by S． Grace Prakalapakorn, MD, MPH on January 5, 2021.
眼窩蜂巣炎は、眼窩中隔（まぶたと眼窩を仕切る薄い組織）の後方の眼窩の軟組織の感染症です。 眼窩隔膜の前方に孤立した感染は、隔膜前性蜂巣炎とみなされる。 眼窩蜂巣炎は、最も一般的には、眼窩周囲の構造（最も一般的には隣接する篩骨洞または前頭洞（90％）、皮膚、涙嚢炎、歯科感染、頭蓋内感染）からの進展、外因（外傷、異物、術後）、眼窩内感染（眼内炎、涙嚢炎）または血液による進展（敗血症を伴う菌血症）のいずれかによって眼窩内に感染が急拡大することを指しています。
疾患
眼窩蜂巣炎（ICD-9 #376.01）
病因
眼窩蜂巣炎は、細菌感染が副鼻腔から眼窩に広がるときに最もよく起こります。 10歳未満の小児では、副鼻腔炎は篩骨洞を侵すことが多く、それが眼窩内壁の薄い乳頭状膜を通って眼窩に広がる。 また、眼瞼皮膚感染、隣接部位の感染、血流中の感染が眼窩に広がることで発症することもあります。 眼瞼と副鼻腔の排水は、主に眼窩静脈系、より具体的には、海綿静脈洞へ排水する上・下眼窩静脈を通じて行われます。 この静脈系には弁がなく、このため、中隔前および眼窩蜂巣炎では感染が海綿静脈洞に広がり、海綿静脈洞血栓症のような視力を脅かす合併症を引き起こす可能性があります。
一般病理
眼窩蜂巣炎は、眼窩周囲の構造（副鼻腔、顔面および眼瞼、涙嚢、歯科構造）からの進展によって引き起こされることがある。 また、外因性（外傷、異物、手術）、内因性（敗血症性塞栓を伴う菌血症）、眼窩内（眼内炎、涙液腺炎）が原因となることもある。 眼窩組織には急性・慢性の炎症細胞が浸潤しており、組織切片から感染菌が確認できる場合がある。 菌の同定は微生物学的培養が最も適している。 最も一般的な感染病原体は、グラム陽性の連鎖球菌およびブドウ球菌である。 Harrisらによる画期的な論文では、9歳未満の小児では一般的に1つの好気性菌による感染であること、9歳以上の小児および成人では好気性菌と嫌気性菌の両方を含む多菌性感染である可能性があることが述べられている。 溶連菌感染症は、培養上、ペアまたは鎖を形成することによって同定される。 化膿レンサ球菌（Group A Strep）は増殖に血液寒天培地を必要とし，血液寒天培地上で透明な（β）溶血を示す。 肺炎球菌などのレンサ球菌は、緑色（α）の溶血、すなわち赤血球のヘモグロビンの部分的な減少を起こす。 ブドウ球菌は、グラム染色で群発性に現れる。 黄色ブドウ球菌は、リッチ培地上で大きな黄色いコロニーを形成し、白いコロニーを形成する表皮ブドウ球菌とは区別される。 グラム陰性桿菌は、外傷による眼窩蜂巣炎、新生児や免疫抑制患者において見られる。 Peptococcus、Peptostreptococcus、Bacteroidesなどの嫌気性菌は、成人や年長児の副鼻腔炎から拡大する感染症に関与することがあります。 免疫不全や糖尿病の患者さんでは、MucorやAspergillusなどの真菌感染症を考慮する必要がありますが、免疫不全の患者さんでもまれに真菌感染症になることがあります。
病態生理
眼窩蜂巣炎は、上気道感染または副鼻腔感染に伴って起こるのが最も一般的である。 ヒトの上気道は、通常、肺炎球菌に汚染されており、感染はいくつかのメカニズムで起こることがある。 Strep pyogenes の感染もまた、主に呼吸器系で起こります。 このグラム陽性菌の複雑な細胞表面は、その病原性と周辺組織に侵入して炎症を誘発する能力を決定づけます。 黄色ブドウ球菌の感染症は、一般に皮膚で発生し、皮膚から眼窩に広がります。 ブドウ球菌はまた、毒素を産生し、その毒性を促進するのに役立ち、これらの感染症に見られる炎症反応を引き起こす。 これらの病原体によって引き起こされる炎症反応は、眼窩の組織破壊に大きな役割を果たす。
一次予防
眼窩蜂巣炎に進展する前に患者を特定し、上気道感染または副鼻腔感染を効果的に治療することは、隔膜前蜂巣炎から眼窩蜂巣炎に進展するのを防ぐ重要な側面である。 眼窩蜂巣炎を予防する上で同様に重要なのは、中隔前皮膚感染症や歯、中耳、顔面の感染症が眼窩に広がる前に迅速かつ適切に治療することです。
診断
眼窩蜂巣炎の診断は、臨床検査に基づいて行われます。 発熱、白血球増加（75％）、嗜眠などのほか、眼球突出、眼球運動時の疼痛、眼筋痛、視神経病変などの症状があれば、眼窩の病変を示唆することになる。 その他、鼻出血、頭痛、触診による圧痛、眼瞼浮腫などの徴候や症状があります。 静脈うっ血が亢進すると眼圧が上昇することがあります。 臨床的な疑いに加えて、コンピュータ断層撮影（CT）による画像診断が、中隔膜前細胞炎と眼窩細胞炎の鑑別に役立ち、また眼窩細胞炎の合併症（下記参照）を調べることができます。
病歴
最近の上気道感染症の子どもに瞼の浮腫とともに痛みを伴う赤い眼があることは、眼窩細胞炎の典型的な症状です。 患者歴には、頭痛、眼窩痛、複視、症状の進行、最近の上気道症状（例えば 鼻汁や鼻づまり）、副鼻腔の痛み、発熱、だるさ、最近の眼周囲の外傷や怪我、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）の家族または医療関係者との接触、副鼻腔、耳、歯、顔の感染または手術歴、最近の眼科手術、関連する病状、現在使用している薬、さらに糖尿病の有無と患者の免疫状態も含める必要があります。 視力、精神状態、首を動かしたときの痛み、吐き気や嘔吐などの変化についても具体的に質問しておく。
身体検査
身体検査には以下を含むべきである：
- 最高矯正視力（BCVA)。 視力低下は視神経の関与を示すか、または重度の露出性角膜症や網膜静脈閉塞症に続発する可能性がある。
- 視神経関与の存在を評価するための色覚評価
- ヘルテル検眼法による前置測定値。
- 相対的求心性瞳孔欠損（RAPD）の存在に特に注意を払った瞳孔機能の評価。
- 眼球運動および眼球運動による痛みの存在。 また、海綿静脈洞病変の場合、III、IV、V1/V2脳神経の関与があるかもしれない。
- 眼窩検査では、球の変位の方向（例えば、上部の骨膜下膿瘍は球を下方に変位させる）、触診での後戻りへの抵抗、片側または両側の病変（両側病変は事実上海綿静脈洞血栓症の診断になる）の記録が必要である。
- 眼圧（IOP）の測定。 静脈のうっ血が進むと、眼圧が上昇することがあります。
- 可能であれば前眼部の細隙灯生体顕微鏡検査を行い、重度の前突症の場合に露出角膜症の兆候を探す。
- 眼底拡張検査では、視神経症または網膜血管閉塞の存在を除外または確認する。
徴候
中隔前感染が眼窩に進行すると、炎症徴候は通常、まぶたの発赤と腫脹が増加し、二次的に眼瞼下垂が生じます。 感染が悪化すると、眼瞼下垂が進行し、眼球外運動が損なわれます。 視神経が侵されると、視力低下が認められ、求心性瞳孔の欠損を認めることがあります。 眼圧はしばしば上昇し、眼窩は後方移動に対して抵抗性を示すようになります。 皮膚は温かく感じられ、触ったり眼球を動かしたりすると痛みを感じることがあります。 真菌感染を示唆する黒い糜爛を探すために、鼻と口の検査も必要です。 鼻粘膜の充血を伴う膿性の鼻汁が見られることもあります。
症状
発熱や嗜眠などの全身症状がある場合とない場合があります。 まぶたの赤みや腫れを伴う外観の変化は、しばしば提示される症状である。 特に目を動かしたときの痛みがよく認められます。 また、複視が起こることもあります。
診断方法
眼窩のコンピュータ断層撮影（CT）は、眼窩蜂巣炎の患者に対して選択される画像診断方法である。 ほとんどの場合、CTは容易に利用でき、副鼻腔炎、骨膜下膿瘍、眼窩脂肪のstranding、または頭蓋内病変の有無に関する情報を臨床医に提供することができる。 しかしながら、視神経の関与のない軽度から中等度の眼窩蜂巣炎の場合、患者の初期管理は内科的なものにとどまる。 小児や眼窩徴候が進行し抗生剤の静注に反応しない症例では、骨膜下膿瘍や頭蓋内病変などの合併症を確認するため、画像診断が必要となる。 小児では磁気共鳴画像（MRI）検査は放射線被曝のリスクがないため安全であるが、撮影時間が長く、長時間の鎮静が必要なため、CT検査が選択される画像診断法である。 しかし、海綿静脈洞血栓症の併発が疑われる場合は、CT検査の補助としてMRIが有用である。
臨床検査
眼窩蜂巣炎の全例で入院が必要とされる。 鑑別付き全血球数、血液培養、鼻および喉のスワブをオーダーすべきである。
Differential Diagnosis
鑑別診断には以下のものがある：
- Idiopathic inflammation/specific inflammation (e….眼窩偽腫瘍、多発性血管炎性肉芽腫症、サルコイドーシス）
- 新生物（リンパ管腫、血管腫、白血病、横紋筋肉腫、リンパ腫、網膜芽腫、転移性癌など）
- 外傷（e.後球出血、眼窩気腫など）
- 全身疾患（骨梗塞、骨膜下血腫を伴う鎌状赤血球病など）
- 内分泌疾患（例． 甲状腺眼症）
一般的な治療
眼窩蜂巣炎の管理には、入院して最も一般的な病原体に対応する広域の抗生物質の静脈内投与を開始することが必要である。 血液培養と鼻・喉のスワブを行い、その結果に基づいて抗生物質を変更する必要がある。 眼窩蜂巣炎の乳児には、通常、セフォタキシム、セフトリアキソン、セフタジジムなどの第3世代セファロスポリンと、ペニシリナーゼ耐性ペニシリンの投与を開始する。 年長児では、副鼻腔炎は好気性菌や嫌気性菌が最も多いので、クリンダマイシンを選択することもあります。 小児ではメトロニダゾールの使用も増えてきています。 MRSAの感染が懸念される場合は、バンコマイシンを追加することもあります。 前述したように、必要に応じて培養の結果に基づいて抗生物質のレジメンを変更する必要があります。 眼窩徴候の進行、海綿静脈洞血栓症や頭蓋内進展など致死的な合併症の発症を防ぐため、入院して患者を注意深く観察する必要があります。 48時間の抗生物質静注で改善が確認されれば、経口抗生物質への切り替えを検討することが適切であろう。
Medical follow up
小児科医、耳鼻咽喉科医、眼科医、感染症専門医による眼窩蜂巣炎の患者には、通常、多角的アプローチが必要である。
Surgery
眼窩蜂巣炎に伴う骨膜下または眼窩膿瘍の頻度は10％に近い。 少なくとも24～48時間、適切な抗生物質の静脈内投与を開始したにもかかわらず、眼窩徴候の進行や全身状態の悪化が見られる場合、臨床医はこのような病変の存在を疑うべきである。 このような場合、眼窩、副鼻腔、および/または脳を評価するために造影CTスキャンを指示する必要がある。 副鼻腔炎を合併している場合は、耳鼻咽喉科を受診する。 眼窩膿瘍がある場合は、ドレナージが必要である。 骨膜下膿瘍の管理は、抗生剤の静注のみで治癒する症例もあり、まだ議論の余地がある。 一般的な推奨としては（Garcia と Harris が最初に述べたように）、以下の場合に抗生剤の点滴のみによる経過観察（すなわち、骨膜下膿瘍のドレナージは行わない）が適応となる。
- 子供は9歳以下
- 頭蓋内侵襲なし
- 内壁膿瘍は中程度以下のサイズ
- 視覚障害や求心性瞳孔欠損なし
- 前鼻腔侵襲なし
- 歯槽膿漏なし
感染の頭蓋内進展を示す証拠がある場合は、以下のようになります。 視神経障害の証拠、48時間の抗生物質静注にもかかわらず臨床的悪化、嫌気性菌感染の疑い（例．例：CT で膿瘍内にガスが存在する）、またはドレナージ後に骨膜下膿瘍が再発した場合は、ほぼ必ず手術の適応となります。 手術の際には、治療を調整するために、検体から培養や感受性試験を行うことがあります。
合併症
眼窩蜂巣炎の合併症は不吉で、二次性潰瘍性角膜炎を伴う重症露出角膜症、好中球性角膜炎、二次性緑内障、敗血症性ぶどう膜炎や網膜炎、滲出性網膜剥離、炎症や感染性の神経炎などがある。 視神経症、汎眼炎、脳神経麻痺、視神経浮腫、骨膜下膿瘍、眼窩膿瘍、網膜中心動脈閉塞、網膜静脈閉塞、失明、眼窩尖端症候群、海綿静脈洞血栓症、髄膜炎、硬膜下または脳膿瘍、および死亡。
予後
早期の発見と積極的な内科的・外科的治療により、予後は良好である。
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