- 離乳に関する誤解
- Weaning Parameters: ベッドサイド・パラメータ
- 周波数-換気回数 10L/min 4357体積比
- Maximum Inspiratory Pressure
- Leak Test
- 離床方法
- T-piece weaning
- 圧支持離脱
- プロトコル主導型離床
- Complicated Factors During Weaning
- The Difficult Wean
- Rapid breathing
- Weak diaphragm
- 呼吸筋の衰え
- Hypercapnia
- 低酸素血症
- 心拍出量
- Overfeeding
- Respiratory Failure in Spine Injury Patients
- Respiratory Failure in Spine Injury Patients
- Tracheal Decannulation
- 離脱に関する脳神経外科的考察
離乳に関する誤解
誤解はたくさんあります。 まず、横隔膜は換気中も収縮しており、必ずしも法外に弱くなるわけではない（ただし、ショック状態、低心拍出量、低リン酸血症などでは弱くなることがある）。 第二に、離脱の困難さは期間と正比例しない。 第三に、栄養は離脱に役立たないことがある。第四に、気管内チューブの抜去は、実際には呼吸の仕事を減らさないことがある。 臓器システムアプローチ
システム別離床基準
Neurologic
- Arousable
- GCS> 12
Cardiovascular
の場合
- HR < 140
- 加圧剤（またはドーパミン< 5ug/kg/min）なし
呼吸器
- PaO2 > 60 mm Hg on FiO2 < 40->
- ベースラインのPaCO2
その他
- 無熱
- 著しい電解質異常なし
ウィーキングパラメータにはFiO2 0で酸素化適正が必要です。4、PEEP5cmH2O以下であること。 また、警戒心があり、気道を守ることができること（すなわち無傷の咳反射）も必要です。 これらの基準が満たされれば、以下のパラメータが有用である：
Weaning Parameters: ベッドサイド・パラメータ
| パラメータ | 正常成人範囲 | 離脱閾値 | 効用 |
|---|---|---|---|
| Rate/Tidal Volume | < 50/min/L | <105/min/L | |
| 最大吸気圧 | > -90cm(F);> -120 (M) | -25 cm H2O | High (-) のみ） |
| PaO2/FiO2 | > 400 | 200 | 不明 |
| 潮量5 – 7 mL/kg | unknown | ||
| Respiratory Rate | 14 – 18 | <のいずれかになります。 40 | 不明 |
| 生体容量 | 10 mL/kg | 不明 | |
| 換気量 | <10L/min | 非常に悪い（～50%） |
周波数-換気回数
10L/min
4357体積比
Frequency-Volume Ratio。 は、陽性と陰性の両方の予測値を持つ。 3045>
Maximum Inspiratory Pressure
Maximum Inspiratory Pressure：Pimaxが< 20 cm H2Oの患者は人工呼吸器をうまく外すことができない。
Leak Test
Leak Test: 議論の余地がある。
離床方法
T-piece weaning
T-piece weaningとは、自発呼吸を挟みながら人工呼吸をすることである。 Marino氏は、耐えられる限り換気を止め、その後、患者が快適に感じるまで必要な時間だけ換気を続け、再び換気を試みることを勧めている。 これらの試験のほとんどは、患者がまだ換気されている状態で行われるため、抵抗を克服するために最小限の圧力サポートが必要です。 RはQpeak：吸気量÷抵抗（Ppeak – Pplateau/Qinspiratory）として計算できる。
圧支持離脱
圧支持離脱は、（抵抗を克服するために）最低限の設定で患者がいる状態である。 しかし、PSVや無支援での呼吸の仕事は1時間抜管よりも少ないため、Marinoは最小限の設定を行わず、チューブを介して呼吸させることを推奨している。
自然呼吸試験で30～120分持続した患者の80%は、人工呼吸器を外すことができる
プロトコル主導型離床
医師主導型離床よりプロトコル駆動型離床が優れているという主要研究が5件、違いがないとする研究が1件ある。
| Patients | n | Outcome | Reference | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| MICU and CCU | 300 | MV duration down from 6 to 1.The MV duration of the MV from 6 to 1.The MV of the MV and CCU | Randomized, control trial | 300 | Randomized, control trial | NEJM 335: 1864, 1996 |
| MICUとSICU | 357 | 無作為化比較試験 | MV期間が44時間から35時間に短縮（p=0.039）。 死亡率は同等であった | Crit Care Med 25: 567, 1997 | ||
| MICUとSICU | 385 | Randomized, controlled trial | MVの時間は124hから68hに減少（p = 0.0001 ）した。 VAPは7.1%から3.0%に減少傾向(p=0.061)。 死亡率，不全率は同等であった | Chest 118: 459, 2000 | ||
| MICU | ? | MVの時間を有意に短縮，ICU滞在時間は減少傾向（p=0.07） | Am J Crit Care 12: 454, 2003 | |||
| ICU > 48 hours | 104 | MV duration (22.5→16.6 days, p= 0.02) and ICU length (27.6→21.6, p= 0.02) decreased the duration of MV. (22.5の期間), ICU length (27.6→21.6). VAP、中止失敗率、ICU死亡率は同じだった | Crit Care 9: R83, 2005
(プロトコルに違いはないとする研究) |
Complicated Factors During Weaning
Dyspnea is common during weaning and can lead to auto-PEEP. そのため、十分な鎮静が必要であり、モルヒネが最も効果的であるが、CO2を保持している患者にはハロペリドールを使用する必要がある。 陰圧換気に切り替えると心拍出量が減少することがあり、その場合は可能な限りCOをモニターする必要がある（必要ならドブタミンを追加する）。 過剰な給餌は過剰なCO2産生を招くので、間接熱量測定（数式ではなく）を用いて必要量を推定し、それに応じて食事を調整する。 マグネシウムとリンのレベルもチェックし、必要に応じて補給する必要がある。
鎮静は呼吸の仕事を増加させ、呼吸駆動を維持することが重要であるが、適切に使用すれば実際に離脱が可能になる。 腹部コンパートメント症候群は呼吸機能障害を引き起こすことがあり、膀胱圧を測定することで最も簡単に調べることができる(>25mmHg未満は要注意、>35mmHg未満は緊急事態である)。
The Difficult Wean
Rapid breathing
Rapid breathing: Common problem – If TV is low or if TV and pCO2 is normal the patient needs to be ventilated.これはよくある問題である。
Weak diaphragm
Weak diaphragm: 横隔膜が弱いと、付属筋が陰圧となり、横隔膜を引き込み、逆説的腹部運動が生じる。 逆説的腹部運動は人工呼吸の再開につながるはずである。
呼吸筋の衰え
呼吸筋の衰え：重症多発神経炎とミオパシーは、敗血症やMOFの後遺症としてあまり理解されていない。 マグネシウムとリンの欠乏は同様の筋力低下を引き起こす可能性がある
Hypercapnia
Hypercapnia: 不吉な兆候で、常に人工呼吸を再開させる必要がある。
低酸素血症
低酸素血症：心拍出量の低下が原因かもしれないが、同様にワークアップする必要がある（「急性呼吸不全」参照）
心拍出量
心拍数： PPV停止時に時々減少することがある。 SaO2-SvO2やPaCO2-PETCO2（いずれもCOが低下すると上昇する）でモニターする。 CPAPの追加はこれらの患者に有効であり、急性心原性肺水腫
Overfeeding
Overfeedingの患者に有効であることが証明されている。 間接熱量測定で1日のエネルギー必要量を測定する
Respiratory Failure in Spine Injury Patients
脊髄損傷患者の呼吸不全
- 脊髄損傷患者の1/3は呼吸不全になる
- 中下頸部損傷で肋間が失われ肺の効率が悪く、生命力が損傷前の25％まで低下する
Respiratory Failure in Spine Injury Patients
Repositary Failure in Spine Injury Patients
脊髄損傷を受けた患者は、肺の効率が悪く、生命力が損傷前の25％になってしまう。 脊髄損傷者は肋間筋が弛緩から痙性に移行するまで離床できない-吸気の改善の大部分はこの移行による
- 強制呼気では、腹筋に頼る部分が多くなる。
Tracheal Decannulation
Tracheal Decannulation
Do NOT take out the endotracheal tube until patient is awake and can clear secretions. ウィーニングとデカニュレーションは同義ではありません。 気管を抜去すると、喉頭浮腫により断面積がさらに減少するため、呼吸の負担が増加する。 喘鳴は通常、直ちに再挿管の適応となるが、極限状態でない患者には、エピネフリン（小児で証明、成人では未証明）またはヘリオックスで最初に治療することができる。 ステロイドのデータは成人では不明である
気管切開チューブの抜去は2段階で行う。 1)カフ付きチューブをカフなしの柵状チューブに交換する。柵状チューブを詰めると、患者は通常の呼吸ができるようになる。 気管切開チューブは気管内チューブと同様に喉頭損傷を起こす可能性があるため、これら2つのステップが必要なのです。
離脱に関する脳神経外科的考察
ODS OF SUCCESSFUL EXTUBATION FOR NEUROLOGIC AND RESPIRATORY PREDICTORS
| パラメータ | 95% CI | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| f/VT < 105 | 10.3 | 1.2-87 | 0.02 | |||||||||||
| P/F ratio | 200 | 0.0001 | ||||||||||||
| GCS score | 0.02 | 1.0 | 3.0 | 2.0 | 3.0 | 3.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.0 | 1.09 (2.8-8.3) | 0.001 |
| P/F ratio, GCS score, f/VT ratio | 5.1 | 0.001 | 0.001001 | |||||||||||
| P/F ratio, GCS score | 4.8 | 2.9-8 | 0.001 | |||||||||||
| f/VT ratio, GCS score | 4.9 | 2.9-8.5 | 0.001 |
CI = confidence interval; f = frequency of respiration; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = odds ratio; P/F = PaO2/FIO2; VT = tidal volume
にもかかわらず、一般ICU患者の離脱予測は、ある程度の予後的意義を維持しながら、毎日の自然呼吸試験の優れたデータに直面してその使用正当化をするほど正確ではないようだ。
ICU患者304名を対象に、酸素化、咳、分泌物、十分な精神状態、血行動態の安定を毎日スクリーニングした無作為・盲検・多施設対照試験です。 患者は2群に無作為に分けられ，1群ではƒ/VTを測定したが使用せず（n = 151），もう1群ではƒ/VTを測定して使用した（閾値105呼吸/分/L，n = 153）。 離床時間の中央値は離床予測因子未使用群で有意に短かった（2.0日 vs. 3.0日、p = 0.04）。 抜管失敗率、院内死亡率、気管切開、計画外抜管
に関しては差がなかった。