Discussion

Rheumatological perspectiveでは、血清陰性関節炎の移動性患者が激しい下痢と体重減少を起こした時点で、ウィップル病と考え診断しやすいと思います。 この症例が提起した主な疑問は、もっと早く診断を検討すべきだったのか、あるいは診断が可能だったのか、ということである。

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

George Whipple は 1907 年にこの疾患を初めて報告した。1 彼の患者は 36 歳の男性医師で、コンスタンティノープルで医療宣教師として働いているときに、断続的に移動性の多関節炎を発症した。 1年後、彼は慢性の咳を発症した。 発症から7年後、彼は夕方になると発熱するようになり、その後、下痢と体重減少を起こした。 1696>

この病気はまれである。 1985年、Dobbinsは1907年の最初の報告以来、2000例の症例があったと推定している2。 この病気は、農民や農作業に携わる人々によく見られるようです3。 原因菌は最近、グラム陽性放線菌と同定され、それが引き起こす吸収不良症候群から、ギリシャ語の trophi（栄養）と eryma（障壁）から Tropheryma whippeliif と命名されました。 ほぼすべての臓器系が侵される可能性がある。 表2は、より一般的に報告されている特徴をリストアップしたものである。 患者の約2/3は、関節痛または移動性、非びらん性、非変形性の血清陰性関節炎で漸進的に病気が始まる。 56 明らかに鑑別診断は、他の臨床的特徴があるかどうかで決まります。 我々の患者では、発熱が関節痛以外の最も顕著な症状であった。 このため、感染症コンサルタント、医学部教授、2人のリウマチ専門医は、感染症を除外すれば、成人発症のStill病が最も可能性の高い診断であるという結論に至った。 しかし、もちろん、感染症は除外されていませんでした。

成人発症の Still 病と Whipple 病の鑑別診断には医学文献ではあまり関心が持たれていない。 ウィップル病の発熱は、関節炎を併発する患者に最も多く見られるので、これはむしろ驚きである6 表3に両疾患の疫学的、臨床的特徴を比較して示した。 発熱と関節炎がある場合（下痢はない）、最も重要な鑑別点は、成人発症のStill病患者のほとんどに見られる特徴的なサーモンピンクの消炎性発疹と、顕著な好中球増加の存在である。

成人発症スティル病の広く認められた診断基準や分類基準は存在しない。 EULARやACRの全身型若年性関節炎の基準（それぞれ3ヶ月、6週間関節炎が存在し、さらに毎日断続的に39.5℃以上の体温上昇が必要）を用いている著者もいます。 我々の患者は、最初に滑膜炎が記録された1994年7月までにこれらの基準を満たしたことになる。 Cushら10により、別の基準が提案されており（表4）、これらの基準はより具体的であると思われる。 我々の患者は4つの必須基準を満たしたが、追加基準のうち1つ（血清炎）しか持っていなかった。 しかし、Whipple病では漿液炎と網内皮病変の両方がみられるので、Whipple病の患者はCushの基準を満たす可能性がある。

EARLIER DIAGNOSIS

この患者がウィップル病と診断されるまでに、彼は6年間体調を崩し、4つの病院にかかり、多くの検査を受けてきた。 彼はまず転職し、次に職を失った。 副腎皮質ホルモンとメトトレキサートは4年前から服用していた。

Black-Schaffer は 1949 年に，それ以来ウィップル病の診断の基礎となっている特徴的な組織学的変化を初めて報告した。11 彼は，感染患者の腸管粘膜固有層の泡状のマクロファージに，大量の PAS 陽性，ジアスターゼ耐性の物質があることを発見した。 患部組織の電子顕微鏡観察では、細胞内と細胞外に特徴的な棒状の桿菌が観察された12 (図1)。 PAS陽性のマクロファージと特徴的な桿菌は、肝臓、肺、心臓、脳、リンパ節、滑膜などの非腸管組織にも認められる13。Mycobacterium aviumまたはMycobacterium intracellulareの腸管感染（AIDS患者に見られるような）でもPAS陽性マクロファージの層状固有層への浸潤が見られるが、後者はウィップルの菌が酸欠であるのに対し、桿菌はそうでない。 14

Whipple 病の早期診断の可能性は、PCR（polymerase chain reaction）ベースの技術の出現により高まっている。 これらの遺伝子技術は，罹患組織中のTropheryma whippeliiの種特異的な16sリボソームRNA遺伝子の同定を可能にする。4 PCR検査は，組織学的に疾患の証拠を示さなかった組織中のT whippeliiを証明できる。 Ramzanらは、組織学的にウィップル病と確認された30人の患者と、ウィップル病が疑われたが確認できなかった8人の患者を調べた。15 組織からの結果は、ウィップル病が確認された30人の患者のうち29人で、病気が疑われた患者のうち8人のうち7人で陽性だった。 治療後に採取した生検では、PCRの結果は従来の組織検査よりも再発の予測に優れていた。16末梢血や胸水細胞でもT whippeliiが確認されている。 残念ながら、この検査は十分な感度をもっていないようである。 Müller らは、Whipple 病が確認された 4 例中 2 例で末梢血から陽性を得た。17 彼らは、血液検査は生検の代わりにはならないと結論付けた。 1952年に抗生物質が導入される以前は、診断されたWhipple病は普遍的に致命的であった。 様々な抗生物質レジメンが提案されているが、どれも普遍的に成功するものではない。 また、再発は中枢神経系を侵すことが多く、進行性の場合もある。 このような背景から、この患者さんにはベースラインの脳のMRI検査が実施されました。 コトリモキサゾールは他の抗生物質よりも血液脳関門を通過しやすいため、中枢神経系再発のリスクを軽減するという証拠がある18。 治療は少なくとも1年間継続する必要があります。 本疾患は稀な疾患であるため、無作為化比較臨床試験を実施することはできません

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