Riva-Rocci と Korotkoff が1世紀以上前に従来の血圧測定技術を提供して以来、我々は月に人を着陸させ、火星を一周させ、自動車と飛行機を発明し、最も重要なことはマイクロチップによって科学技術を革命化したことである。 なぜ医学は長い間科学的根拠を無視し、著しく不正確な測定技術を臨床と高血圧研究の両方に永続させてきたのだろうか？ Florasも同じ感想を述べている。「社会として、私たちは『個別化医療』の概念を追求するために、ゲノムやプロテオミクスによる被験者の特徴づけを広く考えることを厭わないでしょう。 対照的に、血圧測定は、21世紀の患者が19世紀に開発された方法論を使ってほぼ例外なく評価されている、医療行為の数少ない分野の1つです」1

従来のクリニックまたはオフィス血圧測定 (OBPM) は、高血圧の適切な管理のために得られる情報量に限界があり、現代の診療では高血圧の診断と管理を導くための追加情報を得るためにオフィス外での測定に頼らなければならないと一般には認識されています。 院外での測定法としては，外来血圧測定法（ABPM）と自己血圧測定法（SBPM）がある。 このレビューの目的は、以前に詳しく説明されているこれらの手法による測定の基準を再確認することではなく、むしろ、高血圧患者の大部分の管理に責任を負うすべてのプライマリケア医がABPMを利用できるようにすべきであるという意見を支持する証拠を提示することである2,3。 高血圧は、心血管疾患および死亡率の世界的な主要リスクであり4、世界保健機関は、低資源国における血圧測定装置の不足を認識して、この深刻な欠陥を是正するための研究を試験的に実施している5。 したがって、このレビューで取り上げた院外での技術は、新しいアプローチを必要とするほとんどの低リソース国には手が届かず、先進国のプライマリケアに適用されることは明らかです6

院外での血圧測定

院外での血圧測定は大きなビジネスです。 世界市場で販売されている多くのSBPM機器は、独立して検証されておらず、不正確である可能性があります。SBPMは医師の監督のもとでのみ行うべきであると繰り返し勧告されているにもかかわらず、患者が正確であると仮定して機器を購入し、医師の指示なしに使用しているという現実があります。

ABPMとSBPMがOBPMより優れていることについては、高血圧が疑われる人の20％、および高血圧患者のほとんどにおいて、医療環境から離れた場所で測定した値よりかなり高いOBPM値をもたらす白衣反応がないこと以外に理由はないだろう8。 しかし、SBPMとABPMのいずれが院外での測定に適しているかについては議論がある。 しかし、SBPMとABPMのどちらが院外での測定に適しているかについては議論がある。どちらの測定法も、OBPMと同様、血圧の挙動に関するさまざまな情報を提供し（表）、高血圧の理解と管理に役立つ可能性がある。

よくSBMで患者の真の血圧が日中のABPMと近似して評価できると間違っていることがあります。 しかし、現実には、ABPMに相当するBPプロファイルを得るためには、患者が数日間にわたってSBPMを行うような包括的なスケジュールを遵守することが必要である。 臨床現場ではSBPMの測定回数を制限することが求められているが9、欧州高血圧学会血圧モニタリング作業部会2による、毎日朝夕2回のSBPM測定を7日間行い、初日の測定値を破棄して残りの測定値を平均化するという勧告が一般に支持されている10-12。 SBPMとABPMのもう1つの基本的な違いは、医師がSBPMレジメンに対する患者のコンプライアンスを信頼しなければならないのに対し、ABPMでは医師が手順をコントロールし、24時間にわたって得られた≈50のBP測定値が記録・保存されることである。 重要なことは、表からわかるように、ABPMはSBPMから得られない豊富な情報を提供し、これらのデータの多くは研究にのみ必要かもしれないが、ABPMによる日中および夜間の血圧の提供は、一般にABPMが優れた臨床診療に不可欠なものとなっていると考えられている1、2、12-14

欧米の高血圧管理のためのいくつかの国内および国際ガイドラインでは、ABPMおよびSBPMを用いることが推奨されている2,15。 白衣高血圧の除外は、ほとんどのガイドラインでABPMの決定的な適応であると認められているが、白衣高血圧が存在する場合を示す臨床的特徴がない場合、OBPMの上昇に基づいて高血圧の診断が検討されている患者は、白衣高血圧を除外するためにABPMを受けるべきであるという欧州高血圧学会が表明した意見に同意しないわけにはいかない16。

Can Electronic transmission of data facilitate to the Use of Out-of-Office BP in Primary Care?

現在利用できるABPM用の機器は、主に欧州高血圧学会の国際プロトコルに従って独立した検証を受け、正確であることが確認されている。 しかし、SBPMの機器はこの点で近年改善されてきているが、検証されていない機器が多数患者に購入されている可能性がある。17 SBPMまたはABPMのいずれかを使用している医師と患者は、すべての血圧測定機器の最新の精度データを提供するウェブサイト（www.dableducational.org）を確認し、使用中の機器が臨床使用に対して推奨されているか確認することが重要である。

現在は、データの電子送信による院外の血圧改善への関心が高まってきている。 初期の独立型SBPM装置の主な欠点の1つは、記録カードに測定値を入力する必要があるため、患者によってBP測定値が操作される可能性があったことである。 データを自動的に保存したり、測定日時と一緒に結果を印刷したりする機能を備えたSBPM用装置の導入により、この問題はほぼ克服されました。18 SBPMデータの遠隔モニタリングは、医師が患者のSBPMの使用を監督する役割を果たすと同時に、治療へのコンプライアンスを向上させ、BPコントロールの改善につながるさらなる改善である19,20。最近では、SBPMからのデータの携帯電話送信に成功した21。 高血圧患者は遠隔測定によって提供されるケアの共有を歓迎するかもしれないが、医師は患者との接触機会が増え、報酬を得るプロセスが整備されないまま仕事量が増える可能性があることを警戒するかもしれない。

SBPMと同様に、ソフトウェアとデータの電子送信の開発が、ABPMの技術を臨床の現場でより使いやすくするために利用されてきた。 dabl ABPMプログラムは、ABPMデータを標準化された形式でグラフィック表示し、正常値のバンドを区分し、コンピュータで作成した解釈のレポートを提供する（図）2、3、24、25 ABPMは、プライマリケアにおける血圧管理を大幅に改善することが示されているので、ABPMデータの中央管理および分析に進歩が生じている26、27。 たとえば、スペインの高血圧学会は、電子的に送信されたABPMデータの中央分析に基づいて、プライマリケアでのABPMの使用を促進する全国的なプロジェクトを開発した28

Experience With ABPM in Primary Care

Primary CareにおけるABPMの最初の研究の1つは、医師が行った血圧測定がABPMを用いたものよりはるかに高いことを示し、著者は「一般開業医が記録した高い血圧測定値を使って治療を決定するのはやめる時」と結論づけた。「29 プライマリケアでABPMを使用した別の研究では、診察室血圧が白衣効果のある患者のほぼ3分の1を誤って血圧コントロール不良とし、これらの患者が不必要なフォローアップや介入のために呼び戻される可能性が高いことが示されました30。 プライマリケアにおけるアイルランドの研究では、ABPMでは3分の1以上の患者が目標血圧を達成したのに対し、OBPMではわずか12％の患者が目標血圧を達成したことが示された。 さらに、患者の38％がABPMの結果として薬物を変更し、32％が新しい薬物を開始し、薬物治療の候補であるOBPMが上昇した未治療患者の14％がABPMが正常であったために薬物治療を開始しなかった26

プライマリケアにおけるABPMに関する現在までの最大の研究はスペインからで、この国ではプライマリケア環境におけるABPM使用を促進する全国プロジェクトが確立しつつある27、28。 約2万人の患者を対象としたこの大規模コホートでは、低〜中程度の付加リスクと分類された患者では、診療所血圧はABPMより≈16/9mm Hg高く、高リスクと分類された患者では、より多くの降圧治療を受けているにもかかわらず、その差（23/23mm Hg）はより大きくなっていた。 さらに、高リスク高血圧患者はABPMにおける概日リズム異常の有病率が高く、nondippingパターンの有病率は≒60％であり、ABPM値が最も低い患者では、高リスク患者は低リスク例よりもnondipping夜間血圧の有病率が高いことが示された。 この研究に対する編集部のコメントでは、地域社会の患者をより正確にリスク分類し、地域社会の血圧管理をより正確に推定できるようにするために、ABPMを広く使用するよう促している31。アイルランドでの研究と同様に、BP管理はOBPMよりもABPMで評価した方が優れており、OBPMによるホワイトコート効果が地域社会の血圧管理の過小評価に繋がっていることがわかる26-28。 注目すべきは、43％の患者が両方の測定方法で血圧がコントロールされていなかったことである。 27,28

Savings in Drug Prescribing

Whiteら32は、プライマリケアにおける薬理試験でABPMが評価対象の降圧剤に優れたコントロール率を提供することを示し、臨床測定に見られる観察者と測定者の偏りがABPMにはないことを示しました。 降圧薬の管理におけるABPMのOBPMに対する優位性は、多くの臨床試験で証明されています。 OBPMよりもABPMに基づいた降圧療法の調整 は、標的臓器への影響を損なうことなく処方される降圧剤の 量を少なくすることが示されている33 。また、血圧低下剤による治療を受けて いる患者では、ABPMはOBPMよりも心血管系の予後をよ く予測することが示されている34 。 高血圧の長期的な治療費は、診察や検査よりも薬物治療にかかる費用で占められている36,37。 しかし、管理開始1年目のコストはそれ以降よりも高くなる傾向があり、治療費削減のためのABPMの使用は、白衣性高血圧の検出と薬剤処方の改善を目的に、費用対効果の高い方法で実施する場合に最も効果的となる38。

ABPMはOBPMよりも高価であるが、この技術は専門サービスでもプライマリケアでも費用対効果があることが示されている38,39。従来、ABPMの費用対効果は、白衣高血圧の患者の特定といった目に見える利益や、血圧低下薬の処方がより効率的になることによる節約から検討されてきた。 しかし，費用対効果については，高血圧の診断と管理を改善するだけでなく，地域レベルで高血圧の効果的な管理を確実に行うための手段として，この技術が持つ経済的な可能性を含めて検討する必要がある。

Identification of White-Coat Hypertension

ABPM は、OBPM で高血圧と思われる人の 20% にも及ぶかもしれない白衣高血圧を特定するのに最も有効な技術であり、これらの患者は不必要かつ高価な薬剤治療を長年受けずに済むかもしれないし、「高血圧」という診断が誤って適用されて保険や雇用で不必要に罰せられることもないだろう。 Krakoffによる最新の徹底した費用便益分析では、ABPMを診断プロセスに組み込んだ場合、治療費の<10%に相当する年間費用で、高血圧の治療費を3～14%、治療日数を10～23%削減できる可能性が示されている38。 別の言い方をすれば、これらの費用便益分析は、ABPMが新たに診断された高血圧の診断と管理にとって費用対効果が高いことを示している39。 仮面高血圧の有病率は10％～20％と言われているが、仮に有病率が5％であったとしても、この数字は高血圧患者の割合だけでなく、成人人口全体に当てはまるため、米国では約1000万人に上る。40 SBPMも仮面高血圧を検出することができるが、同様の患者がABPMとSBPMの両方で検出されるかどうかはまだ分からない41。 実際、プライマリーケアで従来の方法でBPを測定した場合、白衣高血圧が20％に、仮面高血圧が10％に存在するとすれば、ルーチンのBP測定に訪れる全患者の3分の1もの患者で高血圧の診断が誤っていることになる、ということは有益な考えである42。

臨床的実体としての仮面高血圧の重要性は、この状態の患者は持続性高血圧を発症するリスクが高いだけでなく、左心室質量や頸動脈アテローム性動脈硬化によって示されるように標的臓器の関与も増加し、標的臓器の関与が増加すると予想されるが、心血管疾患も増加するという事実に基づいている。 この推論を論理的に展開すると、将来の研究では、心血管系死亡率も増加することが示されるであろう。 明らかに，診察室や診療所で正常血圧のすべての被験者にABPMを実施し，外来高血圧の被験者のマスクを外すことは現実的でない。 しかし，仮面高血圧を発見できなかった場合，すでに明らかな冠動脈疾患や脳血管疾患を有し，血圧降下薬が脳卒中や心臓発作の再発を予防する上で最も重要な治療法となるであろう患者にとって，深刻な影響を与えることになる。 現時点での最善の方針は、複数の危険因子が存在するために心血管疾患の発症リスクが高い高正常OBPM患者、および糖尿病、心血管イベントの既往、標的臓器障害の証拠などの関連罹患患者において、ABPMを実施することであると思われる。 プライマリケアにおけるスペインの研究では、非傾斜型血圧パターンの有病率は≈60%であり、これは高リスクの患者でより可能性が高かった27,28。 最近の研究では、昼間と夜間の血圧のコントロールの重要性が注目されている45,46。この点で、早朝の血圧上昇のコントロールは、脳卒中の予防に特に重要であると考えられる47。 したがって、ABPMでしか評価できない夜間の血圧コントロールが心血管イベントの予防に重要であるならば、高血圧患者において24時間の血圧コントロールを確実にするためにABPMを利用できるようにすべきである。 ヨーロッパ地域の予測では、65歳以上の人口の割合は2000年の20％から2050年には35％に増加し、年齢の中央値は2000年の37.7歳から2050年には47.7歳に上昇するとされている49。高血圧の頻度は年齢とともに増加し、60～69歳の半数以上、70歳以上のおよそ4分の3が高血圧となる15。 脳卒中の主な要因は高血圧と年齢であるため、年齢が上がるほど脳卒中のリスクが高くなり、長寿になるにつれて脳卒中の発生率が上昇することは驚くには値しない。例えば、ヨーロッパでは、脳卒中の発生率は7656～75歳では10万人あたり5000人であったが、9576～80歳では10万人あたり1万人となった50

BP管理の改善はこうした困難な統計に対して大きなインパクトを与えることができるだろう。 例えば、高齢者15 693人を4年間追跡調査した8つのプラセボ対照試験のメタアナリシスでは、積極的な降圧治療により冠動脈イベント（23％）、脳卒中（30％）、心血管死亡（18％）、総死亡（13％）が減少し、その効果は70歳未満の患者で最も大きかった51。 治療によって血圧がコントロールされていない高血圧患者の心血管リスクは、治療を受けていない患者のそれよりもわずかに低い52。このことから、実際には血圧降下剤が最適なコントロールを達成することなく不適切に処方されている、あるいは別の言い方をすれば「患者がほとんどコントロールしていないのではなく、ひどくコントロールしていることが多い」という結論が導き出される。「12 薬剤の処方は、それ自体が目的であり、何らかの利益をもたらすと考えられているこの治療上の慣性は、薬物の有効性が最終的に高血圧患者の運命を決定することを認識し、臨床的手法に置き換えられる必要がある53。 しかし、有効性は、エビデンスに基づく血圧の目標値の達成によってのみ評価され、そのためには、24時間にわたる血圧のコントロールを示すことができる正確な血圧測定が必要となる。

これらの事実を考えると、高齢者における脳卒中や心不全の負荷を回避するためには、現代の臨床を変えることが急務であると考えられる。 大多数の患者において効果的な血圧降下を達成するのに十分な薬剤がある。 コントロールされていない高血圧がもたらす社会的・経済的影響に関する利用可能な証拠を考慮すると、我々はもはやBP測定技術のコストについてとやかく言うべきでない。 高血圧が疑われるすべての患者は、診断を確認または否定するためにABPMを受けるべきであり、高血圧がコントロールされていないすべての患者は、24時間の血圧コントロールが達成されるまで、必要に応じてABPMを繰り返し受ける必要がある。

脚注