Abstract

腹腔鏡アプローチによる子宮筋腫核出術は、術後に妊娠した患者の子宮破裂リスクについて疑問を提起している。 腹腔鏡下子宮筋腫核出術後の妊娠で陣痛外に破裂するのは，縫合の難しさ，血腫の存在，高周波の多用などが原因ではないかと指摘されている。 この論文では、私たちの施設で腹腔鏡下子宮筋腫核出術を受け、その後の妊娠期間中に前向きに追跡調査した 54 例の妊娠転帰を説明する。 合計 202 名の患者が腹腔鏡下子宮筋腫核出術を受けた。 手術後に妊娠した54人のうち、合計65人が妊娠した。 妊娠の合併症、分娩方法、分娩時の妊娠年齢、新生児の出生体重についてデータを収集した。 子宮破裂の症例はなかった。 21人の妊娠は体外受精の処置に続いて起こった。 9人が2回、1人が3回妊娠した。 多胎妊娠は4例であった。 8例が第1期流産、1例が間質性妊娠で、角膜妊娠嚢の開腹摘出を必要とした。 残りの56件の妊娠のうち51件（91％）は何ら問題なく経過した。 2例では16週目に子宮口閉鎖術が行われた。 2例で妊娠高血圧症候群を発症した。 2例は早産（26〜36週）で終了した。 帝王切開は45例（54/57、80％）で行われた。 術後に妊娠した患者に対する腹腔鏡下子宮筋腫核出術の安全性という点では、今回の結果は有望であった。 しかし、子宮破裂の危険因子と真の発生率に関する信頼性の高いデータを提供するために、さらなる研究が必要である」

はじめに

いくつかの研究では、子宮筋腫核出術を受けた患者の妊娠転帰を評価している。 近年，腹腔鏡下子宮筋腫核出術は選択的な手術となっている。 腹腔鏡手術は入院期間を短縮し，従来の手術方法の大きなリスクである癒着形成を回避することができる（Bullettiら，1996；Dubuissonら，1998）。 この新しいアプローチが手術後の妊娠の結果にどのような影響を与えるかについて、疑問が呈されている(Dubuisson et al., 1996; Darai et al., 1997; Nezhat et al., 1999; Ribeiro et al., 1999)。 主な懸念は、古典的な開腹手術の合併症である陣痛時の子宮破裂とは対照的に、妊娠中の子宮破裂の発生に関してである。 しかし、この件に関するデータは少なく、単発の症例や小規模のシリーズに限られている。 1231>

この論文では、我々の施設で腹腔鏡下子宮筋腫核出術を施行し、その後の妊娠期間中に前向きに追跡した54例の妊娠経過を述べる。

材料と方法

1991年6月から1998年6月の間に、S.Anna病院とトリノ大学病院の産科・婦人科で202名の患者さんに腹腔鏡下子宮筋腫摘出術を行っていただきました。 全例で12-42ヶ月のフォローアップが行われた。 腹腔鏡下子宮筋腫核出術を行う際、患者を選択する際の基準は、筋腫が3個以下であること、筋腫の直径が6cmを超えないこと（単独の場合は8cm）であった

筋腫核出術は以前に報告された腹腔鏡下手術（Seinera et al.） 簡単に言えば、2つの恥骨上アクセスルートが採用された。 筋腫を最適に露出させるため、特に後方部では全例に子宮カニュレーションを施行した。 オルニチン-8-バソプレシン（POR 8; Sandoz, Berne, Switzerland）を筋腫周囲に注射し、ハサミで子宮を筋腫の仮性包皮まで切開した。 爪鉗子とハサミを用い、腫瘍と子宮の間にある筋腫を開裂面に進入させて核出しを行った。 その後、子宮切開の深さに応じて、子宮壁を1層または2層で縫合した。 子宮周囲はランニングセロセロ318Vポリグラクチン縫合糸（Vicryl 0; Ethicon, Rome, Italy）で再建し、癒着形成防止のために吸収性セルロースバリア（Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, USA）を使用した。 抗生物質は術後に投与するか，手術の1時間前に予防的に投与した。 各手術について、摘出した筋腫の数、位置、直径、種類（漿膜下、硬膜内、粘膜下）に関するデータをプロスペクティブに収集した。 さらに、縫合糸の種類、子宮腔の開き方、関連する手術方法についても検討した。 1231>

54人の患者が手術後に妊娠した。 3人が単胎妊娠、34人が無胎妊娠、15人が中絶経験者、2人が子宮外妊娠であった。 手術の適応は、筋腫の増大（n = 12）、不妊（n = 41）、異常出血（n = 1）であった。

患者は、通常の妊娠と同様に1カ月に1回フォローアップされた。 20週と32週には定期的に超音波検査を行った。 各妊娠について、我々は以下のデータを収集した：妊娠が自然妊娠か誘発妊娠か、手術と妊娠のタイムラグ、妊娠の合併症、分娩様式、分娩時の妊娠年齢、新生児の出生体重。 4例では子宮腔に入り込んでいた。これは子宮可動域プローブの出現（2例）または切開部の深さで子宮内膜を見つけることで証明された。 筋腫が粘膜下層にあったのは1例のみであった。 筋腫の3分の1しか腔内に突出していなかったため、手術による子宮鏡検査は適切でないと判断された。 子宮内膜症（n=9）、卵巣嚢腫（n=6）、子宮外妊娠（n=2）、虫垂切除（n=2）、腺病変（n=8）など、26名の患者において子宮筋腫摘出時に他の病変が修正された。 合併症はなく，開腹手術への移行は一度も必要なかった。 平均手術時間は105分であった（60～130分の範囲）。 盲腸摘出術を行った2名を除き，全例が手術翌日に退院した。 帝王切開が初めての症例では骨盤内の子宮瘢痕部に癒着がないか確認した

全例がlaparo-conversionの可能性を含めてインフォームドコンセントを行った。 治療法およびデータ収集方法は、私たちが通常臨床で行っている方法であったため、審査委員会の承認は不要であった。

結果

腹腔鏡下子宮筋腫核出術を受けた202名のうち，10名（5％）が追跡不能になった． 子宮破裂は起こらなかった。 65例中21例が体外受精で妊娠した。 9名が2回、1名が3回妊娠している。 手術から最初の妊娠までの期間は1～26カ月であった（平均9カ月）。 多胎妊娠は4例で、三つ子妊娠が1例、双子妊娠が3例であった。 8例は第1期流産、1例は間質性妊娠で、開腹による角膜妊娠嚢の摘出を必要とした。 残りの57件の妊娠のうち51件（91％）は何ら問題なかった。 2例では16週目に子宮口閉鎖術が行われた。 2例で妊娠高血圧症候群を発症した。 2例は早産で終了した（26週と36週）。 選択的帝王切開は45例（45/56、80％）で行われた。 適応は、帝王切開の既往（n = 8）、初産婦の逆子（n = 2）、胎児苦痛（n = 1）、妊娠高血圧症候群（n = 2）、多胎妊娠（n = 4）、膜早期破裂（n = 4）であった。 残りの24例は子宮筋腫核出術の既往および/または不妊症のため帝王切開となった。 3例で胎児はmacrosomic（>4500g）であった。 新生児はいずれも妊娠期間に対して小さかった。 1231>

考察

子宮筋腫核出術は、妊娠中と同様に著しい構造変化を起こしうる臓器の再建を伴うため、難しい手術である。 文献によると、開腹筋腫核出術後の子宮は正常な生殖能力を有している（Davids, 1952; Loeffler and Noble, 1970; Sudik et al, 1996; Li et al,1999）。

我々の知る限り、これは腹腔鏡下子宮筋腫核出術後の妊娠を追跡調査した最大のシリーズの一つである。 これは帝王切開が80％と多かったためとは考えられず，腹腔鏡下子宮筋腫核出術後の妊娠患者において報告された子宮破裂の全例（Harris, 1992; Dubuisson et al, 1995; Mecke et al, 1995; Friedman et al, 1996; Arcangeli and Pasquarette, 1997; Pelosi III and Pelosi, 1997）は妊娠第3期（妊娠28-36週）の早い時期に起こったが、我々のシリーズでは全ての患者が36週以降に出産した。

腹腔鏡下子宮筋腫摘出術後の子宮破裂の原因の一つとして、電気手術が広く行われているため血管が悪く、組織が壊死し瘢痕強度に悪い影響を与えているかも知れない (Elkins et al.・・・) 。 1987; Nezhat et al., 1996)。 報告された6件の子宮破裂のうち5件では、筋腫を除去し止血するために電気手術が行われた。 ある症例では、3cmの壁内筋腫を腹腔鏡下で筋融解した後、26週で子宮が破裂した(Arcangeli and Pasquarette, 1997)。 筋融解は内視鏡的手法で、筋腫に挿入されたバイポーラプローブを用いて腫瘍を凝固させるものである。 この症例では、子宮の傷の縫合は行われていない。 開腹時に発見された子宮の大きな欠損は、子宮の閉鎖が行われなかったことに加え、この技術に特有の広い熱損傷が関係している可能性がある。 先に述べたように（Seinera et al., 1997）、筋腫の開裂時や開裂後に高周波を使用して止血することはない。 血腫形成や縫合技術が合併症の発生に影響することが推測されている(Nezhat et al., 1996)。 しかし、記載されている子宮破裂の症例では、これらの問題についての示唆はない。

血腫は、線維性治癒により子宮壁を脆弱にすることができる(Dubuisson et al., 1995)。

縫合に関しては、問題は切開した縁を正しく再接近することである。 この予防策は、二次的な修復による治癒の可能性を減少させるために必要である。 ある著者 (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) は、子宮筋層の傷は筋繊維の再生によって治癒し、瘢痕は二次的修復によって治癒した場合にのみ出現する、と述べている。 平滑筋の再生が非常に悪いことを考えると、結合組織が主に損傷した筋繊維を補い、結合させる役割を担っていると考えられる（Wojdecki and Grynsztajn, 1970）。 我々の縫合は漿膜縫合であり、その結果、子宮の傷の端は常に反転している。 動物モデルにおいて、異なる子宮閉鎖技術が組織学的治癒反応に関して評価された(Dunnihoo et al., 1989)。 興味深いのは、invertedとevertedの縫合法の違いに注目することである。 後者では、28.6％の切開部に子宮内膜腺が表層に存在したのに対し、反転法で閉鎖した切開部には子宮内膜腺の存在は認められなかった。 子宮瘢痕に子宮内膜腺があると、その後の妊娠時に壁がもろくなる可能性がある。 このような結果をヒトに外挿する際には注意が必要であるが、この事実は子宮筋腫の縁を反転させて子宮の傷を縫合することの必要性を示唆する。

我々の患者が何ら問題なく経過した他の理由は、子宮筋腫摘出の際に子宮腔がほとんど開かれなかった（4/65、6%）ためと手術から妊娠までの平均時間が9ヶ月遅かったためと考えられる。 もちろん、今回の結果は偶然の発見である可能性もある。 我々は、帝王切開術を受けた後の陣痛における子宮破裂のリスクは低い（0.3～2.2%）ことを知っている（Phelanら、1987；Farmerら、1991；Flammら、1994；McMahonら、1996）。 もし、腹腔鏡下子宮筋腫核出術後の妊娠中の子宮破裂の発生率が同じ程度か、わずかに高いとすれば、破裂の症例がなかった理由は、我々の標本数が少なかったからと説明できるかもしれない。 さらに、我々の患者選択基準は、子宮の筋層が広く、多数の筋腫を持つ患者を除外することによって、破裂がなかったことに寄与している可能性がある

我々のシリーズの女性の大部分（80％）は帝王切開であった。 この数字は、体外受精後の妊娠率が高いこと（37％）に影響されている可能性がある。 子宮筋腫核出術の経験や不妊症は，選択的帝王切開術の約半数（24/45）の適応となった。 これらは腹腔鏡下手術の絶対的な適応ではない。

結論として、我々のデータは安心できるように思われるが、子宮破裂の危険因子と発生率に関する信頼できる情報を提供するためにさらなる研究が必要であり、それは将来の妊娠を計画している女性に手術のカウンセリングをするのに役立つであろう。 また、追跡調査報告が発表される際には、腹腔鏡下手術について極めて正確な記述をすることを提案する。

) The cesarean section scar: an experimental study.

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