Elizabeth Gauger, MD; Eric K. Chin, MD; and Elliott H. Sohn, MD

Nov 17, 2014

主訴

新しい点滅光と浮かぶ “点”.

現病歴

60歳女性が、4日前から左眼に点滅する光と新たな浮遊物があるとして眼科を受診した。 浮遊物は「大きくて筋がある」と表現され、点滅光は側頭周辺に「カメラのフラッシュが何度も消えるように」発生するとのことであった。 また、薄暗い環境では閃光がひどくなるとのことであった。 周辺視野の “影 “や “カーテン “は否定された。 最近の頭部外傷や転倒は否定された。 網膜裂孔や網膜剥離の既往はなく、右眼にも愁訴はなかった。 来院時に他の訴えはなかった。

過去の眼歴

• 軽度の視神経陥没から緑内障の疑い
• 近視、最近の顕微屈折＝-3.75 OD, -2.75 OS
• 眼の手術歴なし

点眼薬: なし

過去の病歴。 特になし

服用中。 なし

アレルギー: 薬物アレルギーは知られていない

家族歴。 眼病歴なし

Ocular Exam

Visual Acuity (Snellen) at distance with correction.（視力：スネレン式、矯正あり）。

• 右目（OD）：20/25、ピンホールで改善なし
• 左目（OS）：20/20、ピンホールで改善なし

眼球運動量：。 両眼（OU）

眼圧（Tonopen経由）：外眼21mmHg、内眼20mmHg

瞳孔。 暗いところで4mm、明るいところで2mm、両目とも同じように反応する。 両目とも相対的な求心性瞳孔の欠損はない。

スリットランプ検査

• OD：軽度の核硬化症。
• OS。 軽度の核硬化症。 硝子体シネレーシス、ただしShafer’s sign陰性/「タバコの粉」なし(図1)。

Dilated Fundus Exam

• Vitreous: 正常、Weiss ringなし
• Optic nerve: 0.5 cup:disc ratio
• Macula: 正常
• 血管。 正常
• 周辺部。 360度強膜陥凹検査で穴、裂け目、網膜下液なし

OS

• 硝子体：syneresis、Weiss ringなし（図2）
• Optic nerve.No: 0.5 cup:disc ratio
• 黄斑部: 正常
• 血管。 正常
• 周辺部：正常
• 周辺部：正常
• 周辺部：異常なし。 360度強膜陥凹検査で穴、裂け目、網膜下液なし

Clinical Course

患者は360度強膜陥凹検査でどちらの眼にも網膜裂孔や剥離の証拠がありませんでした。 前部硝子体に見られた硝子体混濁と網膜からの硝子体剥離と一致する症状から、進行性の後部硝子体剥離が示唆されました。 患者には、症状を注意深く観察するよう指示されました。 特に、閃光や浮遊物の量が増えたり、視界の周辺に新たな “カーテン “が出現したりしないか注意するよう指示されました。 フォローアップは1ヶ月後に予定され、両目の強膜陥凹の再検査が行われましたが、必要であればもっと早く行われました。

考察

後部硝子体剥離（PVD）は、神経感覚網膜から後部ヒアロ面を剥離することと定義されます。 出生時には、硝子体「ゲル」が眼球の後部を満たし、通常はゼリーのような粘性を有しています。 加齢に伴い、硝子体はより流動的または液状になる「共進化」を起こします。 硝子体腔内の液体のポケットは、患者に「浮遊物」や「クモの巣」のような感覚を与えます。 液溜まりが崩壊すると、網膜を軽く引っ張り、患者に “閃光 “や “視力 “の感覚を与えます。 最終的に硝子体が神経網膜から完全に剥離することがありますが、これは後部硝子体剥離（PVD）と呼ばれ、眼底検査でワイスリングが確認されることで臨床的に確認されます。 通常、片眼ずつ起こりますが、6〜24ヵ月後に反対側の眼にPVDが起こることも少なくありません（6）。 強度近視の場合、PVDは年齢や近視の度合いに応じて次第に進行する(7)。 硝子体ゲルが分離すると、ティッシュペーパーのように薄く壊れやすい神経網膜に裂け目ができることがあります。 網膜裂孔が生じると、硝子体の液体部分が網膜の裏側に逃げ出し、網膜をその下の付着物（および血液供給）から切り離すことができます。 これは「裂孔原性網膜剥離（れっこうげんせいもうまくはくり）」と呼ばれます。 しかし、通常、網膜に悪影響を与えることなく硝子体は剥離します。

危険因子

患者さんは人生の5～7年目に症状のあるPVDを発症する危険性が最も高いですが、もっと早い時期に発症することもあります。 多くの場合、患者は近視である。 高度の近視（屈折率-6.00以上）の場合、眼球が長くなるにつれて網膜が薄くなるため、PVDに関連する合併症のリスクが高くなります。 その他のPVDの素因となる危険因子には、網膜裂孔や網膜剥離の家族歴、眼内炎症（ぶどう膜炎）、外傷、眼科手術の既往などがあります。

徴候・症状

この症例では、閃光や浮遊物の新発生など、急性に進行した後部硝子体剥離の典型的な徴候・症状を示しました。 閃輝暗点（または光視症）は、しばしば患者の周辺視野でカメラのフラッシュが繰り返し発光しているように表現されます。 光視症は、薄暗い場所でより顕著になる傾向があります。 これは、硝子体ゲルが網膜の下にある神経感覚網膜を「引っ張る」ことによって引き起こされる網膜の機械的牽引によるものです。

患者さんは、新しい浮遊物を認めることもあります。 一般にこれらは、患者が視線をさまざまな方向に動かしたときに動き回る、大きくてうっすらとした物体として表現されます。 時には、中心または周辺視野に小さなネズミ、ハエ、クモの巣のような、視界を横切る「走る」ものと表現することもあります。 これらは一般に患者にとって厄介なものですが、良性のもので、孤立している場合は安心させるだけでよいのです。

網膜裂孔または網膜剥離に関連する合併症を示唆する心配な兆候としては、患者の視界にしばしば「ブヨ」または「コショウ」と表現される多くの、新しい、小さな浮動小数点が含まれることがあります。 これらの新しい浮遊物は、しばしば「数え切れないほど多い」ことがあります。 これは、網膜や周囲の構造物から放出された色素や、破れた網膜血管からの赤血球を示す可能性があるため、心配な兆候と言えます。 網膜の一部が破れたり、剥がれたりしていることを示す場合もあります。

原因

急性のPVDは、時間の経過とともに硝子体が収縮し、液化する自然現象によって起こることが最も一般的です。 前述のように、ゲルが液化すると、硝子体は崩壊し、神経感覚網膜に付着している部分が剥がれ落ちます。 通常、硝子体は、硝子体基底部（周辺部および前方部）、視神経、網膜血管、眼窩中心部に最も強く付着しています。 その他、網膜瘢痕や格子状変性にも強く付着しています。 急性PVDでは、多くの場合、警告や誘因となる出来事なしに症状が進行します。 しかし、眼球や頭部の外傷の場合、「外傷性PVD」が発生することがあります。

PVDの種類

一般に、急性PVDは突然発症しますが、症状が現れてから数週間以内に完全になります。 硝子体ゼリーが黄斑部／視神経乳頭部に付着したままであれば「部分的」、視神経乳頭部から完全に分離すれば「完全」とみなされる。 図3は、硝子体ゲルがその下の網膜から部分的に分離した状態で、窩洞中心を通る神経網膜の水平断面を示しています。 まだ視神経に付着していることに注目してください（右）。 このPVDの正確な病期分類には、周辺網膜の評価が必要ですが、OCTにより部分的なPVDに過ぎず、完全なWeissリングは存在しそうにないことが確認されています。 PVDが「完全」である場合、検査者は古典的に検査でWeissリングを観察します（図2）。 ワイスリング」とは、視神経乳頭から剥離した後の硝子体内で確認できる円形の乳頭周囲の付着物のことです。

PVDには硝子体出血も関連していることがあります。 硝子体腔内に血液があると、患者さんの視力はかなり低下し、赤血球による「小さな赤い浮遊物」が見えると表現する患者さんもいます。 通常は、硝子体ゲルが網膜から剥がれる際に網膜血管が破れることによって起こります。 急性PVDの際に自発的に硝子体出血が起こるということは、網膜の裂け目や剥離がある可能性を強く示唆します。 出血は時間の経過とともに徐々に消失しますが、臨床医は網膜裂孔または網膜剥離を強く疑わなければなりません。 このようなことがないように、患者を注意深く観察する必要がある。 硝子体出血が検査者の視界を妨げるほどひどい場合は、網膜裂孔や網膜剥離を評価するためにBスキャン超音波検査が必要な場合があります。

合併症

網膜裂孔・剥離

網膜裂孔（図4）は急性で症状のあるPVD患者の10～15％に発生します。 このため、拡張強膜の陥没検査を行うことが重要である。 網膜裂孔が生じたとしても、それ自体で予後が悪くなることはない。 液化した硝子体が裂け目から網膜の裏側に抜け出し、神経感覚網膜剥離を起こすと合併症が発生します。 裂孔が早期に発見された場合、レーザーによる剥離術（「レーザーバリケード」または「レーザーレチノペクシー」）は、網膜剥離への進行を防ぐために臨床で行うことができる手術です。 しかし、網膜剥離（図5）が生じた場合、網膜を再接着するために、より手間のかかる手術が必要になることがあります。

Vitreous hemorrhage:

出血性PVD（すなわち。出血性PVD（PVDに続発する硝子体出血）は、PVDの約7.5%に発生する可能性があります。 これは、硝子体分離の際に網膜血管が破れた場合に起こります。 出血性PVDの場合、網膜裂孔が潜んでいる危険性が70%近くまで高まります。 出血性PVDの症状には、硝子体腔内に血液が拡散することによる、より重大な視力低下が含まれる場合があります。

推奨。

上記の患者と同様の症状（例えば、多くの新しい浮遊物や閃光が突然発生した場合）を経験した場合、12～24時間以内に360度の強膜陥凹検査を伴う拡張眼底検査を受けることが推奨されます。 網膜裂孔や網膜剥離は網膜周辺部に発生することが多いため、検査者は網膜周辺部の検査に自信のある眼科医である必要があります。 検査者は、病変がないことを確認するために、無症状の眼も含めて両目を徹底的に検査することになるでしょう。 多くの場合、片目に裂孔があると、同じ目または反対側の目にも裂孔や網膜の病変が生じやすいことが示唆されます。 もし単独の網膜裂孔が見つかった場合、レーザーによる剥離が推奨されるでしょう。 網膜剥離がある場合は、直ちに網膜の専門医に紹介することが必要です。
網膜裂孔や網膜剥離を伴わない進行性の急性PVDが見つかった場合、一般的には約1ヵ月後に強膜陥凹検査のフォローアップを受けることが勧められます。 フォローアップは、重症度、症状、およびその他の危険因子によって異なる。 PVDが出血性である場合、または検査でより懸念される徴候が見られる場合、検査担当者はより頻繁な間隔でのフォローアップを推奨する場合があります。 予防策はありませんが、一般的に、硝子体出血を伴う急性PVDでは、激しい運動や持ち上げ、前かがみを避け、硝子体腔内の血液が視界の中心から離れた下方に沈降するようにすることが推奨されます。 ベッドの頭部を高くすることで、重力により血液を視軸から外れた下方に沈降させることができます。 抗血小板薬や抗凝固薬の中止が硝子体出血の回復を早めるという証拠はないため、患者は血液を薄める薬を続けてもかまいません。

眼科医に連絡するタイミング

最初の検査の後、症状が持続することがありますが、時間とともに軽減することを期待します。 新しい症状や変化がない限り、通常は1ヶ月後のフォローアップが適切です。 より緊急の経過観察が必要な症状としては、視界に多数の新しい小さな浮遊物（「ブヨ」や「コショウ」のようなもの）、視界に新しい閃光や頻度の増加、または視界に新しい影や暗幕が見えることなどがあります。

急性後部硝子体剥離（PVD）
危険因子	高齢（人生5、7年代） 近視 眼内圧 炎症 外傷 眼内手術（白内障摘出など）
症状	光視（光の閃き）。 一般に片側性 新しい浮遊物
検査	網膜裂孔または剥離の存在を評価するために360度の強膜陥凹による眼底薄層検査。
治療	単独PVDでは治療不要 網膜裂孔が見つかった場合、レーザー網膜切除がしばしば適応 レグマトグラナス網膜剥離がある場合、治療不要 網膜剥離が見つかったら、レーザー網膜切除が適応。 手術が必要な場合が多い
合併症	静脈出血 網膜裂孔 網膜剥離
経過観察	4-10日後に再度拡張眼底検査をしてください
網膜剥離 網膜裂孔 網膜剝離	合併症は、網膜剥離の原因となります。合併症がない場合、6週間。 非出血性PVD、必要に応じて早める。 多くの、新しい、小さな浮遊物、新しいまたは増加する閃光、または視界を遮る陰やカーテンがある場合は、早めに眼科医に連絡して再診してください。