Helena Ojanperä a, Outi I Kanste a & Hannu Syrjala b

a. オウル大学看護科学・健康管理研究ユニット、Aapistie 5A, 2 krs 90220 Oulu, Finland.
b. Department of Infection Control, Oulu University Hospital, Oulu, Finland.

Correspondence to Helena Ojanperä (email: ).

(Submitted: 14 November 2019 – Revised version received: 19 April 2020 – Accepted: 22 April 2020 – Published online: 26 May 2020.)

Bulletin of the World Health Organization 2020;98:475-483. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.19.247494

はじめに

手が清潔であることを改善すると病院での医療関連感染症の頻度が減少するという証拠があります1、2。 手指衛生と医療関連感染との関連性を検討した研究は、比較的短期間に実施されたもの、3,4 中心静脈ライン関連感染や黄色ブドウ球菌による菌血症など特定の感染に焦点を当てたもの、5-11 感染の発生率を予測する数学モデルに依拠したものなどがあります3,9。

いくつかの研究で、手指衛生を促進するための介入策の実施後、手指衛生コンプライアンスが改善したことが示されています3,9-11が、どの個々の対策が最も効果的で、どのようにして長期間の改善を維持するのかはまだ不明です12。手指衛生コンプライアンスを自動監視する新しい電子システムは有望ですが、これらのシステムには実環境における著しい限界があります。特に高価で、無線技術などの特別な方法が必要です13-15またこれらのシステムでは通常、病室に出入りした際の手指衛生コンプライアンスのデータのみを提供しています。 さらに、手指衛生の改善が医療関連感染の発生を減少させる効果について、ほとんど証拠がありません12,15,16

我々は、世界保健機関（WHO）の手指衛生モデル1に基づいて6年間の病院全体の内部監査調査を行い、訓練を受けた観察者による直接観察によって手指衛生の実践を評価するとともに即時フィードバックを提供することに努めました。 この方法は、手指衛生のパフォーマンスをモニタリングするためのゴールドスタンダードと考えられている1,17。同時に、半自動化電子発症サーベイランスプログラムを用いて、病院全体の医療関連感染症の発症率を記録した。 我々は、調査中に観察された手指衛生コンプライアンスの変化が、医療関連感染の発生率に反映されると仮定した＜175＞＜8931＞方法＜1943＞＜1565＞研究デザインと設定＜2514＞＜7129＞この縦断的内部監査調査は、フィンランド北部の三次ケア教育病院であるOulu University Hospital（OYS）で2013年1月から2018年12月に実施された。 この病院は792床で、2018年には223 559日の患者ケアを提供した

病院内の手指衛生

病院の感染管理部門は、この調査の前の20年間に手指衛生を改善するために様々な方法を用いてきた。 例えば、2010年5月にWHOの手指衛生改善戦略1に基づいて新たなキャンペーンを開始した。同病院はそれまでにもこの戦略の要素、すなわちシステムの変更、医療従事者への教育、評価とフィードバック、職場における注意喚起、および組織的安全風土を実施していた。 その結果、1990年代初頭から、アルコールベースのハンドラブフォーミュレーションがポイントオブケア（各病室または病室、各ベッドヘッドにボトルとディスペンサーを設置）で利用できるようになりました。 また、1990年代後半には、病棟の感染対策向上のために、感染対策リンクナースのネットワークを構築し、年6〜8回の定期教育やグループミーティングを開催しています。 また、新入社員や学生を含む医療従事者に対しては、感染管理チームによる手指衛生の研修を定期的に行っています。 病院内のイントラネットには、1997年以降、各病棟の患者1000日あたりの年間アルコール性手指消毒剤の使用量と、2008年以降の患者1000日あたりの年間医療関連感染率の記録が掲載されています。 同院では長年にわたり、手指衛生に関するさまざまな注意喚起を患者さんのケアユニットやスタッフエリアに設置してきました。 2010年には、病院入り口の壁に絵画を飾り、患者さんが医療従事者に手指消毒を促すよう呼びかけました。 感染予防、特に手指衛生は、2013年以降、病院の患者安全戦略の構成要素となっている。

病棟や外来診療所での手指衛生には、70％（容量／容量）エタノール（欧州規格EN 1500による試験）18を含むアルコールベースのハンドラブを使用している。

手指衛生の観察

2013年1月より、感染制御リンクナースは、当院の医療従事者の手指衛生の遵守を改善するために、入院および外来での手指衛生の遵守状況を定期的に直接観察し始めました19。 リンクナースは、手指衛生遵守の観察を行う際に医師や看護師に知らせ、観察が病院の品質評価プロセスの一部であることを説明した。 また、リンクナースは、観察が専門的実践の改善を目的としたスタッフの行動のみであることを患者に説明した

リンクナースは、各観察時に以下の変数に関する情報を記録した。 (i) 手指の摩擦の時間 (秒)、(ii) WHOの戦略に従って観察された瞬間 (患者に触れる前、清潔または無菌的処置の前、患者に触れた後、体液への曝露リスクの後、患者の周囲に触れた後)、1 (iii) 観察者の職業 (医師または看護師)、および (iv) 観察が行われた病室、です。 観察回数は、1病棟あたり1カ月に10回以上を目標としました。 この観察と報告の作業には、3週間サイクルごとに各病棟で約4～6労働時間が必要である

2013年から2016年にかけて、リンクナースは手指衛生観察を紙で記録し（ストップウォッチで時間を計測）、データをExcelスプレッドシート（Microsoft、Redmond、アメリカ合衆国）に移した。 直接観察に要する時間を短縮するため、病院の感染管理部門、オウル大学病院で健康・医療技術製品の開発を可能にし支援する体系的アプローチを提供するOYS TestLab、FCG Flowmedik Oy（フィンランド、ヘルシンキ）が、観察のコード化を容易にするモバイルデバイス（WebベースのeRub-tool）を開発しました。 そのため、2017年以降、リンクナースはこのデバイスを使用してオブザベーションを行っている。 手指衛生観察の総数や手指衛生瞬間の種類などのレポートは、観察後すぐに病院のイントラネットで公開されている。 2013年から2016年にかけて集められたデータもeRub-toolに転送された。

病院はこの調査が始まる数年前にリンクナース・プログラムを確立していたので、この調査の実施費用はごくわずかであった。 感染制御リンクナースは3週間に1回、勤務日に手指衛生の観察と患者の退院後に登録されたすべての抗生物質処方のチェックを行った。 当院はウェブベースのeRub-toolが開発されたパイロット病院であったため、当院ではこのシステムの利用は無料であった

Variables studied

Use of handrubs

我々は病院の財務記録から1000患者日あたりの年間アルコール系ハンドラブ使用量をリットル単位でデータを取得した。 手指衛生コンプライアンス

手指衛生コンプライアンスは、必要な手指衛生が実施された観察数÷手指衛生が必要だった観察数の合計として算出した。 また、eRubデータベースに記録されている手指消毒の時間を抽出した。 6年間の研究期間中、月単位で手もみ時間の遵守度を算出した。 手の大きさに応じて、ディスペンサーから1～2回分のハンドラブを推奨したため、ハンドラブの量は1.6 mLまたは3.2 mLとなった）

個人レベルでは、リンクナースは手指衛生観察後すぐに手指衛生のパフォーマンスについて口頭でフィードバックした。 グループレベルでは、リンクナースと感染管理看護師が病棟の担当者に対して定期的に病棟会議でフィードバックを行っていた。 組織レベルでは、手指衛生遵守の結果は、病院のイントラネットにアクセスできる病院の全職員に公開された。

Health-care-associated infections

病院の記録を分析することによって、医療関連感染の発生率を決定した。 この病院では、病院のすべての電子データベースにリンクされた半自動化電子感染症サーベイランスプログラムを使用している20。患者の処方に抗生物質が追加されると、このプログラムは自動的に照会フォームを開き、医師はそれに記入しなければならない。 このプログラムでは、患者の処方箋に抗生物質が追加されると、医師が記入する照会フォームが自動的に開きます。医師は、その抗生物質が院内で感染した医療関連感染と市中感染のどちらを治療するために処方されたかを記入する必要があります。 各病棟では、2名の感染管理担当看護師が、患者の退院後の入院期間中に登録されたすべての抗生物質開始をチェックした。 当院では，米国疾病対策予防センターが提唱する基準を改変して医療関連感染を分類している21．調査期間中，月または年単位で1000患者日あたりの医療関連感染発生率を算出した＜175＞＜1565＞解析＜2514＞＜7129＞。調査前にサンプルサイズの算出は行わなかった。 私たちの目標は、毎月の手指衛生遵守の数値と医療関連感染の発生率を比較するのに十分であると考えられる、少なくとも5万件の手指衛生の観察結果を得ることであった。 すべての解析にSAS, version 9.4 (SAS Institute, Cary, USA)を使用した。 ポアソン回帰モデルを用いて、医療関連感染症の発生率の月次変化（2013 年 5 月 1 日から 2018 年 12 月 31 日まで）を算出した。 ポアソン回帰分析の結果は、発生率比として与える。 医療関連感染症の発生率と手指衛生の遵守の関係を評価するために、ピアソン相関係数（r）を算出しました。 研究対象年ごとに，手指衛生遵守の月平均頻度と 95％信頼区間（CI）を算出した． 擦過回数の中央値と25％および75％を算出した＜175＞＜1565＞倫理的配慮＜2514＞＜7129＞オウル大学病院の病院地区医療部長および看護部長は、本監査調査を承認した（登録番号246/2018）。 フィンランドでは，医学研究法（No.488/1999）により，個人を特定できる情報を処理しない登録ベースの調査については，地域の倫理委員会の承認は不要であるとしている。 病院区の地域倫理委員会の幹事に相談したところ、本研究はフィンランドの適用されるすべての研究規則および規範に従って実施されていることを確認した

Results

2013年5月から2018年12月の間に、リンクナースは手の衛生が必要な52 115件の観察を実施した(表1)。 過去3年間の調査（2016～2018年）では、これらの看護師は毎年10 000件以上の観察を行った。

• 表1. 手指衛生の観察と遵守、ハンドラブの使用、医療関連感染、フィンランド、2013-2018
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年間手指衛生遵守率は76.4%（2762/3617）→88.5%（9034/10 211; P 0-0001;>

• Table 2.医療関連感染症（HCI）(2013/2018, 2013)。 手指衛生の観察と遵守状況（月別）、フィンランド、2013-2018
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図1. 医療関連感染の月別発生率と手指衛生の遵守状況、フィンランド、2013-2018

Fig.2. Correlation between monthly incidence of health-care-associated infections and hand-hygiene compliance, Finland, 2013-2018

Discussion

結果、6年間の定期手指衛生観察と即時フィードバック期間中に、医師と看護師の年間手指衛生遵守頻度は76から改善されたことが示された。2013年の4％から2018年の88.5％へ（P 0.0001）>

過去2件の研究で、手指衛生遵守と病院全体の全医療関連感染症との関連について検討されています。 最初の研究では、手指の衛生状態が 47.6%（1349/2834） から 66.2%（1701/2569） に改善した 4 年間で、医療関連感染の有病率が 16.9% から 9.9% に減少したことが示されている2。2 番目の研究では、感染制御プログラム実施後の手指の衛生状態の遵守と、一般病棟と集中治療室での医療関連感染について調べた4。 16ヶ月のフォローアップ期間中に、手指衛生の遵守率は41.0%（2235/5454）から50.5%（3246/6428）に増加した。 一般病棟の医療関連感染発生率は横ばいであったが，集中治療室の重症医療関連感染発生率は減少した4

本研究で，2年間にわたり毎月の手指衛生遵守率が80％以上になると，医療関連感染発生率は減少に転じた（Fig.2）． 医療関連感染が減少した先行研究では、研究終了時の手指衛生遵守率が66.2％以上（最終観察期間1997年12月の機会数＝2569）2、研究期間が17カ月以上であった2、5、6、9、22の研究では、初期の手指衛生遵守率が例外的に高く、17カ月間の研究期間に医療関連感染率は6.0％低下しながら95.9％まで遵守率が向上している。22 したがって，当院における手指衛生の遵守率が年間90％以上になれば，医療関連感染症の発生率をさらに低下させることが可能であった． 他の要因が医療関連感染率の低下に寄与した可能性を完全に否定することはできないが，調査期間中に他の病院全体の感染防止策が導入されたことはなかった． しかし，医療関連感染と手指衛生コンプライアンスとの負の相関は比較的弱く（r2 = 0.23），医療関連感染発生率の観察された変動のうち手指衛生習慣の変化に関連したものは23％に過ぎないことが示唆された． したがって、いくつかの未確認の交絡因子が医療関連感染の減少に寄与した可能性がある。

これまでの報告では、手指衛生遵守の永続的な改善を達成し維持するためには、多角的アプローチの必要性が強調されている1。 しかし、私たちの結果は、手指衛生手順の直接観察と即時フィードバックにより、手指衛生遵守率がもともと比較的高い場合（私たちの場合は76.4％）でも、手指衛生遵守率の持続的な向上をもたらすことができることを示しています。 この比較的高いコンプライアンス率は、手指衛生の実践を改善するための長年の集中的な努力の結果であった。 この調査の前に、WHOのマルチモーダル手指衛生ガイドライン1,23の5つの構成要素のうち4つがすでに病院で実施されていたのである。 しかし、この方針だけでは、医療関連感染の発生を、定期的な観察とフィードバックの導入後に観察されるレベルまで減少させることはできませんでした。 24

直接観察により、WHO手指衛生の全過程の遵守率を評価することが可能であり、手指衛生の遵守をモニタリングするためのゴールドスタンダードと考えられている。 しかし、直接観察には時間と資源が必要であり、手指衛生の機会のごく一部でしか行うことができない14。さらに、医療従事者は観察を受けているときに自分の行動を改善することがあるので、ホーソン効果によるバイアスのリスクが起こりうる25,26。ホーソン効果の可能性に関係なく、観察を受けているときの行動を改善するために、感染制御リンクナースは数年間にわたり同様の方法で自分の病室の手指衛生の定期観察を行い、同僚にフィードバックしている。 私たちは、ホーソン効果が私たちの結果に良い影響を与えたのではないかと考えています。ホーソン効果は、手指衛生の遵守を促すために利用できることが以前から示されています。 理想的な状況では、手指衛生の遵守を向上させ、医療関連感染件数を減少させる継続的な観察により、ホーソン効果が持続することになる27

我々の研究にはいくつかの限界がある。 第一に、フィンランドの単一の大学病院で実施された非ランダム化実環境内部監査調査であることである。 これらの知見の一般化可能性を検証するためには、他のタイプの病院や国でのさらなる研究が必要である。 第二に、リンクナースは平日の日勤帯にのみ手指衛生観察を行ったので、この知見は夜勤や週末勤務には当てはまらないかもしれない。 第三に、我々の分析は、擦過技術の評価を行わず、手擦過時間のみに基づくものである。 観察された擦過時間の中央値21秒は、WHOが20～30秒の擦過を推奨しているため許容範囲であるが1、25％目の擦過時間が13秒に過ぎないため、観察したスタッフの中には擦過に十分に時間をかけていない者がいた。 また、調査最終年（2018年）では、手指衛生が必要だった場面で11.5％（1177／10211）が全く手擦りを行わなかったと報告された。 第四に、我々の調査では、手指衛生法が適切に行われたかどうか、手袋が使用されたかどうかについては評価していない。 第5に、手指衛生の遵守や医療関連感染の発生率に影響を及ぼす可能性のある交絡因子（季節性インフルエンザ、地域社会でのノロウイルスの流行、医療従事者の休暇期間など）を除外することができないことである。 第 6 に、我々は病院レベルの変化のみに注目していたため、手指衛生コンプライアンスが向上した後にどの医療関連感染症（例えば、手術部位感染症や院内肺炎）がより減少したかは分からない。 また、医師と看護師の間や病棟ごとの手指衛生遵守状況の比較も行っていない。

この調査の強みは、手指衛生遵守状況の観察と医療関連感染サーベイランスが、現実の環境で数年間にわたり毎月定期的に実施されたことである。 医療関連感染は、半自動化された電子サーベイランスシステムを用いて追跡調査された20。 重要なことは、本調査の前の2年間、病棟を退院した患者における医療関連感染の頻度は安定していたことである。退院患者あたりの医療関連感染数は、2011年に5.0％（1328/26 714）、2012年に5.0％（1266/25 457）であった20。 これらの医療関連感染は、調査時に使用したのと同じ半自動電子サーベイランスシステムを用いて記録された。 eRub-toolの導入により、手指衛生の観察が容易になり、リンクナースの時間を節約することができました。 同様に、他の研究でも手指衛生の観察にモバイルツールを使用することで良い結果が得られています5,29。

医療関連感染の発生を減らすための手指衛生技術の貢献を評価し、どの医療関連感染が手指衛生遵守の改善によって最も効果的に予防されるかを明らかにするために、さらなる研究が必要である。

謝辞

Pasi Ohtonen氏に感謝します。

利益相反：

なし。