症候性総大腿動脈狭窄症に対する好ましい再灌流戦略は不明である。 総大腿動脈内膜切除術は長年にわたって好ましい治療法であり，支持者はその実現可能性，安全性，耐久性，長期開存性を強調している。 しかし、内膜切除術は、感染症、全身性障害、出血、再手術の必要性などのリスクや合併症がないわけではありません。 複合合併症率は10％～15％、30日死亡率は1.5％～3.4％です。

総大腿動脈（CFA）疾患の血管内治療は、全身麻酔とそれに伴うリスクの必要性がないことから、外科的再灌流療法に代わるものとして魅力があります。 さらに、外科的切開を必要としないため、手術前後の病的状態や死亡率、感染症、入院期間、回復時間が低い。 患者は日常的に、手術を受けたその日のうちに自宅に退院することができます。 肺癌，重症慢性閉塞性肺疾患，Rutherfordクラス3の跛行を有し，内膜切除術を拒否した85歳の男性。

すべての図はMichael S. Lee, MD, FACC, FSCAIによって提供され許可を得て掲載している。

CFAに対する血管内治療に関するデータは限られており，多くは経皮経管形成術（PTA）とステント術に集中している（併用することが多い）が，この点については，まだ研究段階にある。 利用可能なデータからは，介入の種類によって異なる様々な結果が得られている。 手術の成功率は90％から95％であり、ある研究では合併症の発生率は6.9％と報告されている。 再狭窄率は1年後で28.7％，5年後で50％と高いが，大規模なレトロスペクティブ解析では，1年後のフォローアップで83％の患者が血管開存性を維持したまま生存していると報告されている。 石灰化したプラークを修正するために1.5mmの軌道アテレクトミークラウンが使用された。

CFAへのステント留置については、データが矛盾する結果を提供しているため、論争が続いている。 CFAへのステント留置の欠点は，重要な側副血行路である深部大腿動脈を損なう可能性があることと，将来的に内膜切除術を行う能力が制限されることである。 また、ステント留置は再介入と切断の予測因子でもある。 ステントは、股関節に繰り返しかかるストレスと屈曲により、骨折の可能性もある。 ステント留置術を受けた36名の患者さんのコホートでは、平均64ヶ月のフォローアップ期間中に検出されたステント破損は1件のみであったが、ステント内再狭窄率は28％であったと報告されている。 自己拡張型ニチノール織り込みステント（Supera Peripheral Stent, Abbott Vascular）のような新しいステントは、ステント破断の可能性が低いことを考えると、魅力的な選択肢となるかもしれない。

この血管層におけるステント治療の限界を考慮すると，石灰化したCFA疾患に対する選択肢は粥腫切除術である。 これは、PTAの前に石灰化病変を除去し、プラークを修正するという潜在的な利点があり、できれば薬剤コーティングされたバルーンを使用することが望ましい。 この方法は、将来の血管内治療や外科的再灌流の選択肢を残しつつ、剥離の発生率を減少させることにより、CFAへのステント留置の必要性を減少させることができる。 CONFIRMシリーズのサブ解析では，表在性大腿動脈疾患（SFA）に対してCFA疾患（n = 147）に対して眼窩アテレクトミーを受けた患者は，表在性大腿動脈疾患（n = 1,508）と比較して，血管造影上の合併症（17% vs 24%, P = .02）が少なく，おそらく剥離率が低い（10% vs 15%, P = .04）ことに起因していると思われる． CFA群とSFA群では、血流を制限する解離の発生率（4%対2%、P = 0.17）およびステント留置を必要とする解離の割合（35%対45%、P = 0.39）はほぼ同じであった。 方向性粥腫切除術（Silverhawk，Medtronic社）を受けた患者25人のコホートでは，手技成功率96%，合併症率0%，1年再狭窄率11%，1年標的病変再灌流率4.8%だった。 最終的な大腿動脈造影では優れた血管造影結果を示している。

結論として，CFA疾患の理想的な治療法はまだ議論の余地がある。 CFA疾患を血管内インターベンションで治療するかどうかは、患者の希望と同様に、臨床的および解剖学的特徴に基づいて決定されるべきである。 手技的および短期的な結果は有望であるが，CFA疾患に対する血管内治療の長期的な結果に関するデータは不足している。 CFA 疾患のゴールドスタンダードを決定するために、長期的なフォローアップを伴う内膜切除術と血管内治療とを比較する無作為化試験が必要である＜2094＞＜9299＞＜4897＞Ballotta E, et al. 2010;doi:10.1016/j.surg.2009.08.004.

• 詳細はこちら：
• Michael S. Lee, MD, FACC, FSCAI, is an interventional cardiologist and associate professor of medicine at UCLA Medical Center.（マイケル・S・リー医学博士、FACC、FSCAI）は、インターベンショナル・カーディオロジストであり、UCLA医療センター准教授です。 連絡先：100 Medical Plaza, Suite 630, Los Angeles, CA 90095; email: [email protected].

Disclosure: リーはCardiovascular Systems Inc.のコンサルティングを担当しています。

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