保健政策やプログラムにおける米国政府の役割は、憲法にそのルーツがあります。 この役割は、Lawrence A. Gostinによって明らかにされています。

憲法の設計は、コミュニティの健康と安全を守るために、あらゆるレベルの政府に力を与えるという明白な意図を明らかにしています。 その最初の文章によって、憲法は議会に唯一の立法権または政策決定権を与え、最初の列挙された立法権は、合衆国共通の防衛および一般の福祉を提供することである。 立法府の役割は、国民を害から守り、健康を促進するために必要な法律（たとえば、食品と医薬品の純度、労働衛生と安全、健全な環境）を制定することである（Gostin 2000、2838ページ）。

連邦政府に与えられた州間商取引の規制、課税、支出する権限は、国民の健康を保護し促進するために用いられる最も重要な権限であった。 1930年代にフランクリン・ルーズベルト大統領が提唱した社会保障を含む政策までは、福祉条項が国内の社会プログラムにおける連邦政府の役割を拡大するために使われることはなかった。 1965年に制定された、高齢者や障害者のための病院や医師のサービスに資金を提供するメディケアプログラムは、貧困層の特定のカテゴリーへの医療に資金を提供する連邦政府と州の共同プログラムで、1935年のオリジナルの社会保障法で認められた権限に基づいており、これは連邦政府の役割の根本的転換を意味するものであった。

保健福祉省は健康に関する連邦政府の主要機関ですが、米国政府は、農業省、退役軍人省、商務省、教育省、エネルギー省、保健福祉省、住宅都市開発省、内務省、司法省、州、交通省、財務省、および独立機関の消費財安全委員会や環境保護庁、原子力規制委員会、国立科学財団、米国国際開発公社（USAID）などの 40 以上の省庁で保健機能を担っています。米国国際開発庁を含む米国国際開発公社などです。 (連邦政府の保健機能を担う様々な連邦省庁や委員会の詳細については、こちらをご覧ください。 G.T. Kurian, ed. . 米国政府への歴史的ガイド(A Historical Guide to the U.S. Government). New York: ニューヨーク：オックスフォード大学出版局）

公衆衛生に影響を与える政策は、議会の両院（上院と下院）からなる立法府で始まる。 上院と下院の両方が、健康や環境プログラムに影響する政策がどのように、あるいはどのように法律となるかに影響を与える。 連邦議会はしばしば、どの連邦省庁がこれらの政策を実施するかを決定する。 議会はまた、連邦政府の公衆衛生機能の資金調達においても主要な役割を担っている。 連邦議会が予算を計上しない限り、連邦省庁は資金を使うことができない。

国民の健康を促進し保護する上で、州は中心的な役割を担っている。 州は、連邦政府にも州にも憲法で禁止されていない、政府固有のすべての権限の行使を可能にする留保権というものを有している。 公衆衛生における州の役割にとって重要なのは警察権であり、ゴスティンは警察権を次のように定義している。 これらの共同利益を達成するために、国家は、連邦および州の憲法上の制限内で、自由、自律性、プライバシーに関する個人の利益、および財産の用途としての自由または契約に関する経済的利益を制限する権限を保持している（Gostin 2000, p. 2980）。

州に与えられた役割は、国内政策目標を達成する上で、公衆衛生を含む国内社会計画における連邦政府と州の関係を重要視してきた。 これらの役割は、特に1930年代のルーズベルトのニューディール政策における連邦政府の役割の拡大以来、発展してきた。 このような関係を表す連邦制のルーツは、ラテン語の「契約」にまで遡る。 憲法批准の約100年前に、哲学者ジョン・ロックが「コンパクト」という言葉を用いて、互いに同意した個人による政治社会の形成を表現している。 米国では、連邦政府と州の役割分担を最終的に決定するのは最高裁判所である。 2000年現在の裁判所も含め、多くの裁判所が連邦の支配に対して州の権利を強く擁護してきた。 他の裁判所（ウォーレン裁判所など）は、より強い連邦の役割を定義した（公民権、女性の生殖に関する権利など）。

州の保健機関および地方の保健省は、公衆衛生、環境衛生、医療に関する連邦のカテゴリー別援助金プログラムの枠内でますます構成されるようになっている。 3472>

THE SIX CORE FUNCTIONS

国民の健康を保護し促進する米国政府の役割は広範かつ複雑であるが、6つの幅広い機能の中で記述することが可能である。 (1）政策決定、（2）財政、（3）公衆衛生保護（例：基準設定や規制）、（4）情報の収集と普及、（5）研究や訓練を含む集団衛生のための能力開発、（6）保健サービスの直接管理である。 連邦政府の3部門が互いに、また州政府と相互作用することが、各機能の遂行に不可欠である。 しかし、この記事では、連邦政府の行政府に焦点を当てる。 政策決定には、議会、大統領、官房長官、およびその主要スタッフが関与する。 司法府が重要な役割を果たすこともある（中絶、公民権、環境衛生、連邦・州間の役割など）。 資金調達は、何よりもまず、議会による資金の認可と充当によって決まる。 これらの資金が計上された後は、ホワイトハウスの管理予算局によるコントロールがあり、実際の資金の分配は各省庁（例：医療財政局）が行う。 その他の活動はすべて、ホワイトハウスと議会による監督を受けながら、主として各省庁によって行われる。

効果的な連邦保健機能のためには、6つの基本機能のすべてが連邦レベルで効果的に行われる必要がある。 協調して働くとき、これらの独立した機能は、健康への集団ベースのアプローチを支援する相乗効果を生み出す。 しかし、現在の連邦健康プログラムの優先順位と組織は、連邦健康ミッションとそれを達成するための組織のあり方について混乱を来たしている。 支出面では、個人のための医療と生物医学研究に資金を提供することが最も優先されている。 連邦政府の保健活動の代替優先順位は、1988年の医学研究所の公衆衛生の将来についての研究委員会による公衆衛生の使命の定義を目標として設定することであろう。 その目的は、疾病を予防し健康を促進するために科学的・技術的知識を適用することによって、健康に対する公共の利益に取り組む組織的な地域社会の努力を生み出すことである。 公衆衛生の使命は、公的機関だけでなく、民間の組織や個人によっても取り組まれている。 しかし、政府の公衆衛生機関は、重要な要素が整っており、使命が適切に対処されていることを見届けるという独自の機能を持っている（IOM 1988, p.5）。

この公衆衛生使命と集団健康のための能力構築、または特に州および地方レベルでの集団健康に関する情報収集と普及に、ほとんど重点が置かれてこなかった。

政策立案。 保健政策立案は、連邦政府の重要な機能である。 これには、意思決定者が国家指導者の課題を達成するために、法律、規制、およびプログラムを形成できるように、社会的価値に基づいた証拠基盤を構築し、利用することが含まれる。 これは、行政府と立法府の相互作用、非政府部門のさまざまな利害関係者の影響、および司法府による措置によってしばしば抑制される。

政策は、特定のプログラムを認可する法律、および特別な法律を必要としない特定の目的のための議会による資金の充当（例：,

司法部門は、連邦最高裁を含む連邦裁判所によって下される決定において、公衆衛生構想の法的根拠を修正することにより、連邦公共政策およびその公衆衛生機能に影響を与えることができる。 連邦議会は、連邦公衆衛生政策を確立する法律を制定し、これらの法律を実施するための資金を計上しなければならないが、司法府は、憲法および連邦法との関係で政策を解釈することにより、米国の公共政策に影響を与えることができる。 例えば、最高裁はアール・ウォーレン最高裁長官の下、国民の健康に直接関係する市民権と生殖に関する権利という2つの分野で、基本的に重要な決定を行った。

大統領が健康問題に置く優先順位に応じて、多くの公衆衛生および環境衛生政策の提案は、管理予算局（OMB）を含むホワイトハウス、ならびに内閣府、独立機関（例：EPA）、委員会（例：消費者製品安全委員会）で展開される。 行政府内では、健康政策の指示は大統領府、特に行政管理予算局、環境品質評議会、および国内政策評議会（大統領特別補佐官が指揮）が行う。

米国保健社会福祉省（USDHHS）は、議会が通過し大統領が署名した法律の効果を開始、形成、そして最終的には実施・監視する上で主要な役割を担っている。 大統領府、特に行政管理予算局（OMB）、議会、州政府、規制産業、医療提供者、受益者、その他の利益団体と連携してこれを行う。 保健福祉長官という役職は、連邦レベルの公衆衛生プログラムに対して最も広い責任を負っているが、連邦の公衆衛生・医療プログラムがこのように広範囲に分散しているため、この役割は限定的である。 USDHHSの組織と運営は、1994年に社会保障庁（1953年から1994年まで同省の中核）が議会によってUSDHHSから外され、独立機関として設立されたことにより大きく変化した。 1995年、長官は米国公衆衛生局（PHS）の8つの機関に対する直接の権限を持ち、それらを長官に報告する運営部門として指定した。 こうして、保健担当の次官補は、ライン・マネージャーではなく、スタッフ・オフィサーとなった。 この改革により、60年以上にわたって運営されてきた連邦政府の福祉プログラムが廃止され、政策とプログラムの決定が州に移されたが、連邦政府の財政支援はあったものの、政策の方向性はほとんどなかったのである。 福祉政策の役割が減少したことで、長官の保健政策とプログラムの役割の重要性が増した。 医学医療サービスセンター（CMMS）、高齢者行政局（AOA）、児童家庭局（ACF）、米国公衆衛生局の運営部門（すなわち、国立衛生研究所、疾病管理予防センター、有害物質・疾病登録庁、保健資源・サービス庁（HRDA）、物質乱用・精神保健サービス庁、インド保健サービス、医療研究・品質庁など）である。 長官は大統領の首席健康顧問を務めるため、国の首席公衆衛生官としての役割は、連邦プログラムの管理だけにとどまらない。 連邦政府は、ヘルスケアの資金調達に非常に大きな役割を果たしている。 メディケアでは、連邦政府が高齢者の医療に直接資金を提供しているが、メディケアは高齢者の医療費の約50％しかカバーしていない（例えば、処方薬は対象外である）。 また、連邦政府は州のメディケイドプログラムに多額の補助金を出しており、その資金の50〜80％を提供している。 メディケア、メディケイド、州子ども健康保険プログラム（SCHIP）は、メディケア・アンド・メディケイド・サービスセンター（CMMS）によって運営されている。 これらのプログラムを通じて、CMMSは7400万人以上のアメリカ人に直接または間接的に健康保険を提供しています。 これらのプログラムを運営するために、CMMSは比較的少数のスタッフで、規制を通じて政策を実施し、メディケアパートA（病院保険）とパートB（医療保険）を管理する保険会社の業績を監督し、提供されたサービスに対してプロバイダに支払いを行っている。 これらは、財政的な「仲介者」（パートA）、「運ぶ者」（パートB）と呼ばれる。 CMMSは、メディケイドとSCHIPを管理する州機関も監督している。 また、メディケアとメディケイドのプログラムにおける不正や乱用に対抗することもCMMSの責任である。 CMMSのその他の責任には、医療提供者への支払いに関する国家政策の設定、医療サービスの有効性に関する調査の実施、医療サービスの質に関する政策の執行などが含まれる。 メディケアによって支払われる患者に対して検査を行う臨床検査室の規制も、CDCの助言を受けながらCMMSの管轄下に置かれている。 公衆衛生保護は、連邦政府および州政府が行う公衆衛生機能の中で最も古典的なものである。 あらゆるレベルの政府は、健康状態や疾病の監視能力を用いて健康リスクを評価し、基準設定や規制の権限を用いてこれらのリスクから国民を保護する。

リスク評価を通じて得られる科学的証拠に基づき、連邦レベルでの基準設定や規制には4つの幅広い領域が含まれる。 (1）提供者の認証（例えば、臨床検査改善法を通じた臨床検査機関や、医療機関認定合同委員会の基準を満たし、メディケアの支払いを受ける資格を有する病院などの提供者の認証）、（2）購入者および保険の認証（例えば、州との協力により、医療保険プランや医療保険団体が市場で活動できるよう財務的存立能力の基準を設定）、（3）基準の設定（例えば、, 3）基準の設定（例えば、年齢に応じた臨床予防サービス、予防接種スケジュール、きれいな水、空気の質、職場の安全、およびメディケアの資金を受ける医療提供者のためにHCFAが設定する医療の質基準）；および（4）規制（例えば。 4）規制（食品の安全性と品質、処方薬、血液製剤やワクチンなどの生物製剤、医療機器、化粧品の安全性と有効性、高速道路の安全性、労働安全衛生、大気および水質汚染防止、農薬、放射線、有害廃棄物、消費財など）

HCFAなどの融資機関もプログラムの管理に関して議会の意図に確実に従えるように規制を行っています。 規制措置の種類には、指揮統制規則、業績基準、指導文書などがある。 連邦政府が持つ規制力の一例として、医療提供者や購入者・保険者の認証を発行する力がある。1966年、病院がメディケアの支払いを受けるためには、1964年公民権法を遵守していること（例えば、隔離を禁止していること）を認証されなければならなかった時のようにである。 3472>

規制における基準設定の根拠は、依然として科学に根ざしており、その研究基盤は主にDHHS機関によって生み出されている。 これらの規制は、最終版になる前にUSDHHSとOMBによって審査される。

主な連邦規制機関は、食品医薬品局（医薬品、生物製剤、医療機器、化粧品）、農務省（肉、鶏肉、卵）、エネルギー省（放射線関連環境管理、民間放射性廃棄物管理）、労働省（労働衛生安全）です。 運輸省（自動車・高速道路安全）、財務省（アルコール・タバコ・銃器）、さらに疾病管理予防センターとHCFA（臨床検査機関、医療提供者）、環境保護庁（大気・水質汚染防止）、消費者製品安全委員会、原子力規制委員会などがあります。

情報の収集と発信。 連邦政府は、公衆衛生および医療提供システムに関連する情報の収集と普及に責任を負う。 評価機能のこの部分は、公衆衛生の実践とリスク評価にとって決定的に重要である。 米国国勢調査は、連邦政府のデータ収集のうち最も基本的な責任を担っている。 保健省の国立保健統計センター（NCHS）は、健康情報を収集し報告する主要な機関である。 公衆衛生目的のデータ収集は、州および地方政府との共同責任である。 情報の収集と発信には少なくとも 6 つの機能がある。 (1) 連邦無償資金協力プログラムの報告要件、(2) 災害監視、(3) 全国生命・健康統計、(4) 人口調査（例：健康情報調査、全国健康・栄養調査）、 (5) 医療費、提供、利用情報、 (6) 研究結果である。 連邦政府は、年刊の『Health, United States』を通じて、国民の健康に関する情報を提供している。 また、その他にも多くの報告書を発行している。 NCHSが実施する特に重要な調査は、健康面接調査と全国健康・栄養調査（NHANES）である。 医療研究・品質局（AHRQ）は全国医療費調査を実施し、医療財政局（HCFA）はメディケア受給者調査を実施し、国民医療費に関する情報も収集・発信している。

今後、連邦・州・地方政府の連携能力を高めるためには、全国健康情報インフラの整備が不可欠であろう。 連邦レベルでのカテゴリー別公衆衛生プログラム（200以上ある）の急増は、政府のすべてのレベルにおいて、調整と協力をより複雑に、より困難にしている。

Capacity Building for Population Health（集団衛生のための能力構築）。 人口保健のための能力構築は、連邦機関が国民の健康を促進し保護する責任を効果的に果たす能力を保証するものでなければならない。 また、健康に対する責任を共有する他のレベルの政府機関が、連邦政府から委任されたものであれ、その責任を遂行するための人的、財政的、および組織的資源を有していることを保証しなければならない。研究・訓練機能は、国立衛生研究所による生物医学研究（基礎および臨床）の支援によって支えられている。 メリーランド州ベセスダにある国立衛生研究所（NIH）は、ノースカロライナ州にある国立環境保健科学研究所を含む、27の個別の研究所とセンターから構成されています。 NIHは2001年に200億ドルに近づいた。 NIHの使命は、医療の質を向上させ、病気のプロセスを理解するための新しい知識を発見するために、NIH自身の研究所、大学、病院、民間研究機関、民間企業での研究を支援することである。 PHS の一部でありながら、NIH の研究は主に基礎生物医学と臨床研究に重点を置いており、人々の健康（例：健康の決定要因）や予防にはあまり重点を置いていません。 NIHは研究訓練も支援しているが、以前に比べて規模は縮小している。

医療専門職訓練に対する最大の支援は、メディケアの大学院医学教育（GME）に対する資金援助である。 GMEへの資金提供は、メディケア患者を治療する病院で研修中の研修医の直接給与支援（直接医学教育費と呼ばれる）と、教育病院でメディケア患者の治療にかかる高いコストに対する教育病院への支払い（間接医学教育費と呼ばれる）です。 GMEの支払いは、保健資源サービス局またはUSDHHS内の他の運営部門による医療専門家養成のための資金を凌駕する。

医療サービス研究は、非常に控えめで、必要なものをはるかに下回る支援を受けている。 公衆衛生研究とトレーニングは、USDHHS、特にCDCとHRSAを通して限られた支援しか受けていない3番目のカテゴリーです。

公衆衛生インフラ（例：公衆衛生研究所）、疾病監視または環境リスク、集団健康、水質、食品安全のための広範な情報システム、集団健康教育および労働力トレーニングに対する体系的かつ適切な連邦投資はこれまで一度も行われたことがありません。 3472>

人口健康を促進するための機関（連邦政府内の部局）間の協力には、管理能力の構築、特に、主にプログラムの説明責任を保証するために役立つ限られたデータシステムを超えて、様々な協力機関のニーズを満たすための情報システムが必要である。 議会が機関（例：FDA、HCFA）に対する要求を高める一方で、拡大した責任を果たすために必要な行政支援の予算を削減することがあるため、これはしばしば難しくなる。

連邦政府と州の関係は、能力構築にとって特に重要な分野である。 連邦政府はすでに、州や地方政府を含む仲介者を利用していることが多い。

Direct Management of Health Services（医療サービスの直接管理）。 陸軍、海軍、空軍を含む国防総省、米国保健社会福祉省のインディアン保健サービス、退役軍人省は、公衆衛生と医療サービスの直接管理を実施している。 また、米国公衆衛生局は、連邦刑務所の囚人や沿岸警備隊の隊員に医療を提供するために、委託将校を派遣している。 以前は公衆衛生局の病院や診療所のシステムを通じて商船員に提供されていた医療は、レーガン政権下で廃止されました。

Jo Ivey Boufford

Philip R. Lee

Brian Puskas

Anne M. Porzig

(See also.)。 Environmental Protection Agency; Health Resources and Services Administration; Medicaid; Medicare; Nongovernmental Organizations, United States; Police Powers; Policy for Public Health; U.S. Consumer Product Safety Commission; United States Public Health Services )

Bibliography

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