ブラストミセス症はブラストミセス・デルマティディスという二型真菌による慢性または亜急性の深在性真菌症で、一般には肺疾患を生じ、より少ない範囲で皮膚、骨関節、生殖器のプロファイルなどの肺外の形態も生じる12,17,19,22。 ブラストミセス症は、主にカナダとアメリカ合衆国（USA）の真菌症で、カナダの中西部の州、五大湖周辺、特にUSAの南部と南東部の州で流行しています2,19,21。 9,13,18,20,23
皮膚ブラストミセス症は本症の肺外型として最も多く、全症例の40-80%を占め、原発性と二次性に分類される。 本稿では，米国の流行地で発症したメキシコ系移民の皮膚ブラストミセス症の1例を紹介する3,12,21
症例
57歳男性農民は，右腋窩部に10cm×8cmの疣状斑を認め，鱗屑と痂皮におおわれた瘻孔があり，5年前から虫さされや患部をさわった後，発症したと思われる症例を呈示した。 患者は，最初の受傷から約15日後に皮膚病変が発生したと述べた（図1）。 この患者は，4年間アメリカのアリゾナ，ウィスコンシン，イリノイ，オハイオ，インディアナポリスの各州に移住した経歴がある。 後者では肥料としての有機堆肥の生産と取り扱いに従事していた。
（a）疣状斑（初期）、（b）治療後、（c）瘻孔と潰瘍性病変（初期）、（d）治療後.
患者はメキシコに帰国するまで治療を希望せず，皮膚科を受診し，最初の臨床印象は皮膚コクシジオイデス症または皮膚結核を示唆した． 胸部X線検査では胸膜肺疾患，骨疾患は陰性，瘻孔造影も陰性であった． 気管支肺胞洗浄，喀痰の直接検査，培養，バシロスコピーでMycobacteriaを検索したが陰性であった． PPD，スポロトリシン，コクシジオイジンの皮内反応も陰性であった． 直腸診（KOH 10％），ギムザ染色，パパニコロウ染色で単芽胞性酵母を認め，サブロー寒天培地（25日間，28℃）で培養すると白っぽい灰色の生育の遅いコロニーとなり，顕微鏡的には豊富な隔壁菌糸と4〜6μmの無柄膿状分生子が多数認められ，一部は短い分生子（L字状に突出している）（図2）から出ていて熱二型性が証明された。 皮膚生検では結核様肉芽腫が認められ，その周囲には厚く屈折した壁を持つ数個の単芽胞性酵母が認められた（図3）． ITS1およびITS4領域のPCRとD1-D2ドミニオンにより、Ajellomyces dermatitidis（B. dermatitidisのテレオモーフ）と同定された。 分離したB. dermatitidis株（1245-10）の抗真菌剤感受性試験をCLSIのM38-A2法で行った結果，最小発育阻止濃度（MIC）はamphotericin B 0.125μg/ml（reference interval 1-2μg/ml），itraconazole 0.5μg/ml（reference interval-2μg/ml）であった．250μg/ml (参考値 0.06-0.5μg/ml); voriconazole 0.125μg/ml (参考値 0.015-0.125μg/ml) および posaconazole 0.125μg/ml (参考値 0.06-0.25μg/ml) 10 参考区間は Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630参照株の MIC 範囲である。 感受性試験の結果，費用対効果の観点からイトラコナゾール 200mg/day を処方し，プレドニゾン 0.5mg/kg/day を 30 日間のみ投与した（線維化予防のため）。 その後，イトラコナゾールを300mg/dayに増量して3ヶ月間投与し，その後，減量方式を導入した。 総治療期間は8ヶ月であった。 患者は臨床的および菌学的治癒を達成した。 2年間の経過観察後も疾患活動性は認められない（図1）。
(a) Blastomyces dermatitidis, Sabouraud dextrose agar 28°C, 25 日間の糸状菌培養；(b) 無柄の微小子嚢と短い分生子から出る微小子嚢（「lollipop like」）；(c) B. B. Dermatitidis. dermatitidis, Sabouraud dextrose agarでの酵母培養, 37°C, 5 days; (d) thick baseを持つ酵母。
(a) 病理組織学、結核性肉芽腫（H&E、×10）。 (b)胚盤胞を伴う顕微鏡写真(H&E, ×100)。 (c) 基部が厚いブラストコニジア（ギムザ、100倍）.
考察
ギルクリスト病やシカゴ病とも呼ばれるブラストミセスは、主に肺を冒す典型的な深在性または全身性の菌症である。 しかし、二次的に肺外の病変が見られることがあり、皮膚例が最も一般的である17,19
今回紹介した症例が、原発性か二次性の皮膚例であるかの判断は難しい。 我々は、発病地と推定されるIndianapolis（肥料）勤務時に腋窩部に外傷を受けた患者の既往と、肺病変を認めないことから、原発性皮膚ブラストミセス症であると判断した。 しかし、慢性的であることから疑わしい。
文献上、ブラストミセス症の皮膚原発例はほとんど報告されていないが、スポロトリコーシスで起こるような自然治癒の可能性があるため、過小評価されている可能性がある。4,11,12 通常、外傷による皮膚への真菌の接種で始まる症例である。 2-3週間の潜伏期間の後、リンパ管炎やリンパ節炎を伴う下疳が発生する。 主な臨床症状は、疣状、結節状または丘疹状の病変で、潰瘍や膿疱性病変を示す患者はほとんどいない。 3,6-8,16,18,19 本症例では、患者は病変が生じた部位に虫刺されや手技の経験があると述べており、それが入口となる可能性がある。 病歴は長いものの、病変の進行は遅く、5年間で10cm2程度であった。 メキシコからの移民の多くは国境線の砂漠地帯（カリフォルニア、アリゾナ）を通って米国に渡るため、当初はコクシジオイデス真菌症と診断された3。しかし、この患者はブラストミセス症の流行地で長く生活していた。 この症例は、メキシコではほとんど報告されていない、移民の結果、外から持ち込まれた輸入疾病の一例である。 病理組織学的には，典型的な肉芽腫性-結核様反応を示し，厚い壁を持つ少数の単芽の酵母がヘマトキシリン-エオジン染色で観察されたが，PAS染色ではより明らかであった12,14,21,23.． 分子生物学的手法（ITS1, ITS4, D1-D2領域のPCR）によりA. dermatitidisと確認されたB. dermatitidisの古典株を得た。この手法は、100％に近い特異度と感度をもたらすものである。1,12,15,21
Clinical Practice Guidelines for the Management of blastomycosisによると5、itraconazoleは、非こじつけ皮膚原発ブラストミセス症例に選択される薬剤で、100-300mg/日の用量で、平均3ヶ月でよい効果が得られるとされます。 本症例ではイトラコナゾール300mg/dayの投与で良好な効果が得られたが，プレドニゾン（中間量）の併用により腋窩の線維化や退縮が抑制されたことは重要なポイントであった。 皮膚二次感染例では400mg/dayの投与が推奨されている。 本症例は、米国インディアナポリスで発症し、本疾患が存在しないメキシコシティで診断・治療された皮膚ブラストミセス症であり、本邦における移住現象に関連する様々な問題の1つであると考えている
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