先に発症したかは不明である。 もう片方の眼には異常はなく，どちらの腫瘍も他の場所には発見されなかった。 現在，術後3年間の経過観察の結果，再発は認められませんでしたが，今後も長期的に経過観察していく予定です。 腫瘍切除後，涙小管は欠損しているが，過度の流涙やドライアイなどの異常はなく，経過は良好である。

結論

皮脂腺過形成と乳頭腫の一致は初めての報告であろう． この2つの病変の関連は不明であったが，in situ hybridizationにより先端部にHPV-51が検出された。

Disclosure

著者は本研究における利益相反を報告しない。

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