足の外側の痛みは、足の外側または内側の問題に関連している場合があります。 多くの場合、足の内側に問題がある場合、患者は足と足首の外側に長期的な痛みがあることを指摘することがあります。 ここでは、私が診療で目にする一般的な所見を紹介し、足の外側の痛みの診断と治療に役立てることができます。
58歳の女性は、右足の外側に慢性的な痛みを抱えています。 彼女は6ヶ月前から痛みがあり、ここ1〜2ヶ月で悪化してきたと言う。 最近、慈善事業で活動レベルが上がり、その結果、足部外側の痛みが強くなってきたという。 8340＞家族歴に偏平足があるとのことだが、家族には自分と同じように歩行に問題がある人はいないそうだ。 また、痛みは歩行時のみで、安静にしていると治まるとのことである。 ある種の靴は他の靴より快適であることを指摘しているが、痛みを和らげるものは見つかっていない。 この患者は、健康でスリムな女性であり、特に病歴はない。 彼女はエストロゲンとビタミンのみを摂取している。

鑑別診断について
1. 足根管症候群
2.中足または後足の関節炎
3.踵のストレス骨折
4.足底筋膜炎
5. 腱炎・腱断裂

What The Examination Reveals
Vascular and neurologic examinations are normal. 足裏の感覚低下はなく、皮膚感覚も肉眼的に正常である。 距骨下関節の外側、足根洞のあたりに射るような痛みを認める。 足根管内部の腓骨筋腱の浮腫がやや増加し、足根管外側部に軽度の浮腫が認められる。
膝を伸ばした状態で背屈-5度、膝を曲げた状態で背屈-10度のエクイナスを認める。 また、後脛骨筋の筋力低下を認めるが、検査時に前脛骨置換のため検査が困難である。 外側足部では軽度の腓骨筋の痙攣があり、足をプロネート位で保持しています。 腓骨筋腱は腓骨後遠位外側で触診すると痛みがあります。 後足部は距骨下関節の可動域に対してやや硬い。 距骨下関節は可動域に痛みはなく、クレピタスもない。 患者がリラックスした後、腓骨筋のスパズムが減少し、後肢の動きが増加したことを確認しました。 また、距骨下関節の動きの増加に伴い、中足部の動きも増加しました。 中足関節には痛みやクレピタスはない。
足部の加重検査では、腓骨筋スパズムを伴う重度の踵外反を認める。 足根骨中足関節で前足部の軽度の外転を伴うアーチの崩壊がある。 患側足部は反対側足部よりも大きな外反母趾とアーチの崩壊を認めます。 患者さんに両足踵上げをしてもらったところ、踵がわずかにバルジを保ったままバルスを示さず、非常に弱い踵上げであることに気づかされました。 シングルヒールレイズは検査で陰性。
レントゲン写真では、舟状骨-ユニフォーム関節の内側アーチの崩壊と踵のバルジス、それに伴う踵骨の高さの減少が認められる。

診断の答え
検査とX線写真からの所見の組み合わせは、症状の原因となる肉眼的な関節変化や退行性関節疾患を除外するのに十分である。 後足部に軽度の退行性変化があるかもしれませんが、これは加齢に伴うもので、問題の一部ではありません。
また、検査とX線写真の組み合わせは、踵骨のストレス骨折を除外するのに十分です。 これはまだ頭の片隅にあるかもしれませんが、良いテストは、かかとを圧迫して痛みがあるかどうかを確認することです。 音叉を使うのも良いテストです。 ストレス骨折を疑っているのであれば、MRIや骨スキャンで除外するのもよいでしょう。
足根洞症候群と腓骨筋腱炎が、別の問題に続発することはかなり確かなことです。 腓骨筋の痙攣と足根洞の症状が、崩れたアーチと踵のバルジスに関連していることから、後脛骨筋腱機能障害の可能性が出てくるはずです。
慢性の後脛骨筋腱機能障害の場合、踵のバルジスと前足中足関節の外側偏位が見られると思います。腓骨筋痙攣が重なり、足根洞と外側柱の痛みを引き起こす可能性があるのです。 このプロセスは、馬をコントロールするのとよく似ています。 2本の手綱のうち1本を引っ張ると、馬は引っ張られた方の手綱に向きを変えます。 後脛骨筋腱の機能障害では、後脛骨筋腱がアーチを支える機能や腓骨筋腱の引っ張りを打ち消す機能がありません。 腓骨筋が制限なく足を引っ張り続けるため、踵のバルジや前足部の外転が起こります。 これがやがて無理な腓骨の痙攣を引き起こし、足根洞の症状を引き起こします。 後脛骨筋腱の機能不全の最終段階は、後足部の複合体の硬直です。
この患者の足は痙攣していますが、腓骨筋腱が緩めば関節可動性はまだあります。 硬直を放置すると、足の位置を修正するために今可能な骨切り術を行うのではなく、関節固定術のようなより抜本的な手術につながるかもしれません。
治療のためには、さらなる検査が必要です。 足根洞領域、後脛骨筋腱、および踵骨の骨折またはストレス骨折の除外に役立つので、MRIを取得することが理想的である。 この症例では、後脛骨筋腱の縦断裂が認められました。 さらに、足根洞内の信号が増加し、腓骨筋腱の腱炎がありました。

診断と治療
この患者の適切な治療を決定することは難しいかもしれません。 何しろ彼女は58歳という年齢ですから、2～3ヶ月の非加重は容易ではありませんし、可能でさえありません。
最良の治療は、腓骨筋の痙攣を減らし、足の位置をリラックスさせるために理学療法を行うことです。 その後、リッチー式装具を使用し、歩行理学療法を受けさせるとよいでしょう。 しかし、この患者さんには、時間をかけて再建について詳しくお話ししたいと思います。 現代社会では、58歳は若く、まだまだ人生も長いのです。 この時点での再建は、限定的な関節固定術か、後脛骨部への腱移行と腓腹筋後退を伴うアキレス腱の伸展に伴う複数の骨切り術が必要でしょう。 時間が経てば関節固定術しか選択肢がなくなり、さらに5～10年放置すれば、この患者さんの年齢では理想的な結果が得られないかもしれません。
将来の合併症を避けるためにも、現時点では外科的に治療することが最善だと思います。 このようなケースでは、腓腹筋またはアキレス腱の長さ延長術によって、アキレス腱の引っ張り力を弱めることが標準的であり、必須となります。 ほとんどの場合、後脛骨筋腱を修復するために、一次修復または腱移行を行う必要があります。
もちろん、医師や患者の足の変形の正確な性質によって、手術方法の種類は異なります。
そのため、問題の主原因が明確に示されていない問題を扱う前に、患者、足全体、足首について考えることを覚えておいてください。

バラバリアン博士は、UCLA医学部の外科／足病学外科の臨床助教授です。 彼の電子メールアドレスは、[email protected].

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