- LEARNING OBJECTIVES
- はじめに
- 肩の付属筋
- 肘の付属筋
- 上腕筋
- Anconeus Epitrochlearis Muscle
- 長腕屈筋の付属頭部
- 上腕二頭筋遠位端
- Accessory Muscles of the Hand and Wrist
- Volar Aspect
- Accessory Flexor Digitorum Superficialis Indicis Muscle.-
- 下腿補助筋-
- 長掌筋の解剖学的バリエーション-
- Flexor Carpi Radialis Brevis Vel Profundus Muscle.-
- 背面
- Extensor Digitorum Brevis Manus muscle.-
- Accessory Carpi Radialis muscle and Variationsを参照。
- Accessory Muscles of the Knee
- Accessory Slips of the Medial and Lateral Gastrocnemius Muscle
- 大腿筋膜張筋
- Accessory Popliteus
- 足首の補助筋
- 側面部。 付属腓骨筋
- 内側面
- 長腕屈筋
- 内果筋。 Peroneocalcaneus Internus –
- Tibiocalcaneus Internus.(内側)。 Tibiocalcaneus Internus –
LEARNING OBJECTIVES
この記事を読み、テストを受けた後、読者は次のことができるようになります：
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よく発生する副筋の肉眼的解剖学を説明できる。 |
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様々な副筋の特徴的な画像的特徴を識別することができる。 |
症状の原因における副筋の潜在的な役割について議論する |
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はじめに
筋の解剖学的変異はよく遭遇します。 これらの変異は、筋の欠如、筋の上乗せ、正常なコースからの逸脱、または異常な起源または挿入で構成されているかもしれない。
Historically, the majority of data regarding accessory musculature has been based on serendipitous findings at surgery.副筋に関するデータの大半は、手術時の偶然の発見に基づいている。 しかし、超音波（US）、コンピュータ断層撮影（CT）、磁気共鳴（MR）画像などの最新の断面画像技術の出現により、副筋は定期的に遭遇し、非侵襲的に正確に特定することができるようになった。 一般的には無症状であり、偶発的な所見として遭遇するが、副筋は臨床症状の潜在的な原因として関与している。
断面画像は、副筋を正確に示すことができ、他の軟部組織腫瘤との鑑別に役立つ。 この記事では、正常な筋組織と肩、肘、手首、膝、足首でより一般的に遭遇する副筋の解剖学的および放射線学的外観を、正常な筋と副筋を区別するのに役立つ特徴に重点を置いて説明する。 さらに、特定の付属筋に関連する臨床症状のパターンについて説明する。
肩の付属筋
上腕二頭筋には、肩関節包内のglenoid上結節から生じる長頭と、長頭の内側にあり烏口突起から生じる短頭の2つの頭部がある。 上腕二頭筋の長頭は肩関節包内のglenoid上結節から生じ、短頭は長頭の内側にあり、烏口突起から生じる。2つの筋腹は融合し、扁平な遠位腱は橈骨結節の後縁に付着する。 これらの変種は非常にまれであり、データはケースレポートに限られている。
4つの頭を持つ上腕二頭筋の死体解剖のケースレポート（,2）において、最初の上腕頭は小結節と烏口腕筋および上腕筋の間の領域で上腕骨から生じ、短頭と接合するレベルで上腕二頭筋の長頭と接合した。 2つ目の副頭は上腕骨の烏口腕筋の挿入部から発生し、腕の遠位3分の1のところで上腕二頭筋腱と結合する。
その他、大胸筋の挿入部に隣接する結節間溝から発生する副頭が報告されている（, 3）。 筋滑車は前腕筋の後筋膜を通過し、正中神経と上腕動脈を取り囲むトンネルを形成している可能性がある。
肘の付属筋
上腕筋
上腕筋は上腕骨軸の下半分の前面から発生し、尺骨の結節および冠状突起の隣接面に挿入される。
副上腕筋は上腕骨の内側中軸と内側筋間中隔から発生し、遠位は前上腕屈筋区画筋の共通腱に挿入される(,4)。 上腕骨副筋は肘の内側を走り、正中神経と上腕動脈を横断している。 遠位腱が分裂して正中神経を包むことが観察されており、正中神経圧迫の症状が出ることがある（,4）。
Anconeus Epitrochlearis Muscle
The anconeus epitrochlearis muscleは立方トンネル網膜と同じ経路で肘頭内側皮から内上腕骨の下表に走る（,Fig 1）. この網膜は尺骨神経の表層を走っており、神経を定位置に保つ役割を担っている。 立方トンネル網膜は、上腕骨棘の名残であると考えられている。 死体研究からの上腕骨腱膜の有病率は11%と報告されている (,5) 。 上腕骨棘は片側だけの場合もあるが、Masearらによる研究では、立方骨トンネル症候群の患者4人のうち1人は両側であることが分かっている (,6) 。 尺骨神経との関係から、上腕骨anconeus epitrochlearisと立方骨トンネル症候群の関連性が説明できる (,6,,7). 上腕骨稜はUS(,8)あるいはより正確にはMR画像(,図2)(,7)で確認でき、より遠位で上腕骨頭部に合流する屈筋の尺骨頭と区別する必要がある。 肘の後面を示す図。肘頭から尺骨神経（矢頭）の表在する内側上顆まで上腕骨頭筋（矢印）が伸びている。 肘の軸方向T1強調MR画像では、肘頭内側皮質（＊）から内側上顆（矢頭）まで立方窩を横切って伸びる上腕骨棘（矢印）が確認できる。
長腕屈筋の付属頭部
長腕屈筋（FPL）は橈骨前面から前斜角線より下、前十字筋より上に発生し、さらに骨間膜から線維が発生する。 手首では、腱は網膜屈筋の深部を通り、親指の遠位指骨の基部に挿入する。
FPLの副頭、またはGantzer筋は比較的よく見られ、死体研究からの有病率は45%-66%である(,9-,11)。 ある研究では内側上顆が75%～85%の症例で発生源であるとされているが(,9,,11)、一方で他の研究では冠状突起が最も一般的な発生源であるとされている(,10)。 FPL副頭の他の起源としては、浅指屈筋(FDS)や上腕骨内側上顆と冠状突起からの2つの起源が報告されている(図3、4)(,9). FPLの副頭は100%の症例でFPLの尺側縁に遠位で挿入し(,9,,11)，AINの枝によって神経支配されている(,9)． 上腕骨と尺骨に起始し、筋の尺側縁に挿入するFPLの副頭（矢印）を示す図面（矢頭）。 前腕近位部の軸方向T1強調MR画像では、前腕筋（＊）の深部および前骨間神経（AIN）（矢頭）の内側にFPLの副頭（矢印）が顕著に確認できる。
FPL副頭と正中神経およびAINとの関係は、潜在的な症状との関連において重要である。 この点に関しては相反する報告があり、ある研究者はAINが一般的にFPL副頭の筋部分の後方を走行しているとし(,12)、他の研究者はAINが前方を走行しているとする(,9)。 Mahakkanukrauhらによる120体の研究では、AINは13.4%の症例でFPL副頭の前方に、65.8%で外側、8.1%で後方に、そして12.8%で後外側に走行していることが示された (,11) 。 FPL副頭は、正中神経またはAINのいずれかの圧迫性神経障害に関与していると考えられている。 AINのインピンジメントは前骨間神経症候群を引き起こし、特に神経が筋肉の深部を通っている場合は注意が必要である(,11)。一方、正中神経の圧迫は前腕症候群につながる(,9)。
上腕二頭筋遠位端
上腕二頭筋遠位端は通常、橈骨結節への腱性挿入と線維束からなり、後者は腱の内側から生じるアポニューロスで、前腕の総屈筋を覆う深筋膜に続いている。
上腕二頭筋の挿入部の異常は、橈骨結節に挿入する分岐した腱を含めて報告されている（,13）。 分岐した遠位腱は内側と外側の筋腱ユニットを介して橈骨結節に付着している。
Accessory Muscles of the Hand and Wrist
Volar Aspect
Accessory Flexor Digitorum Superficialis Indicis Muscle.-
FDS は上腕骨（共通屈筋源）、尺骨、橈骨頭から発生する． 前腕部を表層と深層に分かれて伸び，手根管を通過する． 人差し指の遠位腱は深部面から発生し、中指の基部に挿入される。
FDS indicis筋は、横手根靭帯に隣接するFDS腱から発生し、人差し指に挿入される、まれだがよく説明される付属筋で、典型的にはA1滑車の領域にある (,14)． FDS腱の付属筋には、手のひら全体にある筋腹が正常な腱に取って代わるものなど、いくつかのバリエーションが文献に報告されている。 第二の変異型は、筋の一部が前腕に、一部が掌に位置する消化器系の筋成分からなるものである。 第3の変異型は、前腕内に位置し、手根管内に伸びるがそれを超えない筋腹によって特徴づけられる(,15,,16)。
掌に筋成分を持つ付属FDSは、臨床的に触知できる軟組織塊を呈する場合がある。 また、掌蹠静脈瘤の場合、手根管内で正中神経を圧迫することがある(,14)。
MR 画像は、副変形FDS indicisを証明するためにうまく使用されている。 異常筋腹は掌の皮下組織の深部および第2中手骨の掌側に描出される。 異常筋腹の遠位腱は表在腱として屈筋腱鞘に伸展しているのが確認できる(,17)。 手根管を通してより近位のアキシャルMR画像は、手のひらの筋腹と連続するFDS腱の同定に役立つ。あるいは、消化器系の形態的特徴を持つ症例では、さらに近位の筋腹が明らかになることもある(,18)。
下腿補助筋-
下腿隆起は、小指外転筋（ADM）、小指屈筋、小指対立筋から構成されているので、下腿隆起の補助筋も一緒に説明する。 ADMは豆状骨と尺側屈筋から生じ、小指近位基部の尺側に挿入されます。 小指屈筋は、網膜屈筋と有鉤骨から生じます。 外転筋とともに近位指節骨に挿入され、第5中手指節関節を屈曲させる。
下腿副筋のうち、副ADMは最も多く、24％の有病率がある（,19）。 前腕筋膜から発生し、Guyon管の尺側神経血管構造の前方を通り、ADMに挿入されるか、または別途、近位指骨基部の尺側に挿入される（図5、6）(,20)。 また、付属筋は前腕下3分の1の長掌筋腱から発生することもある(,19)。 軸方向断面像では、付属筋ADMは尺側神経血管束の前方、豆状骨の橈側面に筋構造として明らかにされる。 一方、ADMは梨状骨から発生し、梨状骨の高さで尺骨神経の前方に伸展することはない。 また、ADMと間違われる筋として、腕掌筋があるが、腕掌筋は豆状骨の遠位にあり、掌の尺側縁で皮膚に挿入されることから区別される
図5． 図5は手指の屈曲面を示す図であり、付属ADM（直線矢印）が網膜屈筋（＊）から生じ、尺骨神経（矢頭）の表層を通り、ADM（曲線矢印）とともに第5近位指節骨基部に挿入されていることがわかる。 手首の軸方向T1強調MR画像では尺側神経血管束（矢印）の表層に付属ADM（矢頭）が認められる。
付属小指屈筋は、手関節のすぐ近位の前腕尺側のコンパートメント間隔から発生し、遠位は第5指近位骨または小指屈筋のいずれかに挿入する極めてまれな変形である（,21）。
これらの副筋とGuyon管との関係は、このレベルでの尺骨神経の圧迫性神経障害に関与している(,20,,22)。
長掌筋の解剖学的バリエーション-
長掌筋は総屈筋起始部から生じ、掌筋膜に挿入される。 近位に短い筋、遠位に長い腱からなる。 長掌筋は手首の前屈筋であり、前腕の中で最も変化しやすい筋肉です。 長掌筋は前腕と手首で様々な外観を持つ。 長掌筋は前腕と手首で様々な外観を持つ。二重構造であったり、消化管構造であったり、全体が筋肉であったり、近位に腱性で遠位に筋肉であったりする（逆長掌筋）（註18）。 付属長掌筋や表在長掌筋は、前腕の皮下筋膜から発生し、遠位で表在掌筋に挿入される極めて稀な変異である。 ZeissとGuilliam-Haidetは、42人の無症状手首のMR画像研究において、筋性長掌筋の有病率を7％と報告したが、副長掌筋の症例は確認されなかった。
Epifascial palmaris longus, reverse palmaris longus, and the digastric and completely muscular varieties of palmaris longus are characterized at axial cross-sectional imaging of the wrist by excess muscle tissue in the midline immediately supficial to the flexor retinaculum. より近位の前腕の画像は、長掌筋変異の形態的特徴を十分に明らかにするのに役立つであろう(,18)。 長掌筋の異常はMR画像でよく見落とされる（,25）。
Flexor Carpi Radialis Brevis Vel Profundus Muscle.-
Flexor Carpi Radialis (FCR) Brevis vel profundus muscleとして知られる稀な短い放射手根屈筋に関する資料はほとんどない（,26、,27）。 この付属筋は橈骨遠位端の掌側面から発生し、FPLの起始部より遠位にある。 この筋は前腕四頭筋の前方を通り，FCRの深部を横切る． 腱は遠位で頭頂骨と第3・4中手骨の基部に挿入される(図7,,8)． この稀な付属筋は通常、死体標本で報告されているが、その位置は手根管症候群の症状を引き起こす可能性がある。 我々の知る限り、この筋の画像的特徴についての記述はない。 前腕遠位部の屈曲面を示す図であり、橈骨遠位部から発生するFCR brevis vel profundus（矢印）は、前腕四頭筋（＊）の表層を横断し、網膜屈筋（矢頭）の深部を通過している。 掌側軟部組織の腫脹を呈した22歳の患者におけるFCR brevis vel profundus。 手首の軸方向T1強調MR画像では腫瘤は認められないが，FPLの橈側面にFCRの深部（曲線矢印）および前十字筋（＊）の表層に顕著な副筋（直線矢印）を認める（矢頭）。
背面
Extensor Digitorum Brevis Manus muscle.-
Extensor digitorum brevis manus (EDBM) muscleは手背に生じるよく知られた副筋である． Rodriguez-Niedenfuhrらによる128体の死体での最近の研究（,28）では，この副筋は4肢（1.6%）にみられた． EDBMの起始部は様々であるが、最も一般的な起始部は、網膜伸筋の深部にある手関節背側被膜である(,28)。 また、橈骨遠位部や深手根筋膜から発生することもある(,29)。 一般的には人差し指や中指の伸筋腱膜に挿入されるが（図9）（,28）、腱やスリップを介して第4指や第5指の伸筋に挿入されることもある（,29）＜6437＞＜998＞
図9. 手首背面の図面。人差し指のEDBM（矢印）の経過を示す。
EDBMは臨床的には手背の軟部組織の腫脹として現れ、指を伸ばすと固くなっていることが特徴である。 それはしばしばガングリオン、滑膜炎、または手根骨ボスとして臨床的に診断される。 EDBMは通常無痛性ですが、時に運動誘発性疼痛や伸筋腱炎を伴うことがあります。
MR画像では、EDBMは通常、第2および第3中手骨間に位置する低T1およびT2信号強度の塊状病変として現れ、筋肉の大部分は手根中手関節の高さに位置している。 T1、T2信号強度が低いため、筋は腱鞘の巨細胞腫を模倣することがある(, 図10,,) (, 30)。 USは筋の正常なエコー像だけでなく、屈曲や伸展に伴う筋の形態的変化を示すことができ、伸筋腱の間の筋の動的収縮による突出をもたらす(,31).
図10a． 手首背側の触知可能な腫脹を呈した25歳男性のEDBM。 (a, b) 手首の矢状面のT1強調画像(a)と軸方向T2強調画像(b)では，手根骨関節の高さを中心とした筋肉に対して等密度な腫瘤(矢頭)を示している。 (c) 縦断面US像では特徴的な筋エコー（矢頭）を持つEDBMを示す。 図10b. 手首背側の触知可能な腫脹を呈した25歳男性のEDBM。 (a, b) 手首の矢状面のT1強調画像(a)と軸方向T2強調画像(b)では，筋肉に対して等密度で，手根骨関節の高さに中心を持つ腫瘤(矢印)を示している。 (c) 縦断面US像では特徴的な筋エコー（矢頭）を持つEDBMを示す。 図10c. 手首背側の触知可能な腫脹を呈した25歳男性のEDBM。 (a, b) 手首の矢状面のT1強調画像(a)と軸方向T2強調画像(b)では，筋肉に対して等密度で，手根骨関節の高さに中心を持つ腫瘤(矢頭)を示している。 (c) 縦断面US像では、特徴的な筋エコー（矢頭）を持つEDBMを示す。
症状のあるEDBMの治療は、網膜伸筋リリースまたは筋の切除（,32）などが考えられる。
Accessory Carpi Radialis muscle and Variationsを参照。
長頭筋は上腕骨の遠位外側上顆隆起と外側上顆から起始し、第2中手骨基部の背面に挿入する。 上腕二頭筋は上腕骨外側上顆と肘部側副靱帯から起始し、第3中手骨基部の背面に挿入します。 ECR筋に関連した様々な付属筋が文献上報告されており、付属ECR brevis筋、付属ECR intermedius筋、付属ECR accessorius筋などが含まれる
付属ECR brevisは通常のECR brevisの内側から生じる(,33)。 付属腱は主腱の深部を通り、手首の第2伸筋トンネルに入る。 付属ECR brevisの様々な挿入部が報告されており、第2中手骨基部、第3中手骨基部、人差し指の背側趾球部などが含まれ、両側性に発生することもある(, 33,, 34)。 付属性ECR brevisは、臨床的には前腕の軟部組織腫瘤として現れ、USやMR画像で他の腫瘤と正確に区別することができる(,35)。 ECR中間筋は、ECR longusとECR brevisの起始部の間に位置し、第2または第3中手骨の基部または長腕外転筋に挿入される(, Figs 11, ,12). 死体研究においてECR intermediusの有病率は12％から24％であり、59％の症例で両側性であったと報告されている(,36,,37)。 この腱が存在する場合、腱移植術にうまく利用されている(,36,,37)。
Figure 11. 図11は、ECR brevisとECR longusの間に発生し、第2中手骨の基部に挿入されているECR intermedius（矢印）を示す図である。 手首の軸方向T1強調MR画像では、第2伸筋区画のECR longus腱とECR brevis腱（矢印）の間に付随するECR筋（矢頭）が確認できる。 この部位は全く無症状であった。
ECR付属筋は、ECR longusから発生し、長母指外転筋または短母指外転筋に挿入する非常にまれな付属筋である(,38)。 ECR accessoriusが存在する場合、網膜伸筋群の下にある別の筋膜トンネルを通って手首を横断する。
Accessory Muscles of the Knee
Accessory Slips of the Medial and Lateral Gastrocnemius Muscle
Gastrocnemius muscleには二つの腹部があり、これらは大腿関節直上の大腿骨後面と膝関節の隣の被殻から生じている。
腓腹筋の内側および外側頭部の起始部の変異は、異常起始部および付属滑走部からなることが報告されている。 腓腹筋の内側頭部は、大腿骨内顆よりもむしろ顆間ノッチの領域から発生する異常な起源を有することがある。 同様に、腓腹筋の外側頭部は、大腿骨後部からより内側に生じるが、膝窩動脈の外側に位置する異常な起源を持つことがある。 腓腹筋内側頭の付属滑膜は顆間切欠から生じ、膝窩動脈と静脈の間を通り、筋の内側頭に挿入されることがある(,Fig.13)。 また、腓腹筋外側頭の付属滑車は、外側頭の内側にある大腿骨遠位部の後皮質から発生することが報告されている。 この滑走路は膝窩動脈の前外側を通り、腓腹筋の外側頭部に挿入される（図14、）（39,,40）。 図面は、腓腹筋の内側頭部（矢印）の付属滑走が膝窩動脈（矢印）を圧迫している膝窩を示す。
図14a. 33歳女性の膝窩動脈閉塞症候群(PAES)。 膝の軸方向中荷重MR画像では、遠位大腿骨の後面から発生した腓腹筋の外側頭部（矢印）の付属滑膜が、膝窩動脈（aの矢印）の前外側を横断し、腓腹筋の外側頭部（bの*）に挿入されていることがわかる。 33歳女性の膝窩動脈閉塞症候群（PAES）。 膝の軸方向中荷重MR画像では、遠位大腿骨の後面から発生した腓腹筋の外側頭部（矢印）の付属滑走が、膝窩動脈（aの矢印）の前外側を横切り、腓腹筋の外側頭部（bの*）に挿入されている。
膝窩動脈と近位の腓腹筋間の関係異常は、臨床的にPAESで示される場合があります。 PAESは、足首の能動的な底屈または受動的な背屈の際に、膝窩動脈の閉塞によって生じる。 この疾患は、一般的に若い患者にみられ、運動後の間欠性跛行の症状を呈することがあります。 PAESは、膝窩動脈と腓腹筋、膝窩筋の関係により分類されている(,41)。 I型では、膝窩動脈は通常腓腹筋の内側頭部を取り囲むように内側に走行する。 II型は腓腹筋の内側頭部に異常があり、その深部で膝窩動脈を圧迫しているのが特徴である。 III型では、腓腹筋の内側頭の付属滑走が膝窩動脈の周囲にスリングを形成する。 IV型の異常では、膝窩動脈は膝窩筋の深部を通るが、V型の異常では膝窩静脈を併発することが特徴である。 VI型は正常な位置にある動脈が腓腹筋の肥大により巻き込まれたものである。 また、腓腹筋の外側頭部の異常と外側頭部の付属滑走がPAESに関与している(,39)。
腓腹筋の内側頭部の付属滑走はPAES患者の21%に、腓腹筋の外側頭部の付属滑走はPAES患者の30%に認められる (,39).
CTおよびMR画像は、腓腹筋に対する膝窩動脈の異常な関係と同様に、このような副滑りを特定するために使用されてきた。 MR血管造影は膝窩動脈の閉塞を示すのに有効であることが証明されており、手術計画の際に有用である(,図15) (,39,,40)
Figure 15. 35歳男性における腓腹筋内側頭部に生じた異常起始部によるPAES。 
大腿筋膜張筋
大腿筋膜張筋は非常にまれな副筋である． ハムストリングスの遠位面から発生することもあるが、報告例の多くは半腱様筋の遠位部から発生している。 下腿の後筋膜に挿入されたり、腓腹筋の内側頭部に挿入されたり、細長い腱を介してアキレス腱の表層に挿入されたりする(,42)。 大腿筋膜張筋は、膝窩の表層で、内側では半腱様筋と半膜様筋の間、外側では大腿二頭筋の間に位置する。 膝窩軟組織の腫脹や腫瘤の珍しい原因であり(,43)、脛骨神経によって支配されている(,42)。
大腿筋膜張筋はUSやMR画像で正確に確認することができ、半腱様筋腱の外側、半膜様筋の後方の膝窩に付属筋が描出される(, Fig 16,) (,43,,44)． また、位置は似ているが半膜様筋から発生する筋肉(accessory semimbranosus)も報告されている(,45)。 実際には、特に筋の全容が画像化されていない場合、これらの実体を区別することは難しいかもしれない。 30歳男性の大腿筋膜張筋。 軸方向プロトン密度強調MR画像では半膜様筋（aの＊）の後方，半腱様筋（aの矢頭）の外側に付属筋（直線矢印）による膝窩部の腫脹が認められる。 さらに下方に腓腹筋内側頭部に表在する大腿筋膜張筋が見られる（bの曲がった矢印）
図16b． 30歳男性の腓腹筋の筋膜張力。 軸方向プロトン密度強調MR画像では半膜様筋（aの＊）の後方および半腱様筋（aの矢頭）の外側に付属筋（直線矢印）による膝頭の腫脹が認められる。 さらに下方に腓腹筋内側頭部に表在する腓腹筋膜張筋を認める（bの曲線矢印）。
Accessory Popliteus
膝窩筋は短い腱を介して大腿骨外側顆の外側皮質に沿った溝から生じ、膝窩線より上で脛骨近位の後内面に挿入される。 この変種は外側腓腹筋と共通の起始部を持ち、膝窩の深部で内側に伸び、膝窩血管の前方を通り、後内側被膜に挿入される。 MR画像では膝窩と膝窩の間に付属筋があり、膝窩を斜めに通っていることがわかる（図17、）。 この症例では副筋は無症状であったが、著者らは副筋が神経血管束に近接しているため、圧迫症状が生じるのではないかと推測している(,46)。 前十字靭帯断裂の評価を受けていた43歳の男性における膝窩部付属筋。 膝の軸位（a）、矢状（b）、冠位（c）のプロトン密度強調MR画像から、膝窩を斜めに横切り膝窩血管（矢頭）の深部に走行している副膝窩（直線矢印）が確認できる。 副筋は冠状面では正常な膝窩筋と平行に走っている（cの曲がった矢印）
図17b. 前十字靭帯断裂の評価を受けていた43歳男性の亜門膝蓋骨。 膝の軸位（a）、矢状（b）、冠位（c）のプロトン密度強調画像から、膝窩を斜めに横切り膝窩血管（矢頭）の奥に走る付属膝窩（直線矢印）を確認することができる。 副筋は冠状面では正常な膝窩筋と平行に走っている（cの曲がった矢印）
図17c． 前十字靭帯断裂の評価を受けていた43歳男性の亜門膝蓋骨。 膝の軸位（a）、矢状（b）、冠位（c）のプロトン密度強調MR画像から、膝窩を斜めに横切り膝窩血管（矢頭）の奥に走る付属膝窩（直線矢印）を確認することができる。
足首の補助筋
側面部。 付属腓骨筋
長腓骨筋（腓骨近位部から発生）と短腓骨筋（腓骨下3分の2から発生）は、外側踝の後方を通る腱を寄与している。 この腱は腓骨の外側を通過しています。 さらに遠位では、長腓骨筋腱と短腓骨筋腱は通常、踵骨の腓骨結節によって分離されている。
第3の腓骨筋腱である第3腓骨筋腱は、死体研究において83%～95%のケースで見られる(,47)。 この腱と筋肉は下腿の前区画にあり、遠位腓骨の前面と長母指伸筋から生じている。 腱は下腿伸筋群の深部を通り、長趾伸筋と同じコンパートメント内または別のコンパートメントにあります。 腓骨筋は第5中足骨の基部と軸の背面に挿入され、距骨の外側ドームの上で折れることがある(,48)。
他にも、四分筋、アクセス筋、外腓骨筋、および小腓骨筋など多くの付属腓骨筋が報告されている (,49)。 時折、四分筋という用語は、いくつかの、あるいはすべての副腓骨筋を指すために用いられることもある(,1,,50)。 報告されている四分筋の有病率は、使用される用語の多様性にも起因して、大きく異なっている。 死体実験では、13%から26%の有病率が報告されている(,50,,51)。 放射線学的研究でも、足首のMR画像研究(,52)で10%、US研究(,53)で22%と、同様の範囲の有病率であることが示されている。 四肢腓骨筋は両側性であることが多く、男性に多く見られる(,52,,54)。
大部分の症例では、四肢腓骨筋は前腓骨筋から発生している。 その他、腓骨の後面と長腓骨から発生することが報告されている(,54)。 第四腓骨筋は他の腓骨筋腱の内側と後方に下降する(,図18) (,52). 四分筋腱の遠位挿入は様々で、いくつかのタイプに分類されている(,51)。 踵骨への挿入は外腓骨筋と呼ばれ、最も一般的なタイプである(,54)。 踵骨への付着は、腓骨結節上(,50)もしくは腓骨結節後方の後踵骨隆起上(,52)になることがある。 腱を後甲状腺隆起に挿入すると、後甲状腺隆起が著しく肥大する可能性がある(,52)。 しかし、他の研究では、四頭筋のある人とない人で後頭骨隆起の大きさに差はないとしています(,55)。 また、四分筋はまれに立方骨(peroneocuboideus) (,50,,54), 長腓骨(peroneoperoneolongus), または後中耳峰に隣接する下腓骨網膜に挿入することもある (,54)
Figure 18. 
第四腓骨は、第二腓骨から発生し、二つの腱を介して第五中足骨の基部と頭部および近位指骨の基部に挿入する（、50、、52）。 アクセス腓骨筋は、ブレウス腓骨筋の筋肉部分から発生し、長腓骨筋に挿入すると報告されている(,56)。
他の腓骨筋と同様に、四肢腓骨筋は主に足の前屈筋として作用する。 無症状の変異型としてよく見られるが、特にスポーツ選手においては、足首の外側の痛みや足首の不安定性を引き起こすことがある(,54)。 骨付着部の肥大は、腓骨神経炎に関与していると言われている(,50)。 余分な腱の存在は、腓骨筋網膜の深部で腱の混在を引き起こし、腓骨筋腱の前方亜脱臼、機械的消耗、縦断裂を引き起こす(,50,,57). いくつかの症例では、外科的切除により症状が緩和されている(,54)。
USは腓骨筋とその踵骨挿入部の同定に役立つが(,53)、この筋肉はMR画像で最適に描出される(,59)。 アキシャルMR画像では、第四腓骨筋は前腓骨筋の後側または内側で描出され、脂肪面で分離されている(,図19) (,52,,53). 付属腱は腓骨筋腱の縦裂断と間違われることがある。 しかし、付属腱は、より近位の画像で異常な筋腹を確認することで、分裂断裂と鑑別することができる。 腓骨筋の筋腹の大きさは様々で、筋腱接合部が遠位に伸びる程度は様々である。 後脚側では、筋腱部は完全に腱性のものから完全に筋肉性のものまである(,53)
Figure 19. 足首のT1強調MR画像（脛腓関節より上）では、長腓骨筋（直線矢印）と短腓骨筋（曲線矢印）の後外側に四分筋（矢頭）があり、微妙な脂肪面で隔てられている。
内側面
長腕屈筋
長腕屈筋はヒラメ線の下の脛骨軸から発生します。 その腱は内側踝の後ろを通り、足底で4つのスリップに分かれて第2指から第5指の遠位指節に挿入される。
A flexor digitorum accessorius longus (FDAL) は脛骨内側縁から（,60）および後方深層の筋膜から、または同じ頻度で、Flexor hallucis longus (FHL) 起源の遠位に腓骨外側縁から（,61）、それぞれ発生する。 しかし、FDALの起源は様々で、FHLのような隣接する筋肉を含む後区画のあらゆる構造から発生します(,62)。
FDAL腱は脛骨神経の後方で表面から下降し (,63) 、足根管を通り後脛骨屈筋下に入り、後脛骨動脈および脛骨神経に深く関連しています (,61)。 足根管内では、肉質繊維を含むことがあり(,62)、これはMR画像でFDALを識別するのに役立つ要素である。 遠位腱は足底筋や長趾屈筋腱に挿入される(,図20) (,61,,63)
Figure 20. FDAL（矢印）が植物性四頭筋（矢頭）に挿入されている図面。
FDALは6%～8%の有病率で、男性に多く、まれに両側にある（、61、、、62）。
足根管内の腱は神経血管束と密接な関係にあるため、FDALの存在が足根管症候群と関連していることは驚くにはあたらない(, 63,, 64)。 FDALは足根管症候群の患者の12.2%に認められ(,65)、またFHL腱の腱鞘炎とも関連している(,60)。
FDALは軸位MR画像で最適に識別できる(,62)が、これは足根管内の筋肉、通常は神経血管束の表側を示す (,Fig 21,). 長趾屈筋や足底筋に付着していることで、足根管内の他の付属筋（腓骨筋（PCI）や脛骨筋（TCI）など、踵骨に挿入する筋）との鑑別が可能である。 しかし、長趾屈筋へのFDALの挿入を証明することは、場合によっては困難であることがある。 MR画像はまた、足根管症候群の他の原因（神経節、腫瘍、静脈瘤、FHL腱鞘炎など）を除外することができる（図22、）＜6437＞
図21a． 足首の軸位（a）と冠位（b）の中荷重MR画像では、FHL（aの曲線矢印）の内側で網膜屈筋（aの矢頭）の深部に肉厚のFDAL（直線矢印）を認める。 また、FDALの足底四頭筋への挿入部（bの＊）は冠状面でよく見える。 図21b． 足首の軸位（a）と冠位（b）の中荷重MR画像では、FHL（aの曲線矢印）の内側で網膜屈筋（aの矢頭）の深部に肉厚のFDAL（直線矢印）を認める。 また、FDALの足底四頭筋への挿入部（bの＊）は冠状面でよく見える。 図22a． 足根管症候群の40歳の患者で得られた軸方向中荷重MR画像は、FHL（bの直線矢印）とヒラメ筋（bの曲線矢印）の脂肪浸潤とともにFDAL（aの矢頭）を示す。 図22b。 足根管症候群の40歳の患者で得られた軸方向中間強調MR画像は、FHL（bの直線矢印）およびヒラメ筋（bの曲線矢印）の脂肪浸潤とともにFDAL（aの矢印）を示す。
内果筋。
Peroneocalcaneus Internus –
PCIのMR画像特性を記述した最大のシリーズでは、この筋肉はFHLの起始部の下、下腓骨の内側に起始し、これら二つの筋肉の間で相互に結合していた（,66）。 PCIはFHLの後方および外側に下降し、前方および内側に変位するため、腱が足根管を通過する際に神経血管束を侵食する可能性がある(,67)。 両腱は距骨の下を通り、PCI腱は距骨の下の踵骨の内側面にある小結節に挿入する(,Fig.23)。 図面はFHL（矢頭）の後方に位置するPCI（矢印）を示し、距骨の前方および下方にある踵骨の内側表面に挿入している。
無症状のボランティアの研究では、PCIは1%の症例で見られ、75%で両側性が見られた（,66）。
PCIは神経血管束に直接関係せず、通常脛骨関節から2～3cm上で腱性になるので通常無症状である。 しかし、足首の痛みや運動制限の症例が報告されている(,66,,67)が、正確な原因機序は不明である。 PCIは足関節後部のインピンジメントやFHL腱鞘炎の臨床で証明されている(,67)。
MR 画像はPCIの起源と挿入部を正確に描出することができる。 画像上、PCIはFDALとの鑑別が困難な場合があり、両腱は足関節と後肢を同様の経過をたどる。 PCIは踵骨に挿入され、PCIと足底筋群の間に脂肪面があることが特徴的です。 一方、FDALは長趾屈筋腱または足底四頭筋そのものに挿入される。 PCIの踵骨への挿入は、冠状斜位像で最適に評価することができる(,66)。 神経血管束に対する副筋の関係も、FDALとPCIの鑑別に役立つ。 PCIは通常、神経血管束の後方および外側に位置し、FHLによって神経血管束から隔てられている(, Fig 24); 対照的に、FDALは神経血管束のすぐ表側に位置している。 時に、FHLは2つの腱のスリップを示し、PCI腱と間違われることがある(,66)
Figure 24. 外側靭帯再建術の既往のある38歳男性におけるPCI。 足首の軸方向中荷重MR画像では、PCI（矢印）が網膜屈筋の深部とFHL（矢頭）の後外側に通っている。- ヒラメ筋は腓腹筋の深部にあり、(a)腓骨の頭部と上軸の後面、(b)脛骨のヒラメ線、(c)脛骨内側縁の中央3分の1、(d)腓骨と脛骨起点を結ぶ線維帯より発生する。 付属ヒラメ筋は、ヒラメ筋の前面（深部）または脛骨の腓骨とヒラメ筋の線から発生する(,68-,70)。 その起始部からアキレス腱の前方もしくは前内側に下降する(,図25) (,68,,70) Figure 25. 図25は、ヒラメ筋（黒*）と腓腹筋（白*）の前方の脛骨から発生し、アキレス腱（矢頭）の前内側で踵骨の上面に挿入される副尺骨（矢印）を示す図である。 挿入特性に基づいて、5種類の副尺骨が説明されている。 挿入箇所としては、アキレス腱、肉質筋が挿入された踵骨上面、腱質が挿入された踵骨上面、肉質筋が挿入された踵骨内側面、そして最後に腱質が挿入された踵骨内側面である（, 68,,70,,71）. 副筋が踵骨の上面に別々に挿入される場合、その挿入部はアキレス腱の踵骨挿入部の前方かつ内側にある(,70,,72)。 付属ヒラメ筋は後脛骨神経によって支配され、血液は後脛骨動脈を介して供給されている(,69,,71)。 死体研究によると、付属ヒラメ筋は0.7%～5.5%の頻度で存在しており、最もよく見られるのは片側所見である (,69). 臨床的に明らかなヒラメ筋付属筋は、男性に多く、一般的に人生の2、30年代に発現する(,69)。この事実は、この時期に筋肉量と活動が増加することに起因すると思われる。 関連痛は典型的な労作性で、スポーツ選手に多くみられる(,69,,71)。 筋膜内圧の上昇による局所コンパートメント症候群の発症や、後脛骨動脈からの不十分な血液供給など(,71,73)、副尺骨に関連した痛みの説明には様々なものがある(,69)。 あるいは、ヒラメ筋付属筋の肥大は、隣接する後脛骨神経を圧迫する可能性がある。 副ヒラメ筋は足根管の外側にあるが、筋肉が踵骨の内側に付着しているケースでは、足根管症候群に関与しているとされている(,65)。 症状のある症例には、筋膜切開、腱リリース、切除、デバルキングなどの治療が有効である(,69,,74)。 Chotigavanichayaらは、先天性内反足に付属ヒラメ筋を認めた症例において、経皮的アキレス腱切開術に抵抗性の距骨equinusと距骨varus変形を認め、付属ヒラメ筋のリリースを同時に必要とした(,72)と報告している。 ヒラメ筋付属筋は、従来のX線撮影(,図26)(,68)、CT(,図27)(,68,,73)、US(,73)、MRI(,69,,71,,74-76)で確認することが出来る。 従来のX線撮影では、アキレス腱前方のKager fat padの正常な三角形の外観は、軟組織の密度が増加した明確な領域によって不明瞭になるか、または消されてしまう。 断層撮影は、ヒラメ筋の付属筋の同定において、より感度と特異性が高い。 付属筋は、アキレス腱の前方、網膜屈筋の表層に認められ、通常、アキレス腱の内側端と内側踝の間の領域まで内側に伸びている(,Fig. 28)。 場合によっては、MR画像で信号強度の異常を示すことがあり、これは外傷、虚血、または萎縮の存在を反映する所見である(,図29) Figure 26. 29歳男性のヒラメ筋の付属器。 足首の側面レントゲン写真ではKager fat padの一部が消失している。 アキレス腱の前方(矢印)とFHLの後方(矢印)に副尺骨(*)が認められる。 図27． 軟組織アルゴリズムで得られたCTデータからの足首のコロナル再フォーマット画像は、踵骨の内側表面への筋肉挿入を伴う正常なヒラメ筋（矢印）の内側に付属ヒラメ筋（*）を示す。 脛腓関節のやや頭側で得られた軸方向中荷重MR画像は、アキレス腱（矢印）の前内側と足根管と網膜屈筋（矢印）の表層に付属ヒラメ筋（*）を示す。 図29a. 45歳女性におけるヒラメ筋の付属器。 (a)足首の矢状短時間転位像でアキレス腱の断裂(矢印)を認める。 (b) 足首の軸方向中荷重MR画像では、腱障害と低悪性度の部分断裂を伴う副尺骨（矢頭）を示す。 図29b.足首の軸方向中荷重画像。 45歳女性のヒラメ筋の付属器。 (a)足首の矢状短時間転位像でアキレス腱の断裂(矢印)を認める。 (b)足首の軸方向中荷重MR画像では、腱障害と低悪性度の部分断裂を伴う副尺ヒラメ筋(矢頭)を示す。
Tibiocalcaneus Internus.(内側)。
Tibiocalcaneus Internus –
脛骨の内側紋から発生し、網膜屈筋の深部と神経血管構造の後方に下降する珍しい副筋であるTCI (,77,,78) に関する文献はあまりない。 TCIは、アキレス腱挿入部の約1～2cm前方の踵骨内面に遠位で挿入される。 TCIの起始部と挿入部は、踵骨の内側皮質に挿入されるヒラメ筋の付属筋と類似している。 しかし、この2つの付属筋は、網膜屈筋との相対的な位置関係で区別することができます。 TCIは網膜屈筋の深部を通るが、ヒラメ筋の付属筋は網膜屈筋の表層に位置する(,Fig. 30)。 TCIの位置（足根管内、神経血管束の表層）は、FDALの位置と似ていることがある。 また、FDALが遠位で長趾屈筋や足底四頭筋に挿入されていることが特徴的である。 足根管症候群の30歳患者のTCI。 足首の軸方向中荷重MR画像にTCI（矢印）が写っているが、アキレス腱の前内側にあり、踵骨の内側面に挿入している点で副尺骨に類似している（図示せず）。 しかし、ヒラメ筋の付属筋とは異なり、網膜屈筋の深部に位置している（矢頭）。
我々の知る限りでは、TCIに関する放射線学的な報告は存在しない。 足根管内の位置と副ヒラメ筋やFDALとの類似性から、TCIは足根管症候群と関連している可能性がある。 これらの付属筋の大部分は無症状であり、手術や画像診断で偶発的な所見となる傾向がある。 しかし、一部の症例では、副筋が症状の原因となることがある。 症状は触知可能な腫脹と関連している場合があり、画像診断で明らかな腫瘤が検出されない場合は、副筋の鑑別診断を念頭に置く必要がある。 さらに、副筋は特に立方骨トンネル、手根管、Guyon管、足根管に関連して圧迫性神経障害を引き起こす可能性がある。 付属筋の線維骨トンネルを注意深く評価することで、原因因子としてそのような筋肉を特定することができますが、審査過程で付属筋を特に探し出さない限り、簡単に見落とされる可能性があります。 J Bone Joint Surg Br2003; 85: 1134-1137. Crossref, Medline, Google Scholar
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