私はとにかく生理的研究が好きなんですね。 エビデンスに基づく研究よりも、いつでもそれを選びます。 AJRCCMの本号（425-430ページ）に掲載されたSaeyと共同研究者による論文（1）は、まさにその典型例です。

長年にわたり、重度の慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者において運動トレーニングがいかに運動耐容能を改善するかを理解しようと奮闘してきたのです。 リハビリのトレーニングが運動耐容能を向上させるというエビデンスはこれ以上ないほど明確であり，現在では多数の無作為化試験を引用することができる。 エビデンスに基づく文書(2)やメタアナリシス(3)では、それが事実として宣言されています。 そして今、この小規模で巧妙にデザインされた研究が登場した。この研究はトレーニングの介入を特徴としてさえいない。 しかし、この研究は暗闇の中でビーコンのように光り輝き、真実を照らし出しているのです。 私たちは今、なぜトレーニングの介入がほとんどの患者で成功するのか、その理由を理解することができます。 肺のリハビリテーションを実践するための生理学的根拠は、今や揺るぎないものとなっている。 1980年代後半には、運動トレーニングは心理的な効果をもたらすだけであると宣言されていた(4); その主な効果は、呼吸困難に対する非現実的な恐怖を和らげることであった(5)。 つまり、歩行筋に大きな負荷がかかる前に、耐え難い呼吸困難によって運動が制限されると考えられていたのである。 この理論の帰結は、運動する筋肉の機能を改善しても何の効果もないということであった。 そのうえ、呼吸の制限から、筋機能の向上に必要な生理的トレーニング効果が得られるような運動量は得られないという考え方もあった。 言い換えれば、臨界トレーニング強度を超える運動は不可能だったということだ

この理論の教訓を崩すには時間がかかった。 努力によらない成果指標を用いた生理学的な研究により、これらの患者が維持できる運動量であれば、生理的なトレーニング効果が得られることが明確に示された。 一定の運動量における循環乳酸値の低下(6)と、トレーニングされた筋肉における有酸素性酵素の高レベル(7)は、筋肉機能が向上していることの紛れもない証拠であった。 これは、ほとんどのCOPD患者の歩行筋の機能が低下しており（デコンディショニングのため、またおそらくCOPD特有のミオパシーのため）（8）、臨界トレーニング強度が非常に低いためであると思われる

第二段階は、歩行筋の機能向上が運動耐性に有益な影響を与えることを示すことである。 運動する筋肉の機能を改善することで換気制限を緩和することができるのか？ 運動に対する換気制限は、運動に必要な換気量が異常に多く、患者が維持できる換気量が異常に少ないために起こる。 乳酸アシドーシスは換気を促進するため、トレーニングプログラムを行えば、あるレベルの運動によって乳酸アシドーシスが減少するのに比例して、換気要求量も減少すると仮定され（9）、さらに（6）証明された。 この発見により、運動中に乳酸値の上昇を維持できることが判明した患者のみに、高強度のリハビリテーション・トレーニング・プログラムを行うべきであると提案された（10）。 しかし、この考え方は通用しなかった。重症患者は、循環乳酸値を大幅に上昇させることができるかどうかにかかわらず、厳格な運動プログラムから明らかな利益を得ることが示された(11)ため、パラダイムシフトが必要とされた。 重症COPD患者の運動耐容能は、ゆっくり維持できる換気量によってのみ制限されるという概念に挑戦し始めたのである。 ある大規模な研究では、COPD患者の運動耐容能は、主観的には、呼吸困難だけでなく、脚の不快感によって制限されることが多いと主張された(12)。 さらに、運動耐容能は肺機能の指標（例えば、FEV1）との相関は低く、脚の筋肉量や断面積との相関が高いことが明らかになりました（13）。 筋力も運動耐容能の良い予測因子であることがわかった(14)。

Saeyと共同研究者の研究は、相関的な情報以上のものを提供している。 運動課題が歩行筋の疲労をもたらすかどうかを判断する客観的な方法が採用された。 重症のCOPD患者18人（平均FEV1は予測値29%）のグループにおいて、半数が、一定仕事量のサイクルエルゴメーターテストを疲労するまで行った時点で、収縮性疲労の定義に合致した。 このことは、このサブグループが歩行筋によって運動耐容能が制限されていることを意味するのだろうか？ これらの患者は、従来の換気制限の指標も満たしていたため、これは決して明らかではない。 運動中のピーク換気量は最大自発換気量の平均97％であった。 決定的なことは、換気制限を気管支拡張薬で緩和し、プラセボより平均15％高いFEV1を得ても、収縮性疲労を示すサブグループの運動耐容能は改善されないということであった。 明らかに、これらの患者は、歩行筋の疲労によって運動耐容能が制限されていた。

この情報を使って、運動トレーニングプログラムから利益を得る可能性が高い患者の選択を改善できるだろうか。 おそらく無理であろう-少なくとも、まだ無理である。 Saeyらが用いた収縮疲労を測定する技術は、技術的に難しく、おそらく採用した運動課題のタイプに特有のものであり、個々の被験者を選択するために用いるには、あまりにも多様であると考えられる。 運動不耐性はしばしばこれらの患者の主訴であり、衰弱の主な原因であることが多い。 運動耐容能の改善には、今後も運動トレーニングが最も効果的であると思われ、リハビリのための運動プログラムの有効性を高める方法を検討する必要がある。 また、筋持久力を向上させることができる薬理学的な薬剤の探索も行うべきである。 これらの治療法の進歩を評価するための実験デザインは、生理学的な原則に従うべきである＜548＞。