Introduction
陣痛とは、胎児と胎盤が子宮から膣を通って送り出される過程である。 人間の分娩は3つの段階に分かれます。 第1段階はさらに2段階に分かれる。 陣痛の成功には、母親の努力と子宮収縮、胎児の特性、骨盤の解剖学的構造の3つの要素が関わっています。 この三要素は、古典的には、乗客、パワー、通路と呼ばれている。 臨床医は通常、陣痛をモニターするために複数の方法を用いる。 子宮頸管の連続検査は、子宮頸管の拡張、発育、および胎児の位置（ステーションとも呼ばれる）を決定するために使用される。 胎児心拍数モニターは、陣痛期間中の胎児の健康状態を評価するために、ほぼ継続的に使用される。 心音図検査は、陣痛の頻度と適切さを監視するために使用されます。 医療専門家は、モニタリングおよび子宮頸管検査から得た情報を使用して、患者の分娩期を決定し、分娩の進行を監視する。
分娩の初期評価および提示
女性はしばしば、分娩開始を心配して産科トリアージを自己提示することがある。 よくある主訴は、陣痛の痛み、膣からの出血/bloody show、膣からの液体の漏れなどである。 患者が陣痛中かどうかを判断するのは、臨床医次第です。陣痛の定義は、規則的で臨床的に有意な収縮があり、子宮頸管の拡張および/または発育が客観的に変化することです。 女性が分娩室に初めて来たとき、体温、心拍数、酸素飽和度、呼吸数、血圧などのバイタルサインを測定し、異常がないかどうか確認する必要がある。 患者は、胎児の健康状態を確認するために、連続的な心電図モニターに入れられるべきである。 産科歴、外科歴、病歴、検査、画像データなど、患者の出生前記録を確認する必要がある。 最後に、現在の病気の病歴、システムの見直し、および無菌鏡検査を含む身体検査を行う必要がある。
無菌鏡検査では、臨床医は後膣管に溜まった羊水などの膜破裂の兆候を探すことになる。 膜破裂が起きているかどうかがわからない場合、pHテスト、羊水のフェーンリングを探す顕微鏡検査、または羊水の実験室検査などの追加テストを次のステップとすることができる。 羊水のpHは7.0～7.5で、通常の膣のpHよりも塩基性が高いです。 子宮頸管の拡張と排膿の程度を調べるために、滅菌手袋をはめた検査を行う必要があります。 子宮頸管拡張の測定は、外子宮口の位置を確認し、指をV字型に広げて、2本の指の間の距離をセンチメートル単位で推定することによって行われる。 Effacementは、薄くなっている子宮頸管の長さの残存率を、剥離していない子宮頸管と比較して推定することによって測定されます。 子宮頸管の検査では、胎児が存在しているかどうかの確認も必要です。 ベッドサイドの超音波検査は、胎児存在部分の提示と位置を確認するために採用することができる。 特に逆子の場合は、頭位胎児に比べて胎児の罹患率や死亡率が高くなるため、注意が必要である。
正常分娩の管理
分娩は自然な過程であるが、合併症的要因によって中断することがあり、時には臨床的介入が必要である。 低リスクの分娩管理は、潜在的な合併症を抑えつつ、自然のプロセスを進行させるという微妙なバランスをとることである。 陣痛中は、子宮収縮と胎児心拍数を長期にわたってモニターするために、しばしば心音図検査モニターが採用される。 臨床医は胎児の心拍数をモニターし、子宮収縮の適切・不適切さだけでなく、介入を必要とするような胎児苦痛の徴候がないかどうかを評価します。 母親のバイタルサインは、定期的に、また臨床的な状態の変化について懸念が生じたときに測定されます。 臨床検査にはヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板数などが含まれることが多く、分娩後に著しい出血があった場合には、繰り返し行われることもあります。 子宮頸管検査は、懸念が生じ、より頻繁な検査が必要とされない限り、通常2～3時間おきに行われます。 子宮頸管検査を頻繁に行うと、特に膜破裂が起きている場合は、感染のリスクが高くなる。 女性は自由に歩き回り、必要に応じて体位を変えることができるようにする必要があります。 薬や水分を投与する必要がある場合には、通常、静脈カテーテルが挿入されます。 経口摂取を差し控えるべきではありません。 患者が長期間にわたって飲食物を摂取しない場合、損失を補うために点滴を考慮すべきであるが、すべての陣痛患者に継続的に使用する必要はない。 適切な候補者には、オピオイドの静脈内投与、亜酸化窒素の吸入、神経軸性鎮痛の形で鎮痛が行われる。 羊膜切除術は、胎児の頭皮のモニタリングや陣痛増強のために必要に応じて検討されるが、ルーチンでの使用は控えるべきである。 オキシトシンは、不十分な陣痛を増強するために開始されることがある。
分娩第1期
分娩第1期は、陣痛が始まったときに始まり、子宮口が10cmに完全に拡張して終了する。 陣痛はしばしば自然に始まるが、母体または胎児のさまざまな徴候のために医学的に誘発されることもある。 陣痛を誘発する方法には、プロスタグランジンによる子宮頸管熟成、膜剥離、羊膜切除、オキシトシンの静脈内投与がある。 陣痛がいつ始まるかを正確に判断するのは難しいが、一般に、陣痛が強くなり、約3～5分間隔で規則的に起こるようになったときが陣痛の始まりと定義される。 妊娠中、子宮頸管の拡張や排出に至らない痛みを伴う陣痛を経験することがありますが、これは偽陣痛と呼ばれます。 したがって、陣痛の開始を定義することは、しばしば回顧的または主観的なデータに依存する。 Friedmanらは、陣痛の進行を最初に研究し、女性が顕著で規則的な収縮を感じたときに陣痛が始まると定義した。 彼は子宮頸管の拡張を経時的にグラフ化し、正常な陣痛はシグモイド型であることを突き止めた。 そして、陣痛グラフの分析から、陣痛には3つの区分があることを提唱した。 第一に、ゆっくりとした子宮頸管の拡張と、大きな生化学的・構造的変化を特徴とする準備期。 これは陣痛の第1段階の潜伏期とも呼ばれる。 第2に、より短く急速な拡張期で、第1期分娩の活動期とも呼ばれる。 第三に、骨盤分割期で、これは陣痛の第二期に行われる。
陣痛の第一期はさらに二相に細分され、子宮頸管の拡張の程度によって定義される。 潜伏期は一般に0〜6cmと定義され、活動期は6cmから子宮頸管の完全な拡張までである。 また、胎芽は第1期から骨盤内への嵌入を開始します。 陣痛の第1期を通じて、胎児の位置、子宮頸管の拡張、子宮頸管液漏を判断するために、連続的に子宮頸管検査を行う。 頚管疎通とは、前後方向の平面における頚管の長さのことである。 子宮頸管が完全に薄くなり、長さがなくなっている状態を100％発育不良といいます。 胎児の位置は、母体の骨盤内の位置と相対的に定義される。 骨性の胎児提示部が母体の坐骨棘と一直線上にあるとき、胎児は0ステーションである。 坐骨棘の近位は-1cm～-5cm、遠位は＋1cm～＋5cmのステーションとなります。 陣痛の第1期には、潜伏期と活動期がある。 潜伏期には子宮頸管がゆっくりと拡張し、約6cmになる。 潜伏期は一般に活動期に比べてかなり長く、子宮頸管の変化速度は予測しにくい。 正常な潜伏期は、無産婦では20時間まで、多産婦では14時間まで続くが、長引くとは考えられない。 鎮静剤は陣痛の潜伏期を延長させることができる。 子宮頸管が10cmに達し、子宮頸管の拡張と噴出が完了するまで、活動期にはより急速に、予測可能に変化する。 より急速な子宮頸管の拡張を伴う活動期分娩は、一般に6センチメートル前後の拡張で始まります。 活動期には、子宮頸管は通常1時間当たり1.2～1.5cmの速度で拡張します。 多胎児や経膣分娩の既往のある女性は、子宮頸管の拡張がより速い傾向にあります。 十分な収縮がある場合は4時間以上、不十分な場合は6時間以上子宮頸管の変化がない場合、陣痛停止とみなされ、臨床介入が必要となる場合があります。
陣痛第2期
陣痛第2期は子宮頸管が10cmに完全に拡張した時点で始まり、新生児の出産をもって終了する。 これはFriedmanによって骨盤分割期とも定義された。 子宮頸管の拡張が完了すると、胎児は母体の押し出す力の有無にかかわらず腟内に下降する。 胎児は枢機卿の動きとして知られる7つの動きを経て産道を通過する。 これらには、係留、下降、屈曲、内旋、伸展、外旋、排出が含まれます。 経膣分娩の経験があり、身体が胎児の娩出に慣れている女性では、第2段階の試みは短時間で済むかもしれませんが、無産婦の場合はより長い時間が必要になるかもしれません。 針麻酔を行わない分娩患者では、分娩第2期は通常、無産婦で3時間未満、多産婦で2時間未満で終了する。 神経弛緩麻酔を受けた女性では、陣痛の第2段階は通常、無産婦で4時間未満、多産婦で3時間未満である。 陣痛第2期がこれらのパラメータより長く続く場合、第2期は延長したと見なされる。 胎児の大きさや位置などの胎児要因、または骨盤の形状、排出努力の大きさ、高血圧や糖尿病などの併存疾患、年齢、および過去の分娩歴など、いくつかの要素が分娩第2期の持続時間に影響を与える可能性がある。
陣痛第三期
陣痛第三期は、胎児が娩出されたときに始まり、胎盤の娩出で終了する。 胎盤の子宮面からの剥離は、膣からの出血、臍帯の長さ、触診による子宮底の球状化という3つの特徴的な徴候によって特徴づけられる。 胎盤の自然排出には、通常5分から30分かかる。 排出時間が30分を超えると、産後出血のリスクが高くなり、手技による除去や他の介入の適応となる場合があります。 分娩第3期の管理には、胎盤の早期娩出を効果的に行うために、臍帯を牽引し、同時に眼底圧をかけることが含まれる。