OVIEW: What every practitioner needs to know

胸部損傷は、大きな外傷を受けた子どもの8％に生じ、自動車事故と偶発的な損傷（例：転落）が多くを占めています。 小児胸部外傷のうち、貫通外傷は少ないが増加傾向にある。 小児の胸壁は柔軟であるため、胸腔内損傷を受けやすいが、緊急手術が必要な生命を脅かす胸部損傷はまれである。 一方、胸部外傷を受けた小児の3分の2は、胸部以外の外傷を併発しています。

あなたの患者は、本当に胸部外傷なのでしょうか？ この疾患の典型的な所見は何ですか？

Common presenting signs of thoracic trauma:

All children with major mechanism blunt trauma (e.g., high-speed motor vehicle crash) or penetrating chest trauma should be evaluated for signs of intrathoracic injury.

• Common signs.胸部外傷によく見られる兆候は何ですか？ 打撲、裂傷、または刺し傷を含む胸部外傷の目に見える外部証拠；触診に対する圧痛；呼吸困難または呼吸音の欠如/減少。

身体検査所見や初期症状がない場合でも、大きな損傷を除外することはできず、米国外科学会が発表した上級外傷生命維持療法（ATLS）ガイドラインに従ってワークアップを進める必要がある。

• 気胸（39％～50％）

• 肺挫傷（48％）

• 心挫傷（3％）

胸部外傷であまり見られない損傷は。

• 肋骨骨折

• 肺裂傷

• 胸骨骨折

• 横隔膜破壊

• 気管気管支損傷

• 大腸瘤

• 心裂傷または心破裂

• 心綱症

• 外傷性窒息

これらの症状の一部を共有する他の疾患/状態は何でしょうか？

非典型的な損傷パターン（例, 肋骨後部の骨折）、または報告された受傷機序が一貫していない場合（すなわち、話が受傷と一致していない）、非偶発的外傷を考慮することが必要である。 幼児や乳児の場合、肋骨骨折の約3分の2は非偶発的な外傷に起因する。 したがって、肋骨骨折を起こした3歳未満の子どもは、日常的に非偶発的外傷の評価を受けるべきである。 これは、児童虐待防止チームと協力して行うべきである。

この時期にこの疾患が発症した原因は何か？

損傷のパターンは患者の年齢と損傷のメカニズムに相関する。たとえば、貫通損傷は年長の子供に多く、肺裂傷、心臓または大血管の損傷を引き起こす可能性が高い。 小児の胸壁は柔軟であるため、肋骨骨折からは比較的保護されるが（負傷した小児の2％未満に発生）、その下の臓器（すなわち、肺および縦隔構造）の損傷は起こりやすい。 肋骨骨折は大きな衝撃力を示唆しており、肋骨骨折のある子供には胸腔内損傷の疑いが非常に強くなる。 3620>

完全血球計算、代謝プロファイル、プロトロンビン時間、部分トロンボプラスチン時間：これらは大きな外傷のあるすべての患者について取得されるべきです。

動脈血ガスと血清乳酸濃度。 pH、塩基性欠損、血清乳酸濃度の総体的な異常は、ショックの程度を評価するのに役立つ。 PO2、PCO2、pHまたは塩基性欠損の説明のつかない異常は、さらなる評価を促すべきである。 心筋梗塞が疑われる場合(例：胸骨骨折)、救急部での最初の心電図は管理の指針となる。 正常であれば、それ以上の検査は必要ない。 心電図に異常がある場合は、少なくとも24時間は心臓の連続監視（テレメトリー）を行うべきである。 小児の心筋梗塞の診断や管理において、患者の連続トロポニン評価は何の役割もない。 もしそうなら、どれがそうですか？

胸部X線検査。 主要メカニズムの鈍的外傷または胸部貫通外傷を受けたすべての患者は、できるだけ早く携帯用胸部X線検査を受けるべきである。 気胸、血胸、縦隔の拡大、気管の逸脱、骨折（肋骨、鎖骨、脊椎、肩甲骨）などが写ることがある。

生命にかかわる緊張性血胸/気胸の徴候/症状がある患者の治療は、X線写真の確認を待って決して遅らせてはならない。

胸部X線が正常な高リスクの患者は、胸部CTが撮影されていない限り、入院後6時間以内に再検査を受けるべきである。

胸部CT：胸部X線で異常のある縦隔は、安定した患者において大血管損傷を除外するために、静脈内造影による胸部CTを行うべきである。 CTの評価によって生命にかかわる傷害の治療が遅れることがあってはならない。 胸部CTは放射線被曝の危険性があるため、慎重に使用すべきである

超音波検査 超音波検査：外傷の超音波検査による評価（FAST）は、外傷治療の標準となっている。 FAST検査には、心嚢液が溜まっていないかどうかの評価も含まれる。

診断の確認

胸部外傷の決定経路とアルゴリズム：

あらゆる外傷患者の評価と治療はATLSガイドラインに従うべきで、気道、呼吸、循環の「ABC」の一次検査と安定化が優先される。

胸部の評価は、身体検査（一次検査と二次検査）から始まり、携帯型胸部X線検査に進むべきである。 胸部CT検査は、上記のように特定の状況において適応となる。 緊張性気胸や血胸が疑われる不安定な患者の治療は、X線検査で診断が確定するまで遅れないことが絶対条件である

所見の評価には、小児解剖学特有の側面を特に考慮する必要がある。 例えば、「シートベルトサイン」（シートベルトに接触した部分の線状あざ）は、チャイルドシートに座っている子供にはないことがある。 低血圧は大量の血胸、緊張性気胸、心膜タンポナーデの兆候であることも忘れてはならない。

患者が胸部外傷であることを確認できた場合、どんな治療を開始すべきか。

特定の胸部外傷の管理：

胸部外傷の大部分は予後管理または支持療法のみである

肺挫傷：

• 支持療法を行う。

• 肺挫傷の小児では併発症が多い

気胸：

• チューブ胸腔吻合：不安定な患者で気胸を疑った場合、直ちにチューブ胸腔吻合が必要である。 緊張性気胸（または緊張性血胸）の治療は、診断がX線写真で確認されるまで決して遅らせてはならない。 さらに、最も重要なステップは胸壁の切開で、これにより緊張が緩和される。

• 針による減圧（第2肋間、中鎖骨線）は、血行障害を伴う緊張性気胸を疑う場合を除き、めったに有用であることはない。 このような状況では、針による減圧は救命となりうる。 しかし、使用する場合は、血管や肺の損傷を避けるように注意しなければならない。

• 期待される管理。 気胸の中には、避難を必要としないものもある。 これには、小さな(<20%)無症状気胸や「CTのみ」の気胸が含まれる。 このような場合、初回検査から約6時間後に胸部X線を再撮影する必要がある。 気胸が安定していて無症状であれば、胸部チューブは必要ない。

血胸：

• Tube Thoracostomy：不安定な患者に大量の血胸が疑われる場合、直ちにチューブ胸膜術が必要である。 血胸部を排出することにより、圧迫症状を緩和し、患者の評価を助けることができる。

• 開胸：開胸の適応は、推定血液量の>20%-30%の初期血量、または連続3時間2-3cc/kg/時の継続的血量である。 高齢の小児および青年には、体重に基づかない基準を用いることができる。 これらは、最初の胸腔チューブ出力が>1000ml（貫通）または>1500ml（鈍的）であるか、連続3時間>200ml/hrの出力が続くことである。

• 凝固性血胸：再度の胸部X線で2本の胸部チューブによる排出が不完全であることが判明した大きな血胸は、血線維胸と肺塞栓を避けるために開胸または胸腔鏡による排出が必要である。

各治療法に関連する副作用は？

チューブ胸腔穿刺は血胸や気胸に対してしばしば必要で救命処置となることがあります。 しかし、無菌手技に違反すると、患者が膿胸になりやすいため、汚染を避けるために細心の注意を払う必要がある。

• 外傷治療エリアを管理する（胸腔チューブ留置中は他の処置を中止しなければならない場合がある）

• 非滅菌リネン、皮膚などへの露出から胸腔チューブを守るために十分に準備とドレープをすること。

• 材料や器具を無菌的に提供するために有能な助手がいることを確認する

さらに、胸管は、継続した治療効果がない場合はすぐに取り外すべきである。したがって、取り外し可能かどうかを毎日評価する必要がある。

胸部外傷の予後は？

胸部外傷の死亡率と罹患率は胸部の損傷のパターンと範囲にある程度依存するが、おそらくより重大なのは、予後は併発した損傷に依存する。

多重損傷の子供の予後に関する両親へのカウンセリングは、現在の特定の損傷群に合わせたものであるべきだ。 胸部外傷の単独死亡率は約5％である。 胸部以外の損傷が2つ以上あると、死亡率は40%に達する。 胸部外傷と外傷性脳損傷の場合、死亡率は70％に達することがある。

外傷に関連した全身性炎症反応と多臓器不全（MOF）は、小児ではまれである。 MOFは16歳未満の重傷多発外傷患者の約3％に発生するのに対し、16歳以上の患者（成人を含む）では25％である。 この差の免疫学的および生理学的理由はほとんど不明です。

この病気の原因と頻度は？

胸部外傷の疫学：

外傷は、小児の罹患率と死亡率の最も一般的な原因となっています。 小児外傷の死亡率のほとんどは頭部外傷によるものですが、胸部外傷は小児外傷患者の死亡率の2番目に多い原因です。

自動車事故は1歳から19歳の子どもの死亡原因の第1位で、ほとんどの胸部外傷の原因となっています。 家庭は小児外傷の2番目に多い場所である。

年齢と性別は、損傷のメカニズム、パターン、予後を決定する最も重要な要素である。 乳幼児の胸部外傷は、虐待や自動車事故の結果であることが最も多い。 救急外来で幼児を評価する場合、医師は3歳未満の肋骨骨折の50％以上は事故以外の外傷によるものであることを忘れてはならない。 学齢期の子どもは歩行者として負傷することが多く、10～17歳の子どもは自転車やスケートボードに乗っているときに胸を負傷することが多いようです。 10代後半では、レクリエーション（例：エクストリームスポーツ）であれ暴力的行為（例：暴行や自殺）であれ、危険を冒す行動に関連した外傷が多く、男子は同年代の女子よりもこれらの活動に参加する傾向がある。 胸部への貫通外傷はほとんど10代にしか起こらない。

胸部外傷の危険因子：

外傷のパターンは年齢に関連した暴露によって決まる。 例えば、事故以外の外傷は主に乳幼児に起こり、転倒や自転車事故は学童期に多く、自動車事故や貫通外傷は思春期に多い。

同様に、出生から思春期までの解剖学と生理学の変化が胸部外傷のパターンに影響を与える。 例えば、幼児は肋骨が非常に柔軟であるため、大きな外傷以外では肋骨骨折から保護される。

疾患またはその治療により、どのような合併症が予想されますか？

血胸が貯留している場合（すなわち、ドレナージが不十分な場合）、患者は膿胸になりやすい傾向にあります。

胸部外傷はどのように予防できますか？

外傷の予防は難しく、多因子からなる問題です。 しかし、子どもの両親には、サイズや年齢に応じたカーシートなど、大きな怪我を避けるための積極的な対策の重要性について、日常的にカウンセリングを行う必要があります。 ATLSプロトコルを含む外傷プロトコルは常に見直されており、定期的に更新されている。

小児外傷で論争の的になっている分野のひとつに、胸部外傷の評価におけるCTの役割がある。 大血管損傷の発生率は15歳以下の小児では極めて低いため、胸部フィルムの所見がない場合は、大血管損傷の特別な懸念がない限り、CTスキャンの照射を避けることを勧める。 しかし、CTスキャンによる追加放射線被曝の実際の長期的リスクは、現在調査中の分野である。

What is the evidence?

“ATLS® for Doctors”. 米国外科学会が発行しているATLS（Advanced Trauma Life Support）マニュアルは、傷病者の緊急治療に関する決定的なプロトコルを提供しており、子どもを含む外傷患者の治療に携わるすべての医師にとって必読書とみなされるべきものです。 胸部外傷を負ったすべての小児は、ATLSガイドラインに従って評価・管理されなければならない。 ATLSプログラムは小児外傷に焦点を当てたものではないが、マニュアルには一般的な胸部外傷や負傷した子供のケアに関する章が含まれている。

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “胸部損傷”。 手術小児外科。 2003年、1115-24頁。 この章では、小児外科の立場から胸部外傷について非常に参考になるレビューがなされています。 ATLSガイドラインが傷病者の安定化に重点を置いているのに対し、この章は胸部外傷を持つ小児の救急室での評価、入院患者管理、手術治療に関する良い情報源となります」

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”（外傷）。 2008. 外傷患者のケアに関する決定的なテキストである
Traumaは、手術や重症患者管理を含む、外傷に関する患者ケアのすべての領域を包括的に議論するためのリソースです。 胸部外傷に関する章や、傷害を受けた小児のケアにおける特別な配慮を詳述した章もあります。 このテキストは外傷外科医を念頭に置いて書かれていますが、重症小児科医や救急治療室の医師を含むすべての外傷プロバイダーにとって有用な資料です

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. 「小児の胸部外傷：現在の画像診断ガイドラインとテクニック」。 Radiol Clin North Am.第49巻。 2011年 949-68頁 この論文は、小児外傷における最適な診断用X線撮影と放射線被曝リスクに関する現在の考察を述べたものである。 著者らは、胸部外傷を受けた小児の放射線評価に関連する現在の文献をレビューし、CTスキャンは控えめに使用すべきであり、CTスキャンが必要と判断された場合には放射線被曝を最小限に抑えるために小児プロトコルを制定すべきであると提言している。 また、小児胸部外傷の疫学と生理学の簡潔な概要を提供している。

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “小児外傷の疫学と予防”。 Crit Care Med.30巻。 2002年 pp. S385-92. 小児集団における外傷の発生率と危険因子に関する優れた概説であり、この総説では、外傷全般や、自動車事故、自転車事故など特定の種類の外傷に対する外傷予防策についても述べられている

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