すべての医師が知っておくべきこと：

胸壁の一般的な障害は、大きく分けて胸壁外傷、胸壁腫瘤、側湾症の3つに分類できます。

胸壁外傷

胸部外傷には胸壁および胸腔内構造への外傷が含まれます。 胸壁の外傷は、重大な外傷を呈した患者の30％に見られるが、そのほとんどは鈍的胸部外傷によるものである。 胸部貫通外傷は、鈍的胸壁外傷よりも胸腔内損傷を伴う可能性が高い。

Flail chestは、呼吸時の胸部の一部の逆説的な動きを特徴とする不安定な胸壁である。 フレイルチェストは、主要な胸部外傷の10～15パーセントに起こる臨床診断である。 胸部のflail部分は、連続した肋骨の多発骨折、多発骨折を伴う1本の肋骨、または肋軟骨分離を伴う場合がある。 フレイルチェストの死亡率は50％と高く、高齢者で増加するようである。 3697>

開放性気胸は、外部環境と胸膜腔の間の直接的な連絡である。 吸気時に胸膜腔に空気を送り込み、呼気時に空気の排出を妨げるような損傷は、緊張性気胸、縦隔移動、および急速な臨床症状の悪化を引き起こす可能性のあるフラップバルブ機構または吸気胸部創を作り出す。 小児の胸部は成人より柔軟であるため、小児の胸部外傷は胸腔内損傷につながりやすい。 小児の肋骨骨折の最も一般的な原因は加害によるものである。この所見は、特に3歳未満の小児において、虐待的な状況であったことを疑わせる。

Chest Wall Masses

Chest Wall Massは、良性と悪性を問わず臨床では比較的まれなものである。 胸壁には、皮膚、脂肪、筋肉、骨、軟骨、リンパ管、血管、および筋膜を含む多くの異なる組織が存在する。 これらの構成組織のそれぞれが、良性または悪性の原発性胸壁腫瘤の基質となりうる。

側弯

脊椎の角化は、前-後（前弯）または横（側弯）方向である場合がある。 重度の後側彎症は、肋骨の大きな歪みと呼吸機能障害を引き起こす。 後弯症は、80％が特発性、20％が続発性である。 呼吸機能障害の程度は、胸部の柔軟性が徐々に低下するため、年齢とともに増加する。 人口の3％が脊柱側弯症であるが、有病率、重症度ともに男性より女性の方が高い。 3697>

分類：

胸壁外傷

気胸は、胸膜腔に空気がたまっている状態です。 その発生は、肺を潰し、縦隔構造を圧迫し、心臓への静脈還流を阻害することがある。 小気胸は肺の3分の1以下の虚脱と定義され、大気胸は縦隔の移動を伴わない完全な片側肺虚脱と定義される。 緊張性気胸は、縦隔構造の反対側への移動と心臓への静脈還流の減少を伴う肺の完全な虚脱と定義される

気胸は胸膜腔内の血液である。

第1および第2肋骨の骨折は、肩甲骨、鎖骨、上腕骨、およびそれらの筋肉付着部による保護を克服する追加の外傷性の力のために、下部肋骨骨折よりも深刻である。 肋骨下部の骨折は、肝臓や脾臓などの腹部臓器に損傷を与えることが多い。

胸壁腫瘤

胸壁の良性腫瘤には、感染性腫瘤、軟部組織新生物（脂肪腫、線維腫、血管腫、肉芽腫、神経線維腫、腱膜新生血管腫、腱膜新生血管腫、腱膜新生血管腫、腱膜新生血管腫、腱膜瘤）などがある。 エラストマ、デスモイド腫瘍）、骨・軟骨新生物（骨軟骨腫、軟骨腫、線維性異形成、好酸性肉芽腫（ランゲルハン細胞組織球症とも呼ばれる））などがあります。

一次性胸壁悪性腫瘤には、軟部悪性新生物（脂肪肉腫、平滑筋肉腫、横紋筋肉腫、悪性線維性組織球腫、血管肉腫）および骨・軟骨悪性新生物（孤立性形質細胞腫、軟骨肉腫、骨肉腫、ユーイング肉腫）などがあります。

胸壁の二次性腫瘤には、隣接する臓器からの腫瘍浸潤および遠隔臓器からの転移が含まれる。

側弯症

特発性側弯症が最も一般的ですが、神経筋疾患、先天性椎体奇形、その他の遺伝的症候群でも臨床的に重要な後側弯を生じる場合があります。

胸壁外傷

外傷患者の初期評価は、バイタルサインの評価から始まる。 胸部外傷の場合、バイタルサインの異常は損傷メカニズムよりも損傷の重症度を予測することができる。 胸壁外傷の身体検査で最も一般的な所見は、斑点、裂傷、肉眼的変形または擦り傷、異常呼吸音、吸気時の疼痛、触診による局所的圧痛（肋骨骨折を示唆）である。 肺内シャント、換気と灌流のミスマッチ、スプリント、および疼痛コントロール不良の結果としての換気不足は、低酸素を引き起こす可能性がある。 呼吸困難、頻呼吸、頸部静脈の充血、打診に対する片側の高共振、呼吸音の欠如および低血圧は、緊張性気胸と関連している。 フレイルチェストでは、筋スプリントの有無にかかわらず、胸壁の異常な動きや逆説的な動きがみられることがある。 より複雑で重篤な外傷性胸部損傷の徴候には、消音された心音と心外転が含まれる。

胸壁腫瘤

胸壁腫瘤の診断に関連したあらゆる症状の注意深い病歴を得るべきである。 腫瘤の慢性性、大きさ、可動性、および疼痛や呼吸困難などの他の関連症状に特に注意を払う必要がある。 患者はしばしば、偶然の外傷の際に腫瘤に最初に気付く。 新しい胸壁腫瘤の紅斑、腫脹または局所的な圧痛は、感染性の病因を示唆している場合がある。 良性の胸壁新生物は一般に可動性で柔らかいが、悪性の胸壁病変は固定性で固く、大きい傾向がある。

脊柱側湾症

軽度の脊柱カーブは、肩または肩甲骨高またはウエストラインの非対称性の不一致で示されることがある。 前屈テストは、胸郭、脊椎、または骨盤の非対称性を明らかにするかもしれません。 このテストでは、両足を揃えて前かがみになり、両足をまっすぐ伸ばし、胸が床と平行になるまで腕を自由にぶら下げます。 患者の後ろから観察すると、肋骨や肩甲骨の非対称な隆起が側弯症の場合に認められます。

注意：胸壁障害に類似する他の疾患がある：

胸壁外傷

最初の胸部X線が陰性であっても、肺気胸が生じることがある。 その他、胸壁外傷に伴って生命を脅かす重大な外傷が発生することがある。 緊張性気胸を除いて、これらの追加外傷の管理は一般に胸壁の外傷に優先する。 重篤な胸腔内損傷には、大動脈破裂、心筋損傷による心膜タンポナーデ、気管気管支破裂、大血管損傷、心筋破裂、肺実質損傷などがある。 特に小児では、身体所見と病歴の不一致は、より広範な臨床評価および評価を保証する。

胸壁腫瘤

乳房、肺、縦隔組織および胸膜などの胸壁に隣接する構造は、悪性腫瘍または感染の拡大などを介して腫瘤の源となることがある。 乳癌および肺癌が最も一般的な根本的病因である。

側弯症

脚の長さの違いにより骨盤および脊椎の非対称性が生じ、側弯症を模倣することがある。

胸壁腫瘤

胸壁への放射線照射は、患者の胸壁悪性腫瘍のリスクを高める。

胸壁障害を発症するリスクが最も高いのはどのような人ですか？

胸壁外傷

自動車事故、暴行または落下に関わった患者など鈍的外傷の犠牲者には、胸郭および胸壁外傷のリスクが高くあります。 前席の乗客や拘束されていない乗客は、自動車事故における深刻な外傷のリスクが高い。

肋骨骨折は特に高齢者に多く、安全でない家庭環境にいる子供や虐待の被害者は、外傷、胸壁損傷、肋骨骨折のリスクが高くなる。 小児は胸壁のコンプライアンスが高いため、胸部外傷による胸腔内損傷が起こりやすい。

胸壁腫瘤

胸壁の感染性腫瘤は、静脈内薬物の使用、長期の中心静脈カテーテルの使用、および外傷と関連している。

胸壁原発悪性腫瘍の遺伝的基盤は複雑で、この章の範囲外である。 乳がんのために放射線照射を受けた女性は、放射線誘発性胸壁血管肉腫を発症するリスクが高く、乳がんの生存率が向上するにつれて有病率は増加しています。

側湾症

女性および骨が未熟な若い患者は、側湾症の影響が他よりも深刻になることがあります。

胸壁外傷

動脈血ガスが有用である。異常所見としては、低換気の場合の呼吸性アシドーシス、全身性低灌流を伴う代謝性アシドーシスが挙げられる。 CBCは、出血の際にヘモグロビンやヘマトクリットの減少を示すことがある。 ヘモグロビンは、最初は高値であるが、輸液により低下することがある。 血小板減少症は、患者を出血の危険にさらすかもしれない。

基礎代謝パネルは、患者の酸塩基状態を評価するのに有用であろう。 BUNおよびクレアチニンは、血管内容積の状態および腎機能を判断するのに役立つはずである。 血清トロポニンの上昇は、心筋の損傷や挫滅を示唆している可能性がある。 心電図は、心臓虚血または心臓外傷を示すことがある。

胸壁腫瘤

胸壁腫瘍の評価において、検査室調査は一般にあまり有用ではない。 顕著な例外は、孤立性形質細胞腫の可能性を評価するためのモノクローナル免疫グロビンの測定である。 アルカリフォスファターゼは、骨肉腫で上昇することがある。 ESRの上昇はユーイング肉腫で見られることがある。

胸壁障害の診断を下す、あるいは除外するために、どのような画像検査が有用か？

胸壁外傷

胸部X線は外傷者の評価における二次調査の一部である。 解釈は気胸、血胸、肋骨骨折の評価と、肺、胸膜、肋骨、胸骨、鎖骨、肩甲骨、大動脈切欠の一般的評価に重点を置くべきである。 特に、縦隔の拡大や気管の逸脱の評価には注意が必要である。 胸部X線は、生命を脅かすような損傷がなく、元気そうな外傷患者にとって、十分なX線スクリーニング検査である。 しかし、胸部X線は損傷を過小評価したり、見逃すことがある。

胸部CTスキャンは胸部X線よりも胸部外傷の検出感度が高く、特に胸壁外傷と実質的または縦隔的損傷を区別することが可能である。 心エコー図は、胸腔または心膜腔に水がたまっていることを示すことがある。 最近では、携帯型超音波診断装置を用いて、臓側胸膜と壁側胸膜の付着状態を評価し、気胸の有無を判断することができるようになった。 気管支鏡検査、食道鏡検査、血管造影検査は、特定の状況で採用される可能性のある代替画像診断法である。

胸壁腫瘤

胸部X線は通常、胸壁腫瘤の評価において最初の画像診断法である。 以前のX線写真は、胸壁腫瘤の成長を評価する際に特に有用である。 腫瘍が肋骨に浸潤している場合、病理学的骨折が認められることがある。 線維性異形成では、線維組織による髄質の置換がX線に透明に見える。

CTスキャンおよび/またはMRIは、胸壁腫瘤をさらに評価するために通常必要である。 一般的なルールとして、CTは可視化に最適である。 MRIは、CTスキャンよりも胸壁軟部組織の描出が良好である。 悪性病変はしばしば周囲の骨や軟部組織への局所浸潤を示す。

脊柱管狭窄症

胸部X線は一般的に脊柱管狭窄症の肺障害の大きさを過小評価する。 脊柱側弯症に対する従来のX線検査は、脊柱の立位、全身、後前方、および側方ビューを含む。 コブ角は、脊椎カーブの最も上位の椎骨の頭側端に平行に引いた線と、カーブの最も下位の椎骨の下側に平行に引いた線の間の角度として、X線から計算される。 3697>

コブ角は脊椎の湾曲の度合いと直線的な関係はなく、コブ角50度はコブ角25度の脊椎の2倍以上の湾曲と関連している。 骨格の成熟度（Risser sign）は、X線写真から腸骨骨端の骨化および融合に基づいて計算される。1～5のスコアが計算され、5は骨格の成熟度が最も高いことを表す。

胸壁障害の診断を下す、あるいは除外するために役立つ非侵襲的肺診断検査は何か

脊柱管狭窄症

重度の後彎に続発する肺機能障害は全肺容量と生命力の低下と関連しています。 Cobb角が65度を超えると換気と灌流のミスマッチが起こり、低酸素血症になり、肺動脈性肺高血圧症を併発する患者もいる。

胸壁障害の診断を下す、あるいは除外するには、どのような診断手順が有用か。

胸壁外傷

緊張性気胸の場合、針による胸腔吻合は診断と治療の両方になりうるが、処置後に空気の突入がないこと、または臨床的改善がみられることは緊張性気胸の診断を除外することにはならない。 胸壁の軟部組織が大きい肥満患者では、針による減圧は技術的に困難であるか、不可能な場合がある。 気胸、血胸ともに胸腔チューブを留置することで診断・治療が可能である。

胸壁腫瘤

3cm以上の病変は良性、悪性を問わず切除生検を行い診断・治療する。 3cm以上の病変で、切除による罹患率が大きいものは、術前に組織診断を行う。 細針吸引法（FNA）は、より小さく、あまり気にならない胸壁腫瘤に有用である。この方法は比較的技術的に簡単で、患者の初期評価時に診察室で実施することができる。 組織学および組織構造の欠如により、多くの良性胸壁原発腫瘍と悪性胸壁原発腫瘍の鑑別におけるFNAの使用は制限される。

コア針生検および切開生検は、組織学に供する組織を得る、より侵襲性の高い方法である。 これらの方法は、最終的な手術の際に生検の軌跡を完全に切除するように行われる。

胸壁疾患の診断を下す、あるいは除外するために、どのような病理学／細胞学／遺伝子学的研究が有用か？

胸壁腫瘤

胸壁腫瘍については、腫瘍とリンパ節転移の病理診断から、グレード、ステージ、サイズ、（おそらく）予後と同様に、診断が下される。 単発性形質細胞腫の場合、フローサイトメトリーで細胞のクローン性を確認することができます。

患者を胸壁疾患と判断した場合、どのように管理すべきでしょうか。

胸壁外傷

緊張性気胸では、針の減圧に成功して緊張成分を取り除き、確定管理のために直ちに従来のチューブ胸膜吻合を行うべきであります。 外傷性気胸や血胸に対してチューブによる胸腔吻合術が必要な場合もあり、空気漏れや大量の液体排出が見られなくなった時点で胸腔チューブを抜去する。

開放性気胸は、胸の傷にドレッシングを当て、三方をテーピングして、効果的に一方通行の弁を作り、胸壁からの空気の流入を防ぐことによって一時的に治療される。 胸壁の傷とは異なる部位に胸腔チューブを挿入した後、胸壁の傷の上にドレッシングを置き、四方をテープで固定する。

肋骨骨折は、特に複数の場合、呼吸を障害する大きな痛みを引き起こすことがある。 疼痛によりインセンティブ・スパイロメトリーが制限される場合、患者は症状が改善するまで静脈内および/または硬膜外鎮痛が有効であろう。 3697>

胸壁腫瘤

良性の胸壁腫瘍（最も一般的には軟骨腫、骨軟骨腫、線維性異形成）は、症状がある場合にのみ切除する必要がある。 原発性悪性胸壁腫瘍は、骨および軟骨（55％）または軟部組織（45％）から発生する。 その管理は、疾患の種類と範囲によるが、一般的には内科的治療と外科的治療の併用が必要である。 悪性腫瘍は外科的切除が必要であり（形質細胞腫を除く）、必要に応じて病変部の骨と軟組織を切除し、明確な断端（低悪性度の場合は1～2cm、高悪性度の場合は4cm）を確保する。 切除後の胸壁再建は、十分な呼吸機能、創傷治癒、および美容のために重要であり、メッシュの移植および/または組織移植を伴うことがある。 さらに、ほとんどの治療レジメンでは、補助化学療法および/または放射線療法が推奨されている。

側弯症

将来の成長は、年齢および骨格の成熟、ならびに女子では男性化、男子では顔面毛の存在により決定される。 軽度の後側弯の場合、肺リハビリテーションや非侵襲的陽圧換気が、関連する呼吸機能障害の治療に役立つことがある。

20度未満のCobb角は一般に観察できるが、20～40度のCobb角は、患者の年齢、予想成長、角度の進行速度に応じて、矯正するか観察するかのいずれかにする必要がある。 40度以上のCobb角は装具で固定するか、外科的に治療することができ、50度以上のCobb角の患者のほとんどは外科的介入を必要とする。 手術の目的は、Cobb角の進行を止めることである（Cobb角と脊椎の湾曲をある程度矯正できる患者もいる）。 孤立性肋骨骨折は、ほとんどの場合6週間以内に完治し、後遺症は残りません。 多発性肋骨骨折は、副木や基礎にある肺挫傷による呼吸不全や肺炎を伴うことがある。

胸壁腫瘤

良性胸壁腫瘍は、広範囲に切除してもほとんど再発していない。 悪性胸壁腫瘍に関しては、組織学的グレードおよび外科的切除の完全性は、無病生存の独立した予後因子である。 年齢、性別、症状、および腫瘍の大きさは生存に有意な影響を与えない。 単発性形質細胞腫の場合、放射線単独で90％以上の患者に局所制御が達成される；約50％の患者が2年以内に多発性骨髄腫に進行し、全身治療が必要となる。 肉腫の患者には、治療後のサーベイランスを2年間行うことが推奨される。 3697>

側弯症

軽度の後側弯症は、支持療法のみで素晴らしい予後を示す。 青少年が装具を装着し、1日23時間装具を使用する場合、93％の成功率が期待でき、1日8時間装具を装着する場合、60％の成功率が期待できます。

手術患者は95％の確率で融合し、48～93％のケースで脊髄角の矯正に成功します。 脊椎湾曲は骨格の成熟、装具、手術後も進行する可能性があるため、患者は整形外科医によるフォローアップを維持する必要があります。

胸壁障害のある患者には他にどのような配慮が必要ですか？

胸壁外傷

外傷の患者さんには、重症度の異なるさまざまな損傷があることが多いので、外傷学の訓練を受けた医師がこれらの患者さんのケアを管理することが重要です。