Abstract
To assessment of new antifungal treatments on candidaemia outcome.This case to the effect of antifungal treatment of the current treatment, and the new antifungal treatment of the end.
単一施設の血液培養サーベイランスプログラムを通じて、カンジダ血症エピソードを前向きに収集した。 1994～2003年（A）と2004～2008年（B）の2つの期間に分け、エキノキャンディン治療の導入時期に合わせて調査した。 死亡率を従属変数とした無条件ロジスティック回帰法を用いた。
血流感染エピソード15 628件のうち、433件（3％）のカンジダ症を分析した。 Candida albicansが最も頻度の高い菌種であった（211例，49％）。 死亡率は132例（30％）であった。 カンジダ症はA期で262例，B期で171例報告された。 死亡例はA期94例（36％）、B期38例（22％、P = 0.03）であった。 A期の治療法はアムホテリシンBが89例（41例死亡、46％）、フルコナゾールが151例（41例死亡、27％、P = 0.003）であった。 期間Bでは、113人がトリアゾール（26人死亡、23％）、30人がエキノキャンディン（3人死亡、10％、P = 0.08）、9人（0人死亡）が複合治療（エキノキャンディンとトリアゾール）を受けた。 死亡率はA期（94人死亡、36％）がB期（38人死亡、27％）より高かった（P = 0.03）。 B期の死亡率に関連する独立した危険因子は、年齢、慢性腎不全、基礎疾患の予後が最終的または急速に悪化すること、ショックであった。 エキノカンディンの単独または併用療法は、より良い転帰と関連していた（オッズ比＝0.22、95％信頼区間＝0.06-0.81、P＝0.02）。
カンジダ症患者において、エキノカンディン療法はより良い転帰をもたらす
はじめに
侵襲性カンジダ症は入院患者の合併症と死亡の重要な原因である。 アムホテリシンBは50年にわたり標準治療として使用されてきたが、毒性により使用が制限されることが多い。 しかし、Candida kruseiやCandida glabrataなどの一部のCandida属は、フルコナゾールに耐性を示すことが多いため、フルコナゾールを使用することはできません。 しかし、Candida kruseiやCandida glabrataなど一部のCandida属はフルコナゾールに耐性を示すことが多く、この事実とトリアゾール系薬剤の殺菌作用が、カンジダ血症の第一選択薬としてのフルコナゾールの大きな限界となっています。 Mora Duarteら2、Reboliら3、Kuseら4による研究により、エキノキャンディン系薬剤は侵襲性カンジダ症の治療薬として重要な位置を占めるようになった。 近年、侵襲性カンジダ症および粘膜カンジダ症の治療ガイドラインでは、ほとんどの成人患者に対する初期治療としてフルコナゾールまたはエキノカンジン系薬剤の使用が推奨されています5。
我々は、1施設において、エキノキャンディンの臨床導入前と導入後の2つの時期に、抗真菌治療がカンジダ属菌血流感染症の予後に与える影響を分析する目的で、本研究を実施した。
患者・方法
設定・データ収集
設定したのはバルセロナのHospital Clínicで、700床の大学3次センターで、都市人口50万人に対して専門性と幅広い内科・外科・集中治療を行っている。 1991年1月より血液培養サーベイランスプログラムが実施された。 簡単に言えば、感染症専門医と微生物学者が、血液培養が陽性であった患者のカルテを確認するというものである。 臨床状況と血液培養の結果、細菌の同定と感受性に従って、彼らは特定の抗菌薬療法を推奨した。 患者はカンジダ血症の診断から30日間の経過観察、死亡または退院まで観察された。 カンジダ血症のエピソードに関するデータは、このように前向きに収集され、血液培養サーベイランスプログラム用に特別に設計されたデータベースに入力される。
研究デザインと対象基準
研究の種類は、1994年1月から2008年12月まで既出の血液培養サーベイランスプログラムを通じて前向きに収集した単菌カンジダ属血流感染症の症例を分析するものであった。
微生物学的方法
1994年から1997年にかけて、血液サンプルはBACTEC NR-730 system（Becton-Dickinson Microbiology Systems）で処理し、7日間ルーチンに維持されました。 1998年からはBACTEC 9240 system（Becton-Dickinson Microbiology Systems社製）を用い，培養期間は5日間であった。 分離菌の同定は，市販の方法（Api 20 C AUX, bioMérieux; Auxacolor, Bio-Rad; Chromagar plates, Becton Dickinson）がある場合はそれを含む標準的な手法で行った． MICは1997年以降に出版されたCLSI文書（M27-A-M27-A3）に記載されている推奨事項を用いて，微量希釈法により測定した。6
患者の特徴
すべての患者について以下のデータを入手した。 年齢、性別、既往症、基礎疾患の予後、抗菌薬治療歴、手術歴（最近1カ月以内）、副腎皮質ホルモン（毎日20mg以上）投与歴、カンジダ血症の発生源、白血球数、感染源（市中感染、院内感染。 最終的な従来の入院または外来受診を含む）、カンジダ血症と診断されるまでの入院期間、集中治療室（ICU）入院、機械換気の必要性、経験的・確定的抗真菌治療、ショックの有無、死亡率。
用語の定義
有意なカンジダ血症は、1つ以上のカンジダ属菌陽性の血液培養と臨床的に明らかな敗血症の徴候および症状（前述）と定義された。7 カンジダ血症は、入院後72時間以上経過した場合、または今回の入院前2週間以内に入院していた場合、または長期療養（医療関連）を受けていた場合は院内発症とし、それ以外の場合は市中発症とした。 感染源は、上級感染症専門医が、患者の病歴、身体診察、その他の微生物学的検査や補完的な画像探査の結果を考慮して決定した。 静脈内カテーテルは、臨床的に明らかな他の病巣がないにもかかわらず、挿入部位に局所的な炎症徴候や化膿が認められる場合、またはカテーテル先端部の培養で末梢血から分離したものと同じカンジダ属菌が培養され陽性となった場合にカンジダ血症の原因と見なされる。 2000年1月より、カテーテル関連血流感染症の定義に以下の基準が加えられた：少なくとも2時間前にカテーテル抜去と静脈抜去の血液培養で同じ微生物が増殖していること8,9。 腹腔内感染と腹膜炎が同時に発生した場合，または腹腔内ドレナージからCandida属菌が分離された場合に腹腔内感染と判定した．
併存疾患は、患者を感染症に罹患しやすくしたり、防御機構を変化させたり、機能障害を引き起こす可能性のある疾患や治療と定義し、以下のようなものを挙げた。 糖尿病、肝硬変、腎不全、アルコール依存症（毎日100g未満のアルコール）、注射薬使用者、活動性腫瘍疾患、重症慢性閉塞性肺疾患、症候性心不全を伴う重症心疾患、重症認知症、免疫抑制剤投与（毎日20mg以上の副腎皮質ホルモン剤を定期的に投与）。 基礎疾患の予後は、McCabe and Jacksonの基準に従って、急速致死性（≦3ヵ月以内に死亡が予測される場合）、究極致死性（＜4466＞3ヵ月から＜6510＞5年の間に死亡が予測される場合）、非致死性（生命予後5年以上）に分類された。10
抗真菌療法は、経験的または確定的（それぞれ微生物学的結果および感受性が判明する前または後）に、関与する抗真菌薬の少なくとも1つがカンジダ属分離株に対してin vitro活性を持ち、用量および投与経路が適切であれば、適切と判断されるものとされた。 ショックとは、収縮期血圧が6510>90mmHgで、輸液に反応しないか、血管作動薬治療を必要とするものと定義した7。 死亡は、症状または徴候の消失前またはカンジダ血症発症後7日以内に発生し、他に説明がつかない場合、血流感染に関連しているとみなし、それ以外の場合、カンジダ血症発症後30日以内の死亡はエピソードに無関係であるとみなした。
追跡調査
患者はカンジダ血症の診断から30日後、入院中の死亡まで、あるいは退院まで観察した。
統計解析
統計解析はプログラムSPSS（バージョン 14.0; SPSS, Chicago, IL, USA）を用いて実施した。 連続変数は、その均質性に従って平均±SDまたは中央値（範囲）として表される。 カテゴリー変数は、χ2検定またはフィッシャーの正確検定（必要な場合）を用いて比較した。 量的変数は，Student-Fisher t-testまたは分散分析（ANOVA）を用いて比較した． 適用条件が当てはまらない場合はノンパラメトリック検定を用いた。 統計的有意性は両側P値＜6510＞0.05とした。＜8519＞＜4166＞一変量解析でP≦0.2の変数はさらに段階的無条件（ロジスティック回帰）多変量解析で解析し、死亡率と関連する独立因子を見いだした。 解析にあたっては、関連死亡と非関連死亡（血流感染から30日以内）を合わせて考慮し、調査時期は臨床におけるエキノカンジンの導入時期に合わせて2期に分けた（A期：1994～2003、B期：2004～2008）。
結果
調査15年間に、血液培養陽性15628例（3%）のうち単菌のCandida属血流感染433例が報告された。 表1に本研究で対象としたカンジダ血症エピソードの疫学的・臨床的特徴を示す。 血液腫瘍と固形癌が最も頻度の高い併存疾患であった。 院内発症は399例（92％）であった。 カンジダ血症の発生源はUnknown focusおよびカテーテル関連が最も多かった（それぞれ55％、35％）。 第1期（A期：1994～2003年）では262例（61％），第2期（B期：2004～2008年）では171例（39％）のカンジダ血症エピソードが登録された。 死亡率は全シリーズで132例（30％）であった。 A期では94例（36％），B期では38例（22％）の死亡が認められた（P = 0.03）． 菌種はCandida albicansが最も多く（211例，49％），次いでCandida parapsilosis（77 例，18％），Candida tropicalis（62 例，14％），C. glabrata（50 例，12％），C. krusei（20 例，5％），その他の種（13 例，3％）であった．
Description of Candida spp. bloodstream episodes included in the study (1994-2008), N = 433
| . | n (%) . |
|---|---|
| 年齢（平均±SD） | 57 ± 19 |
| 男 性 | 219 (51) |
| 共 同罹患率 | |
| 血液がん | 92 (21) |
| 固形がん | |
| 糖尿病 | 61 (14) |
| IMV | 60 (14) |
| 好中球減少症 | 59 (14) |
| 肝硬変 | 42 (10) |
| HIV感染 | 36 (8) |
| 慢性腎不全 | 28 (6) |
| SOT | 21 (5) |
| 造血幹細胞移植 | 20（5） |
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に致命的 | 244（56） |
| 院内感染由来 | 399 (92) |
| 副腎皮質ステロイド | 128 (30) |
| 中心静脈カテーテル治療 | 289 (67) |
| 非経口栄養法 | 95 (22) |
| カンジダ血症 原因 | |
| 原因不明 | 237 (55) |
| カテーテル由来血流感染症 | 150 (35) |
| 腹部フォーカス | 20 (5) |
| ショック | 70 (16) |
| 死亡 | 132 (30) |
| カンジダ属菌… | |
| C. albicans | 211 (49) |
| C. parapsilosis | 77 (18) |
| C. tropicalis | 62 (14) |
| C. glabrata | 50 (12) |
| C. krusei | 20 (5) |
| その他のCandida属菌.b | 13 (3) |
| . | n (%) . |
|---|---|
| 年齢（平均±SD） | 57 ± 19 |
| 男 性 | 219 (51) |
| 共著罹患率 | |
| 血液がん | 92 (21) |
| 固形がん | |
| 糖尿病 | 61 (14) |
| IMV | 60 (14) |
| 好中球減少症 | 59 (14) |
| 肝硬変 | 42 (10) |
| HIV感染 | 36 (8) |
| 慢性腎不全 | 28 (6) |
| SOT | 21 (5) |
| 造血幹細胞移植 | 20（5） |
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に致命的 | 244（56） |
| 院内感染由来 | 399 (92) |
| 副腎皮質ステロイド | 128 (30) |
| 中心静脈カテーテル治療 | 289 (67) |
| 非経口栄養法 | 95 (22) |
| カンジダ血症 原因 | |
| 原因不明 | 237 (55) |
| カテーテル由来血流感染症 | 150 (35) |
| 腹部フォーカス | 20 (5) |
| ショック | 70 (16) |
| 死亡 | 132 (30) |
| カンジダ属菌… | |
| C. albicans | 211 (49) |
| C. parapsilosis | 77 (18) |
| C. colo. coli. tropicalis | 62 (14) |
| C. glabrata | 50 (12) |
| C. krusei | 20 (5) |
| その他のカンジダ属 (注1)b | 13 (3) |
IMV, invasive mechanical ventilation; SOT, solid organ transplantation; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation.の略。
aNosocomially acquiredには医療関連感染を含む。
bOther Candida spp.(以下、Candida)。 C. lusitaniae, n = 5; C. kefyr, n = 3; C. rugosa, n = 2; and C. guilliermondii, n = 3.
Candida属の説明(Description’s). bloodstream episodes included in the study (1994-2008), N = 433
| . | n (%) . |
|---|---|
| 年齢（平均±SD） | 57 ± 19 |
| 男 性 | 219 (51) |
| 共 同罹患率 | |
| 血液がん | 92 (21) |
| 固形がん | |
| 糖尿病 | 61 (14) |
| IMV | 60 (14) |
| 好中球減少症 | 59 (14) |
| 肝硬変 | 42 (10) |
| HIV感染 | 36 (8) |
| 慢性腎不全 | 28 (6) |
| SOT | 21 (5) |
| 造血幹細胞移植 | 20（5） |
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に致命的 | 244（56） |
| 院内感染由来 | 399 (92) |
| 副腎皮質ステロイド剤 | 128 (30) |
| 中心静脈カテーテル治療 | 289 (67) |
| 非経口栄養法 | 95 (22) |
| カンジダ血症 原因 | |
| 原因不明 | 237 (55) |
| カテーテル由来血流感染症 | 150 (35) |
| 腹部フォーカス | 20 (5) |
| ショック | 70 (16) |
| 死亡 | 132 (30) |
| カンジダ属菌… | |
| C. albicans | 211 (49) |
| C. parapsilosis | 77 (18) |
| C. tropicalis | 62 (14) |
| C. glabrata | 50 (12) |
| C. krusei | 20 (5) |
| その他のCandida属菌.b | 13 (3) |
| . | n (%) . |
|---|---|
| 年齢（平均±SD） | 57 ± 19 |
| 男 性 | 219 (51) |
| 共 同罹患率 | |
| 血液がん | 92 (21) |
| 固形がん | |
| 糖尿病 | 61 (14) |
| IMV | 60 (14) |
| 好中球減少症 | 59 (14) |
| 肝硬変 | 42 (10) |
| HIV感染 | 36 (8) |
| 慢性腎不全 | 28 (6) |
| SOT | 21 (5) |
| 造血幹細胞移植 | 20（5） |
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に致命的 | 244（56） |
| 院内感染由来 | 399 (92) |
| 副腎皮質ステロイド | 128 (30) |
| 中心静脈カテーテル治療 | 289 (67) |
| 非経口栄養法 | 95 (22) |
| カンジダ血症 原因 | |
| 原因不明 | 237 (55) |
| カテーテル由来血流感染症 | 150 (35) |
| 腹部フォーカス | 20 (5) |
| ショック | 70 (16) |
| 死亡 | 132 (30) |
| カンジダ属菌… | |
| C. albicans | 211 (49) |
| C. parapsilosis | 77 (18) |
| C. tropicalis | 62 (14) |
| C. glabrata | 50 (12) |
| C. krusei | 20 (5) |
| その他のカンジダ属 (注1)b | 13 (3) |
IMV, invasive mechanical ventilation; SOT, solid organ transplantation; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation.の略。
aNosocomially acquiredには医療関連感染を含む。
bOther Candida spp.(以下、Candida)。 C. lusitaniae, n = 5; C. kefyr, n = 3; C. rugosa, n = 2; and C. guilliermondii, n = 3.
表2にA期カンジダ血症エピソードにおける死亡率関連因子の一変量解析および多変量解析を示す． 単変量解析では年齢，肝硬変，慢性腎不全，基礎疾患の予後が最終的または急速に悪化した場合，腹部焦点，侵襲的機械換気（IMV），ショックが死亡率と関連していた． 13例（5％）は抗真菌療法を受けなかった． 13例中9例はカンジダ血症分離後24時間以内に死亡したが，残りの4例は中心静脈カテーテル抜去後に生存していた． 死亡例はフルコナゾール投与群で41例（27％），アムホテリシンB投与群で41例（46％）であった（P＝0.003）． 多変量解析では，A期間の死亡に関連する独立した危険因子は，年齢，肝硬変，基礎疾患の予後が最終的または急速に悪化した場合，およびショックであった． カテーテル関連血流感染と確定的抗真菌療法としてのフルコナゾールの使用（OR = 0.31, 95% CI = 0.16-0.60, P = 0.001）は、より良い転帰と有意に関連していた。
カンジダ症エピソードにおける死亡率関連因子の単変量・多変量解析（A期：1994～2003）
| . | 一変量解析. | 多変量解析. | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 168 . | dead n = 94 (36%) . | P . | or (95% ci) . | P . | |||||
| 年齢（平均±SD） | 53 ± 20 | 59 ± 19 | 0.007 | 1.0 % .02（1.0-1.10） | 0.05 | |||||
| 男 性 | 69（41%） | 39（42%） | 0.5 | – | – | |||||
| 共著罹患率 | 血液がん | 42（25％） | 27（29％） | 0.2 | – | |||||
| 固形がん | 27（16％） | 19（20％） | 0.2 | – | ||||||
| 糖尿病 | 20（12%） | 14（15%） | 0.3 | – | ||||||
| 好中球減少症 | 25（15%） | 18（19%） | 0.2 | – | ||||||
| imv | 10 (6%) | 19 (20%) | 0.001 | – | ||||||
| 肝硬変 | 10（6％） | 14（15％） | 0.008 | 3.83 (1.28-11.42) | 0.02 | |||||
| HIV感染 | 13 (8%) | 8 (9%) | 0.0 (5%)5 | – | ||||||
| 慢性腎不全 | 7（4％） | 8（9％） | 0.04 | – | ||||||
| sot | 10（6％） | 6（6％） | 0.6 | – | ||||||
| hsct | 10（6％） | 6（6％） | 0.5 | – | ||||||
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に死亡 | 91（54%） | 68（72%） | <0.001 | 3.54 (2.62-5.43) | 0.001 | |||||
| 院内獲得菌の由来 | 153 (91%) | 86 (92%) | 0.001 | 院内獲得菌の由来3 | – | |||||
| コルチコステロイド | 50 (30％) | 33 (35％) | 0.2 | – | ||||||
| 中心静脈カテーテル検査 | 79（47％） | 52（55％） | 0.5 | – | ||||||
| 非経口栄養法 | 37(22%) | 17(18%) | 0.2 | – | ||||||
| カンジダ症源 | ||||||||||
| 出所不明 | 89 (53%) | 52 (55%) | 0.3 | – | ||||||
| カテーテル関連血流感染 | 69 (41%) | 24 (25%) | 0.001 | 0.30 (0.14-0.63) | 0.001 (0.14-1.00)002 | |||||
| 腹部フォーカス | 7（4％） | 9（10％） | 0.03 | – | ショック | 12（7％） | 40（43％） | <0.001 | 6.11 (2.49-15.0) | <0.001 |
| カンジダ属菌. | C. albicans | 76 (45%) | 42 (45%) | 0.5 | – | |||||
| C. parapsilosis | 37 (22%) | 14 (15%) | 0.1 | – | ||||||
| C. tropicalis | 27 (16%) | 15(16%) | 0.5 | – | ||||||
| C. glabrata | 17 (10%) | 11 (12%) | 0.3 | – | ||||||
| C. col. krusei | 5 (3%) | 7 (7%) | 0.1 | – | ||||||
| 抗真菌薬確定療法 | ||||||||||
| アンホテリシンB | 48（28％） | 41（44％） | 0.003 | – | ||||||
| fluconazole | 110 (65%) | 41 (44%) | 0.001 | 0.31 (0.16-0.60) | 0.001 | |||||
| フルコナゾール＋アンフォテリシンB | 6 (4%) | 3 (3%) | 0.0.3 | – | ||||||
| 抗真菌剤治療なし | 4（2％） | 9（10％） | 0.2 | – | ||||||
| . | 一変量解析. | 多変量解析. | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 168 . | dead n = 94 (36%) . | P . | or (95% ci) . | P . | |||||
| 年齢（平均±SD） | 53 ± 20 | 59 ± 19 | 0.007 | 1.02 (1.0-1.10) | 0.05 | |||||
| 男性性 | 69 (41%) | 39 (42%) | 0.5 | – | – | |||||
| 共著罹患率 | 血液がん | 42（25％） | 27（29％） | 0.2 | – | |||||
| 固形がん | 27（16％） | 19（20％） | 0.2 | – | ||||||
| 糖尿病 | 20（12%） | 14（15%） | 0.3 | – | ||||||
| 好中球減少症 | 25（15％） | 18（19％） | 0.2 | – | ||||||
| imv | 10 (6%) | 19 (20%) | 0.001 | – | ||||||
| 肝硬変 | 10 (6%) | 14 (15%) | 0.008 | 3.008 | 3.83 (1.28-11.42) | 0.02 | ||||
| HIV感染症 | 13 (8%) | 8 (9%) | 0.5 | – | ||||||
| 慢性腎不全 | 7（4％） | 8（9％） | 0.04 | – | ||||||
| sot | 10（6％） | 6（6％） | 0.6 | – | ||||||
| hsct | 10（6％） | 6（6％） | 0.5 | – | ||||||
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に死亡 | 91 (54%) | 68 (72%) | <0.001 | 3.54 (2.62-5.43) | 0.001 | 3.54 (2.62-5.43)001 | ||||
| 院内獲得菌の由来 | 153（91%） | 86（92%） | 0.3 | – | ||||||
| コルチコステロイド | 50 (30％) | 33 (35％) | 0.2 | – | ||||||
| 中心静脈カテーテル検査 | 79（47％） | 52（55％） | 0.5 | – | ||||||
| 非経口栄養法 | 37(22%) | 17(18%) | 0.2 | – | ||||||
| カンジダ症源 | ||||||||||
| 出所不明 | 89 (53%) | 52 (55%) | 0.3 | – | ||||||
| カテーテル関連血流感染 | 69（41%） | 24（25%） | 0.001 | 0.30（0.14-0.63） | 0.002 | |||||
| abdominal focus | 7（4％） | 9（10％） | 0.002 | – | ショック | 12 (7%) | 40 (43%) | <0.001 | 6.11 (2.49-15.)0） | <0.001 |
| カンジダ属菌 | ||||||||||
| C. albicans | 76 (45%) | 42 (45%) | 0.5 | – | ||||||
| C. parapsilosis | 37 (22%) | 14 (15%) | 0.1 | – | ||||||
| C. tropicalis | 27 (16%) | 15 (16%) | 0.5 | – | ||||||
| C. glabrata | 17 (10%) | 11 (12%) | 0.3 | – | ||||||
| C. krusei | 5 (3%) | 7 (7%) | 0.1 | – | ||||||
| 抗真菌薬確定療法 | ||||||||||
| アンホテリシンB | 48（28％） | 41（44％） | 0.003 | – | ||||||
| フルコナゾール | 110 (65%) | 41 (44%) | 0.001 | 0.31 (0.16-0.60) | 0.001 | 0.003 | 0.003 | – | 0.01 (0.16-0.02) | 0.003001 |
| フルコナゾール＋アムホテリシンB | 6 (4%) | 3 (3%) | 0.3 | – | ||||||
| 抗真菌剤治療なし | 4（2％） | 9（10％） | 0.2 | – | ||||||
IMV, invasive mechanical ventilation; SOT, solid organ transplantation; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation.
a院内獲得には医療関連感染が含まれます。
カンジダ症エピソードにおける死亡率関連因子の単変量・多変量解析（期間A：1994-2003）
| . | 一変量解析. | 多変量解析. | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 168 . | dead n = 94 (36%) . | P . | or (95% ci) . | P . | |||||
| 年齢（平均±SD） | 53 ± 20 | 59 ± 19 | 0.007 | 1.0 % .02（1.0-1.10） | 0.05 | |||||
| 男 性 | 69（41％） | 39（42％） | 0.5 | – | – | |||||
| 共著罹患率 | 血液がん | 42（25％） | 27（29％） | 0.2 | – | |||||
| 固形がん | 27（16％） | 19（20％） | 0.2 | – | ||||||
| 糖尿病 | 20（12%） | 14（15%） | 0.3 | – | ||||||
| 好中球減少症 | 25（15%） | 18（19%） | 0.2 | – | ||||||
| imv | 10 (6%) | 19 (20%) | 0.001 | – | ||||||
| 肝硬変 | 10（6％） | 14（15％） | 0.008 | 3.83 (1.28-11.42) | 0.02 | |||||
| HIV感染 | 13 (8%) | 8 (9%) | 0.0 (5%)5 | – | ||||||
| 慢性腎不全 | 7（4％） | 8（9％） | 0.04 | – | ||||||
| sot | 10（6％） | 6（6％） | 0.6 | – | ||||||
| hsct | 10（6％） | 6（6％） | 0.5 | – | ||||||
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に死亡 | 91（54%） | 68（72%） | <0.001 | 3.54 (2.62-5.43) | 0.001 | |||||
| 院内獲得菌の由来 | 153 (91%) | 86 (92%) | 0.001.0.0.0.0.0.0.0.0(0%)です。3 | – | ||||||
| コルチコステロイド | 50 (30％) | 33 (35％) | 0.2 | – | ||||||
| 中心静脈カテーテル検査 | 79（47％） | 52（55％） | 0.5 | – | ||||||
| 非経口栄養法 | 37（22%） | 17（18%） | 0.2 | – | ||||||
| カンジダ症源 | ||||||||||
| 出所不明 | 89（53％） | 52（55％） | 0.3 | – | ||||||
| カテーテル関連血流感染 | 69 (41%) | 24 (25%) | 0.001 | 0.30 (0.14-0.63) | 0.001 (0.14-1.60)002 | |||||
| 腹部フォーカス | 7（4％） | 9（10％） | 0.03 | – | ショック | 12（7％） | 40（43％） | <0.001 | 6.11 (2.49-15.0) | <0.001 |
| カンジダ属菌. | C. albicans | 76 (45%) | 42 (45%) | 0.5 | – | |||||
| C. parapsilosis | 37 (22%) | 14 (15%) | 0.1 | – | ||||||
| C. tropicalis | 27 (16%) | 15(16%) | 0.5 | – | ||||||
| C. glabrata | 17 (10%) | 11 (12%) | 0.3 | – | ||||||
| C. col. krusei | 5 (3%) | 7 (7%) | 0.1 | – | ||||||
| 抗真菌薬確定療法 | ||||||||||
| アンホテリシンB | 48（28％） | 41（44％） | 0.003 | – | ||||||
| fluconazole | 110 (65%) | 41 (44%) | 0.001 | 0.31 (0.16-0.60) | 0.001 | |||||
| フルコナゾール＋アンフォテリシンB | 6 (4%) | 3 (3%) | 0.001 | – | ||||||
| 抗真菌剤治療なし | 4（2％） | 9（10％） | 0.2 | – | ||||||
| . | 一変量解析. | 多変量解析. | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 168 . | dead n = 94 (36%) . | P . | or (95% ci) . | P . | ||||||
| 年齢（平均±SD） | 53 ± 20 | 59 ± 19 | 0.007 | 1.0 % .02（1.0-1.10） | 0.05 | ||||||
| 男 性 | 69（41％） | 39（42％） | 0.5 | – | – | ||||||
| 共著罹患率 | 血液がん | 42（25％） | 27（29％） | 0.2 | – | ||||||
| 固形がん | 27（16％） | 19（20％） | 0.2 | – | |||||||
| 糖尿病 | 20（12%） | 14（15%） | 0.3 | – | |||||||
| 好中球減少症 | 25（15%） | 18（19%） | 0.2 | – | |||||||
| imv | 10 (6%) | 19 (20%) | 0.001 | – | |||||||
| 肝硬変 | 10 (6%) | 14 (15%) | 0.008 | 3.83 (1.28-11.42) | 0.009 | ||||||
| HIV感染症 | 13 (8%) | 8 (9%) | 0.008 | 0.5 | – | ||||||
| 慢性腎不全 | 7（4％） | 8（9％） | 0.04 | – | |||||||
| sot | 10（6％） | 6（6％） | 0.6 | – | |||||||
| hsct | 10（6％） | 6（6％） | 0.5 | – | |||||||
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に死亡 | 91（54%） | 68（72%） | <0.001 | 3.54 (2.62-5.43) | 0.001 | ||||||
| 院内獲得菌の由来 | 153 (91%) | 86 (92%) | 0.001。3 | – | |||||||
| コルチコステロイド | 50 (30％) | 33 (35％) | 0.2 | – | |||||||
| 中心静脈カテーテル検査 | 79（47％） | 52（55％） | 0.5 | – | |||||||
| 非経口栄養法 | 37(22%) | 17(18%) | 0.2 | – | |||||||
| カンジダ症源 | |||||||||||
| 出所不明 | 89 (53%) | 52 (55%) | 0.3 | – | |||||||
| カテーテル関連血流感染 | 69(41%) | 24(25%) | 0.001 | 0.30（0.14-0.63） | 0.002 | ||||||
| 腹部フォーカス | 7（4％） | 9（10％） | 0.003 | 0.03 | – | ショック | 12（7％） | 40（43％） | <0.001 | 6.11 (2.49-15.0) | <0.001 |
| カンジダ属菌. | C. albicans | 76 (45%) | 42 (45%) | 0.5 | – | ||||||
| C. parapsilosis | 37 (22%) | 14 (15%) | 0.1 | – | |||||||
| C. tropicalis | 27 (16%) | 15 (16%) | 0.5 | – | |||||||
| C. tropicalis. glabrata | 17 (10%) | 11 (12%) | 0.3 | – | |||||||
| C. krusei | 5 (3%) | 7 (7%) | 0.3 | – | – | – | |||||
| 抗真菌薬確定療法 | |||||||||||
| アンホテリシンB | 48（28％） | 41（44％） | 0.003 | – | |||||||
| フルコナゾール | 110 (65%) | 41 (44%) | 0.001 | 0.31 (0.16-0.60) | 0.001 (0.16-0.60) | 0.003 (0.003) | – | 0.003 (0.003-0.003)001 | |||
| フルコナゾール＋アムホテリシンB | 6 (4%) | 3 (3%) | 0.3 | – | |||||||
| 抗真菌剤治療なし | 4（2％） | 9（10％） | 0.2 | – | |||||||
IMV, invasive mechanical ventilation; SOT, solid organ transplantation; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation.などの略称で呼ばれる。
aNosocomially acquiredには医療関連感染を含む。
表3はB期カンジダ血症エピソードにおける死亡率に関連する因子の単変量解析および多変量解析である。 単変量解析では年齢，固形がん，慢性腎不全，基礎疾患の予後が最終的または急速に悪化した場合，腹部焦点，IMV，ショックが死亡率に関連する特徴であった． 11例（6％）は、先に述べたような理由で抗真菌療法を受けなかった（8例はカンジダ血症発症24時間後に死亡）。 トリアゾール系抗真菌薬投与は113例（26例，23％），エキノカンディン系抗真菌薬投与は30例（カスポファンギン21例，アニデュラファンギン9例，3例，10％，P = 0.08），エキノカンディン系抗真菌薬とトリアゾールの併用療法は9例（0例，死亡）であった． 表4は，トリアゾールまたはエキノカンジンによる治療法別に，患者の主な臨床的特徴を示したものである。 多変量解析では，B期の死亡に関連する独立した危険因子は，年齢，慢性腎不全，基礎疾患の予後が最終的または急速に悪化した場合，およびショックであった． エキノキャンディン系抗真菌薬の単独使用は良好な転帰を示し（OR = 0.41，95% CI = 0.13-1.12，P = 0.07），単独または併用療法では統計的に有意な差が認められた（OR = 0.41，P=0.12）．22, 95% CI = 0.06-0.81, P = 0.02）。
カンジダ症エピソード（期間B：2004-2008）における死亡率に関連する要因の一変量および多変量解析
| . | 一変量解析. | 多変量解析. | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 133 . | dead n = 38 (22%) . | P . | or (95% ci) . | P . | ||||||
| 年齢（平均±SD） | 59 ± 17 | 70 ± 11 | <0.001 | 1.07（1.03-1.12） | 0.001 | ||||||
| 男 性 | 82（62%） | 29（76%） | 0.07 | – | |||||||
| 共著罹患率 | |||||||||||
| 血液学的罹患率 癌 | 23 (17%) | – | – | ||||||||
| solid- | – | – | – | – | – | – | 31 (23%) | 15 (40%) | 0.04 | – | |
| imv | 18 (14%) | 13 (34%) | 0.0 (0%)005 | – | |||||||
| 糖尿病 | 18（14%） | 9（24%） | 0.1 | – | |||||||
| 好中球減少症 | 15 (11%) | 1 (1%) | 0.1 | – | |||||||
| 肝硬変 | 12 (9%) | 6 (16%) | 0.1%未満 | 1 (1%) | 0.2 | – | |||||
| HIV感染症 | 13（10％） | 2（5％） | 0.4 | – | 慢性腎不全 | 6 (5%) | 7 (18%) | 0.01 | 8.27 (2.17-31.5) | 0.01 | 0.002 |
| SOT | 5 (4%) | – | – | ||||||||
| HSCT | 4 (3%) | – | – | – | |||||||
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に致命的 | 59 (44%) | 26 (68%) | <0.001 | 3.74 (2.32-5.89) | 0.001 | ||||||
| 院内獲得菌の由来 | 122 (92%) | 38 (100%) | 0.001 | – | |||||||
| コルチコステロイド | 32（24％） | 13（34％） | 0.1 | – | |||||||
| 中心静脈カテーテル治療 | 121（92％） | 37（97％） | 0.5（0％）未満 | 0.5（1％）未満 | 0.5（1％）未満 | 0.5（1％） | – | ||||
| 非経口栄養法 | 29（22%） | 12（32%） | 0.2 | – | |||||||
| カンジダ症源 | |||||||||||
| 出所不明 | 76（57％） | 20（53％） | 0.3 | – | |||||||
| カテーテル関連血流感染 | 45（34%） | 12（32%） | 0.5 | – | 腹部フォーカス | 1（1％） | 3（8％） | 0.04 | – | ||
| ショック | 8 (6%) | 10 (27%) | 0.001 | 6.54 (2.21-19.4) | 0.001 | ||||||
| Candida属 | |||||||||||
| C. albicans | 69 (52%) | 24 (63%) | 0.1 | – | |||||||
| C. parapsilosis | 24 (18%) | 2 (5%) | 0.03 | – | |||||||
| C. tropicalis | 14 (11%) | 6 (16%) | 0.3 | – | |||||||
| C. glabrata | 16 (12%) | 6 (16%) | 0.0 | – | |||||||
| C. krusei | 8 (6%) | – | |||||||||
| 抗真菌剤決定療法 | – | – | – | – – | – | – | |||||
| アムホテリシンBb | 5 (4%) | – | – | – | – | – – | – – | ||||
| トリアゾール | 87 (65%) | 26 (68%) | 0.2 | – | |||||||
| echinocandin | 27 (20%) | 3 (8%) | 0.08 | 0.41（0.13-1.12) | 0.07 | ||||||
| トリアゾール＋エキノキャンディン | 9 (7%) | – | – | ||||||||
| トリアゾール＋アムホテリシンB | – | 1（3％） | – | ||||||||
| アムホテリシンB＋エキノカンディン | 2 (2%) | – | |||||||||
| 抗真菌剤治療なし | 3 (2%) | 8 (21%) | 0.1 | – | |||||||
| . | 一変量解析. | 多変量解析. | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 133 . | dead n = 38 (22%) . | P . | or (95% ci) . | P . | |||||
| 年齢（平均±SD） | 59 ± 17 | 70 ± 11 | <0.001 | 1.07（1.03-1.12） | 0.001 | |||||
| 男 性 | 82（62%） | 29（76%） | 0.07 | – | ||||||
| 共著罹患率 | ||||||||||
| 血液学的罹患率 癌 | 23 (17%) | – | – | |||||||
| solid- | – | – | – | – | – | 31 (23%) | 15 (40%) | 0.04 | – | |
| imv | 18 (14%) | 13 (34%) | 0.0 (0%)005 | – | ||||||
| 糖尿病 | 18（14%） | 9（24%） | 0.1 | – | ||||||
| 好中球減少症 | 15 (11%) | 1 (1%) | 0.1 | – | ||||||
| 肝硬変 | 12 (9%) | 6 (16%) | 0.5%未満 | – | 0.1%未満 | 0.2 | – | |||
| HIV感染症 | 13（10％） | 2（5％） | 0.4 | – | ||||||
| 慢性腎不全 | 6（5％） | 7（18％） | 0.01 | 8.27 (2.17-31.5) | 0.002 | |||||
| SOT | 5 (4%) | – | – | |||||||
| HSCT | 4 (3%) | – – | – | |||||||
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に死亡 | 59 (44%) | 26 (68%) | <0.001 | 3.74 (2.32-5.89) | 0.001 | |||||
| 院内獲得菌の由来 | 122 (92%) | 38 (100%) | 0.001 | 0.1 | – | |||||
| コルチコステロイド | 32（24％） | 13（34％） | 0.1 | – | ||||||
| 中心静脈カテーテル治療 | 121（92％） | 37（97％） | 0.1%未満 | 0.1%未満 | 0.2 | – | ||||
| 非経口栄養法 | 29（22%） | 12（32%） | 0.2 | – | ||||||
| カンジダ症源 | ||||||||||
| 出所不明 | 76（57％） | 20（53％） | 0.3 | – | ||||||
| カテーテル関連血流感染 | 45（34%） | 12（32%） | 0.5 | – | 腹部フォーカス | 1（1％） | 3（8％） | 0.04 | – | |
| ショック | 8 (6%) | 10 (27%) | 0.001 | 6.54 (2.21-19.4) | 0.001 | |||||
| カンジダ属菌. | C. albicans | 69 (52%) | 24 (63%) | 0.1 | – | |||||
| C. parapsilosis | 24 (18%) | 2 (5%) | 0.03 | – | ||||||
| C. tropicalis | 14 (11%) | 6 (16%) | 0.3 | – | ||||||
| C. glabrata | 16 (12%) | 6 (16%) | 0.4 | – | ||||||
| C. krusei | 8 (6%) | – | ||||||||
| 抗真菌剤決定療法 | – | – | – | – – – | ||||||
| アムホテリシンBb | 5 (4%) | – | – | – | – | – | – – | |||
| トリアゾール | 87 (65%) | 26 (68%) | 0.2 | – | ||||||
| echinocandin | 27 (20%) | 3 (8%) | 0.08 | 0.41(0.13-1.12) | 0.028 | 0.07 | ||||
| トリアゾール＋エキノキャンディン | 9 (7%) | – | – | |||||||
| トリアゾール＋アムホテリシンB | – | 1（3％） | – | |||||||
| アムホテリシンB＋エキノカンディン | 2 (2%) | – | ||||||||
| 抗真菌剤治療なし | 3 (2%) | 8 (21%) | 0.1 | – | ||||||
IMV, invasive mechanical ventilation; SOT, solid organ transplantation; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation.
a院内獲得には医療関連感染も含まれます。
bAmphotericin B deoxycholate, n = 2; amphotericin B lipidic formulation, n = 3.
カンジダ症エピソードにおける死亡率関連因子の単変量・多変量解析（期間B：2004～2008）
| ． | 一変量解析. | 多変量解析. | ||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 133 . | dead n = 38 (22%) . | P . | or (95% ci) . | P . | |||||||||||
| 年齢（平均±SD） | 59 ± 17 | 70 ± 11 | <0.001 | 1.07（1.03-1.12） | 0.001 | |||||||||||
| 男 性 | 82（62%） | 29（76%） | 0.07 | – | ||||||||||||
| 共著罹患率 | ||||||||||||||||
| 血液学的罹患率 癌 | 23 (17%) | – | – | |||||||||||||
| solid- | – | – | – | – | – | 31 (23%) | 15 (40%) | 0.04 | – | |||||||
| imv | 18 (14%) | 13 (34%) | 0.0 (0%)005 | – | ||||||||||||
| 糖尿病 | 18（14%） | 9（24%） | 0.1 | – | ||||||||||||
| 好中球減少症 | 15 (11%) | 1 (1%) | 0.1 | – | ||||||||||||
| 肝硬変 | 12 (9%) | 6 (16%) | 0.1%未満 | 0.2 | – | |||||||||||
| HIV感染症 | 13（10％） | 2（5％） | 0.4 | – | 慢性腎不全 | 6 (5%) | 7 (18%) | 0.01 | 8.27 (2.17-31.5) | 0.01 | ||||||
| SOT | 5 (4%) | – | – | |||||||||||||
| HSCT | 4 (3%) | – | – | – | ||||||||||||
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に致命的 | 59 (44%) | 26 (68%) | <0.001 | 3.74 (2.32-5.89) | 0.001 | |||||||||||
| 院内獲得菌の由来 | 122 (92%) | 38 (100%) | 0.001 | 0.1 | – | |||||||||||
| コルチコステロイド | 32（24％） | 13（34％） | 0.1 | – | ||||||||||||
| 中心静脈カテーテル治療 | 121（92％） | 37（97％） | 0.1%未満 | 1.0% | 2.0% | 2.0% | 1.0%未満2 | – | ||||||||
| 非経口栄養剤 | 29 (22%) | 12 (32%) | 0.1%でした。2 | – | ||||||||||||
| カンジダ症源 | ||||||||||||||||
| 出所不明 | 76（57％） | 20（53％） | 0.3 | – | ||||||||||||
| カテーテル関連血流感染 | 45（34%） | 12（32%） | 0.5 | – | 腹部フォーカス | 1（1％） | 3（8％） | 0.04 | – | ショック | 8 (6%) | 10 (27%) | 0.001 | 6.54 (2.21-19.4) | 0.001 | 0.001 |
| カンジダ属菌 | ||||||||||||||||
| C. albicans | 69 (52%) | 24 (63%) | 0.1 | – | ||||||||||||
| C. parapsilosis | 24（18％） | 2（5％） | 0.03 | – | ||||||||||||
| C. tropicalis | 14 (11%) | 6 (16%) | 0.3 | – | ||||||||||||
| C. トロピカリス（C.トロピカーノ） | 16 (12%) | 6 (16%) | 0.4 | – | ||||||||||||
| C. krusei | 8 (6%) | – | ||||||||||||||
| 抗真菌剤決定療法 | – | – | ・ | ・ | – | ・ | – | – | -・ | -・ | ・ | |||||
| アムホテリシンBb | 5 (4%) | – | – | – | – | – | – – | |||||||||
| トリアゾール | 87 (65%) | 26 (68%) | 0.2 | – | ||||||||||||
| echinocandin | 27 (20％) | 3 (8％) | 0.08 | 0.41 (0.13-1.12) | 0.07 | |||||||||||
| トリアゾール＋エキノキャンディン | 9 (7%) | – | – | |||||||||||||
| トリアゾール＋アムホテリシンB | – | 1（3％） | – | |||||||||||||
| アムホテリシンB＋エキノカンディン | 2 (2%) | – | ||||||||||||||
| 抗真菌剤治療なし | 3 (2%) | 8 (21%) | 0.1 | – | ||||||||||||
| . | 一変量解析. | 多変量解析. | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| . | alive n = 133 . | dead n = 38 (22%) . | P . | or (95% ci) . | P . | ||||||
| 年齢（平均±SD） | 59 ± 17 | 70 ± 11 | < 0.001 | 1.07（1.03-1.12） | 0.001 | ||||||
| 男 性 | 82（62%） | 29（76%） | 0.07 | – | |||||||
| 共著罹患率 | |||||||||||
| 血液学的罹患率 癌 | 23 (17%) | – | – | ||||||||
| solid- | – | – | – | – | – | 31 (23%) | 15 (40%) | 0.04 | – | ||
| imv | 18 (14%) | 13 (34%) | 0.0 (0%)005 | – | |||||||
| 糖尿病 | 18（14%） | 9（24%） | 0.1 | – | |||||||
| 好中球減少症 | 15 (11%) | 1 (1%) | 0.1 | – | |||||||
| 肝硬変 | 12 (9%) | 6 (16%) | 0.1%未満 | 0.2 | – | ||||||
| HIV感染症 | 13（10％） | 2（5％） | 0.4 | – | 慢性腎不全 | 6 (5%) | 7 (18%) | 0.01 | 8.27 (2.17-31.5) | 0.01 | 0.002 |
| SOT | 5 (4%) | – | – | ||||||||
| HSCT | 4 (3%) | – | – | – | |||||||
| 基礎疾患の予後 最終的または急速に死亡 | 59 (44%) | 26 (68%) | <0.1%未満。001 | 3.74 (2.32-5.89) | 0.001 | ||||||
| 院内獲得菌の由来 | 122 (92%) | 38 (100%) | 0.001 | 院内獲得菌の由来1 | – | ||||||
| コルチコステロイド | 32（24％） | 13（34％） | 0.1 | – | |||||||
| 中心静脈カテーテル治療 | 121（92％） | 37（97％） | 0.5（0％）未満 | – | 0.5（1％）未満 | – | – | ||||
| 非経口栄養法 | 29（22%） | 12（32%） | 0.2 | – | |||||||
| カンジダ症源 | |||||||||||
| 出所不明 | 76（57％） | 20（53％） | 0.3 | – | |||||||
| カテーテル関連血流感染 | 45（34%） | 12（32%） | 0.5 | – | 腹部フォーカス | 1（1％） | 3（8％） | 0.04 | – | ||
| ショック | 8 (6%) | 10 (27%) | 0.001 | 6.54 (2.21-19.4) | 0.001 | ||||||
| カンジダ属 | |||||||||||
| C. albicans | 69 (52%) | 24 (63%) | 0.1 | – | |||||||
| C. parapsilosis | 24 (18%) | 2 (5%) | 0.1 (0%)03 | – | |||||||
| C. tropicalis | 14(11%) | 6(16%) | 0.3 | – | |||||||
| C. glabrata | 16 (12%) | 6 (16%) | 0.4 | – | |||||||
| C. coli | 0. krusei | 8 (6%) | – | ||||||||
| 抗真菌剤決定療法 | – | – | – | – | – | – | – – | – | |||
| アムホテリシンBb | 5 (4%) | – | – | – | – | – | – – | ||||
| トリアゾール | 87 (65%) | 26 (68%) | 0.2 | – | |||||||
| echinocandin | 27 (20%) | 3 (8%) | 0.08 | 0.41(0.13-1.12) | 0.028 | 0.07 | |||||
| トリアゾール＋エキノキャンディン | 9 (7%) | – | – | ||||||||
| トリアゾール＋アムホテリシンB | – | 1（3％） | – | ||||||||
| アムホテリシンB＋エキノカンディン | 2 (2%) | – | |||||||||
| 抗真菌剤治療なし | 3 (2%) | 8 (21%) | 0.1 | – | |||||||
IMV, invasive mechanical ventilation; SOT, solid organ transplantation; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation.
a院内感染には医療関連感染も含まれます。
bAmphotericin B deoxycholate, n = 2; amphotericin B lipidic formulation, n = 3.
トリアゾールまたはエキノカンディン単独療法を受けた患者の比較
| ． | トリアゾール単剤療法 n = 113 . | エキノキャンディンによる単剤療法 n = 30 . | P . | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年齢（平均±SD） | 63 ± 16 | 56 ± 21 | 0.2 | ||||
| 男性 | 86 （76%） | 24 （80%） | 0.1 0.0 | 男性 0.0 | 0.03 | ||
| 併発症 | |||||||
| 血液がん | 14（12％） | 8（27％） | 0.1 | ||||
| 固形がん | 33（29％） | 7（23％） | 0.3 | ||||
| IMV | 20 (18%) | 6 (20%) | 0.5 | ||||
| 糖尿病 | 14 (12%) | 6 (20%) | 0.5 | 0.5 | 0.52 | ||
| 好中球減少症 | 7 (6%) | 5 (17%) | 0.1 | ||||
| 肝硬変 | 13 (12%) | 1 (3%) | 0.1 | 0.2 | 1 (20%) | 0.2 | 0.23 |
| 慢性腎不全 | 10（9％） | 3（10％） | 0.5 | ||||
| SOT | 5 (4%) | – | |||||
| HSCT | – | 4 (13%) | – | ||||
| 基礎疾患の予後 最終的にまたは急速に致命的 | 61（54％） | 14（47％） | 0．2 | ||||
| 菌血症の院内獲得由来 | 110 (97%) | 30 (100%) | 0.5 | ||||
| 副腎皮質ホルモン剤 | 32 (28%) | 6 (20%) | 0.3 | ||||
| カンジダ症原因 | 原因不明 | 55 (49%) | 13 (43%) | 0.1%未満 | 0.3 | ||
| カテーテル関連血流感染 | 38（34%） | 8（27%） | 0.2 | ||||
| ショック | 8 (7%) | 3 (10%) | 0.2 | ||||
| 死亡 | 26 (23%) | 3 (10%) | 0.0 (0%) 死亡08 | ||||
| カンジダ属 | C. albicans | 71 (63%) | 9 (30%) | 0.01 | |||
| C. パラプシローシス | 16 (14%) | 6 (20%) | 0.2 | ||||
| C. パラプシローシス (C. parapsilosis) tropicalis | 13 (12%) | 4 (13%) | 0.5 | ||||
| C. glabrata | 12 (11%) | 6 (20%) | 0.1 | ||||
| C. krusei | 2 (2%) | 3 (10%) | 0.2 |
| . | トリアゾールによる単剤療法 n = 113 . | エキノキャンディンによる単剤療法 n = 30 . | P . | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年齢（平均±SD） | 63 ± 16 | 56 ± 21 | 0.2 | |||||
| 男性 | 86 （76%） | 24 （80%） | 0.3 | 男性(%)・(%) | 0.3 | 男性(%) | 0.4 | |
| 併発症 | ||||||||
| 血液がん | 14（12%） | 8（27%） | 0.1 | |||||
| 固形がん | 33 (29%) | 7 (23%) | 0.3 | |||||
| IMV | 20 (18%) | 6 (20%) | 0.1 | 0.2 | 0.15 | |||
| 糖尿病 | 14 (12%) | 6 (20%) | 0.2 | |||||
| 好中球減少 | 7 (6%) | 5 (17%) | 0.1 | 0.2 | 0.11 | |||
| 肝硬変 | 13 (12%) | 1 (3%) | 0.3 | |||||
| 慢性腎不全 | 10(9) | 3(10%) | 0.0 (%)5 | |||||
| SOT | 5 (4%) | – | ||||||
| HSCT | – | 4 (13%) | – | |||||
| 基礎疾患の予後 最終的にまたは急速に致命的 | 61（54％） | 14（47％） | 0．2 | |||||
| 菌血症の院内獲得由来 | 110 (97%) | 30 (100%) | 0.5 | |||||
| 副腎皮質ホルモン剤 | 32 (28%) | 6 (20%) | 0.3 | |||||
| カンジダ血症原因 | 原因不明 | 55 (49%) | 13 (43%) | 0.1%未満 | 0.3 | |||
| カテーテル関連血流感染 | 38 (34%) | 8 (27%) | 0.2 | |||||
| 衝撃 | 8 (7%) | 3 (10%) | 0.1 | 0.2 | 3 (7%) | 0.2 | ||
| 死亡率 | 26 (23%) | 3 (10%) | 0.08 | |||||
| カンジダ属 | ||||||||
| 71 (63%) | 9 (30%) | 0.01 | ||||||
| C. parapsilosis | 16 (14%) | 6 (20%) | 0.00% | |||||
| C. tropicalis | 13 (12%) | 4 (13%) | 0.5 | |||||
| C. C. トロピカリス glabrata | 12 (11%) | 6 (20%) | 0.3 | |||||
| C. krusei | 2 (2%) | 3 (10%) | 0.1 | 0.1%未満 | 2 (20%) | 3 (2%) | 1 (5%) | 0.12 |
IMV, invasive mechanical ventilation; SOT, solid organ transplantation; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation.
aNosocomially acquiredには医療関連感染症が含まれます。
トリアゾールまたはエキノカンディン単独療法を受けた患者の比較
| ． | トリアゾール単剤療法 n = 113 . | エキノキャンディンによる単剤療法 n = 30 . | P . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年齢（平均±SD） | 63 ± 16 | 56 ± 21 | 0.2 | |||
| 男性 | 86 (76%) | 24 (80%) | 0.1%未満。3 | |||
| 併発症 | ||||||
| 血液がん | 14（12%） | 8（27%） | 0.1 | |||
| 固形がん | 33（29％） | 7（23％） | 0.3 | |||
| IMV | 20 (18%) | 6 (20%) | 0.5 | |||
| 糖尿病 | 14 (12%) | 6 (20%) | 0.5 糖尿病性疾患2 | |||
| 好中球減少症 | 7 (6%) | 5 (17%) | 0.1 | |||
| 肝硬変 | 13 (12%) | 1 (3%) | 0.3 | |||
| 慢性腎不全 | 10(9) | 3 (10%) | 0.0 (5%) | 0.5 | ||
| SOT | 5 (4%) | – | ||||
| HSCT | – | 4 (13%) | – | |||
| 基礎疾患の予後 最終的にまたは急速に致命的 | 61（54％） | 14（47％） | 0．2 | |||
| 菌血症の院内獲得由来 | 110 (97%) | 30 (100%) | 0.5 | |||
| 副腎皮質ホルモン剤 | 32 (28%) | 6 (20%) | 0.3 | |||
| カンジダ血症原因 | 原因不明 | 55 (49%) | 13 (43%) | 0.1%未満 | 0.3 | |
| カテーテル関連血流感染 | 38 (34%) | 8 (27%) | 0.2 | |||
| 衝撃 | 8 (7%) | 3 (10%) | 0.0 (%)2 | |||
| 死亡率 | 26 (23%) | 3 (10%) | 0.08 | |||
| カンジダ属菌. | ||||||
| C. albicans | 71 (63%) | 9 (30%) | 0.01 | |||
| C. パラプシローシス | 16 (14%) | 6 (20%) | 0.2 | |||
| C. パラプシローシス (C. parapsilosis) tropicalis | 13 (12%) | 4 (13%) | 0.5 | |||
| C. glabrata | 12 (11%) | 6 (20%) | 0.5 | 4 (20%)3 | ||
| C. krusei | 2 (2%) | 3 (10%) | 0.2 |
| . | トリアゾールによる単剤療法 n = 113 . | エキノキャンディンによる単剤療法 n = 30 . | P . | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 年齢（平均±SD） | 63 ± 16 | 56 ± 21 | 0.2 | |||
| 男性 | 86 （76%） | 24 （80%） | 0.3 | 0.2 0.3 0.3 0.2 0.33 | ||
| 併発症 | ||||||
| 血液がん | 14（12%） | 8（27%） | 0.1%未満 | 併発症1 | ||
| 固形がん | 33 (29%) | 7 (23%) | 0.3 | |||
| IMV | 20 (18%) | 6 (20%) | 0.0 (%)5 | |||
| 糖尿病 | 14 (12%) | 6 (20%) | 0.2 | |||
| 好中球減少 | 7 (6%) | 5 (17%) | 0.1 | 0.2 | 0.11 | |
| 肝硬変 | 13 (12%) | 1 (3%) | 0.3 | |||
| 慢性腎不全 | 10(9) | 3(10%) | 0.0 (5%) 慢性腎不全5 | |||
| SOT | 5 (4%) | – | ||||
| HSCT | – | 4 (13%) | – | |||
| 基礎疾患の予後 最終的にまたは急速に致命的 | 61（54％） | 14（47％） | 0．2 | |||
| 菌血症の院内獲得由来 | 110 (97%) | 30 (100%) | 0.5 | |||
| 副腎皮質ホルモン剤 | 32 (28%) | 6 (20%) | 0.3 | |||
| カンジダ血症原因 | 原因不明 | 55 (49%) | 13 (43%) | 0.1%未満 | 0.3 | |
| カテーテル関連血流感染 | 38 (34%) | 8 (27%) | 0.2 | |||
| 衝撃 | 8 (7%) | 3 (10%) | 0.1 0.2 | |||
| 死亡率 | 26 (23%) | 3 (10%) | 0.08 | |||
| カンジダ属 | ||||||
| 71 (63%) | 9 (30%) | 0.01 | ||||
| C. parapsilosis | 16 (14%) | 6 (20%) | 0.2 | |||
| C. tropicalis | 13 (12%) | 4 (13%) | 0.5 | |||
| C.glabrata | 12 (11%) | 6 (20%) | 0.3 | |||
| C.C. krusei | 2 (2%) | 3 (10%) | 0.2 |
IMV, invasive mechanical ventilation; SOT, solid organ transplantation; HSCT, haematopoietic stem cell transplantation.などの単語があります。
aNosocomially acquiredには医療関連感染を含む。
表5はB期で報告されたCandida属菌分離、抗真菌治療、転帰である。
期間Bで報告されたCandida spp.の分離、抗真菌治療および転帰
| . | フルコナゾール. | ボリコナゾール. | エキノキャンディン. | トリアゾール+エキノキャンディン . |
|---|---|---|---|---|
| . | n = 101 . | n = 12 . | n = 30 . | n = 9 . |
| . | 総数/死者数 (%) . | 総数/死者数 (%) . | 総数/死者数 (%) . | 総数/死者数 (%) . |
| C. albicans | 66/15 (23) | 5/1 (20) | 9/1 (11) | 5/0 |
| C. coli. coli. coli. coli. parapsilosis | 13/1 (8) | – | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. tropicalis | 13/5 (38) | 2/1 (50) | 4/0 | 1/0 |
| C. glabrata | 9/2 (22) | 3/1 (33) | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. krusei | – | 2/0 | 3/0 | 1/0 |
| . | フルコナゾール. | ボリコナゾール . | エキノキャンディン. | トリアゾール+エキノキャンディン . |
|---|---|---|---|---|
| . | n = 101 . | n = 12 . | n = 30 . | n = 9 . |
| . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . |
| C. albicans | 66/15 (23) | 5/1 (20) | 9/1 (11) | 5/0 |
| C. parapsilosis | 13/1 (8) | – | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. tropicalis | 13/5 (38) | 2/1 (50) | 4/0 | 1/0 |
| C. glabrata | 9/2 (22) | 3/1 (33) | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. krusei | – | 2/0 | 3/0 | 1/0 |
Candida spp. の分離株、抗真菌治療および転帰は、期間B
| で報告された。 | Fluconazole . | ボリコナゾール. | エキノキャンディン. | トリアゾール+エキノキャンディン . |
|---|---|---|---|---|
| . | n = 101 . | n = 12 . | n = 30 . | n = 9 . |
| . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . |
| C. albicans | 66/15 (23) | 5/1 (20) | 9/1 (11) | 5/0 |
| C. parapsilosis | 13/1 (8) | – | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. tropicalis | 13/5 (38) | 2/1 (50) | 4/0 | 1/0 |
| C. glabrata | 9/2 (22) | 3/1 (33) | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. krusei | – | 2/0 | 3/0 | 1/0 |
| . | Fluconazole . | ボリコナゾール . | エキノキャンディン. | トリアゾール+エキノキャンディン . |
|---|---|---|---|---|
| . | n = 101 . | n = 12 . | n = 30 . | n = 9 . |
| . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . | total/dead (%) . |
| C. albicans | 66/15 (23) | 5/1 (20) | 9/1 (11) | 5/0 |
| C. parapsilosis | 13/1 (8) | – | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. tropicalis | 13/5 (38) | 2/1 (50) | 4/0 | 1/0 |
| C. glabrata | 9/2 (22) | 3/1 (33) | 7/1 (14) | 1/0 |
| C. krusei | – | 2/0 | 3/0 | 1/0 |
討論
今回の結果から、研究期間中に発生したカンジダ血症の死亡率は著しく低下していることが確認された。 10年前の36％から5年前では22％に減少している。 この死亡率の低下は、治療薬にエキノカンジンが導入されたことと、アムホテリシンB製剤の使用量が減少したことに起因している。 最初に分析した期間では，アムホテリシンBによる治療を受けた患者の死亡率（46％）は，フルコナゾールによる治療を受けた患者の死亡率（27％）より高かった。 この差は単変量解析および多変量解析で統計的に有意であった。 第2期調査において，トリアゾール系薬剤を投与された患者の死亡率は前期の死亡率（23％）と同程度であったのに対し，エキノキャンディン系薬剤を投与された患者の死亡率は10％であった。 また，エキノキャンディン系薬剤投与群では，フルコナゾール系薬剤投与群に比べ，好中球減少の頻度が高く，C. albicansの発生率は低かった。 その他の患者の特徴については，治療法による有意差は認められなかった． 多変量解析では、エキノカンディンの単独投与またはトリアゾールとの併用投与は、良好な転帰と関連する独立した因子であった。 Reboliら3は、侵襲性カンジダ症の治療において、アニデュラファンギンの有効性がフルコナゾールより高いことを報告している。 しかし，後者における死亡率（フルコナゾール群31.4％，アニデュラファンギン群22.8％）は，今回報告された死亡率（それぞれ23％，10％）より高いことが重要である。 この死亡率の差は，初感染時の重症度や患者の特徴の違いによって生じたと考えられる。 しかし，両試験ともエキノキャンディン投与群の死亡率は低く，これはおそらく，カンジダ種に対する殺菌作用と濃度依存性，および優れた忍容性によるものと思われた11
本研究では，年齢，敗血症性ショック，肝硬変，基礎疾患の予後が最終的または急速に悪化する，慢性腎不全は死亡率の独立危険因子となった． カテーテル関連カンジダ血症は，研究開始当初は良好な転帰と関連していた。 しかし，この観察結果は，おそらく我々のシリーズでは世界的に死亡率が低下したため，研究の第2期では再現されなかった． 一方，エキノキャンディン系抗菌薬の投与患者数は，Candida属の違いによる有効性を検討するには不十分であった． C. albicans，C. tropicalis，C. glabrata感染症患者において，エキノキャンディン系薬剤を投与された症例の死亡率は，トリアゾール系薬剤を投与された症例の死亡率よりも低値であった。 しかし，フルコナゾールを投与されたC. parapsilosis感染症患者13例中1例（8％）が死亡したのに対し，エキノカンジンを投与された7例中1例（14％）が死亡した」
本研究にはいくつかの潜在的限界が存在する。 まず、研究期間が15年であり、抗真菌治療の変化に加え、医療関連の特徴が分析された年数の間に変化している可能性がある。 しかし，より均質な統計解析を行うために，本研究を2つの期間に分割した。 第二の限界は、抗真菌治療の選択が、デザインに内在する研究特性の結果としてランダムでなかったことである。 一方、最初のトリアゾール投与経路と投与期間についてのデータはないが、おそらく大半の症例で非経口投与であったと思われる。
結論として、本研究の結果、カンジダ症患者に対してエキノカンディンを投与した場合、トリアゾール単剤投与よりも良好な転帰を示すことが明らかとなった。 この結果は、前回の米国感染症学会（IDSA）の侵襲性カンジダ症治療ガイドラインで、専門家会議が中等症から重症の患者にはエキノカンディンを推奨していることと一致する5。
資金援助
本研究は資金援助を受けずに行われた。
透明性の宣言
利益相反：申告するものはない。
謝辞
本研究は2009年の第49回抗菌剤と化学療法に関するインターサイエンス会議（サンフランシスコ）で一部発表（M-1036）された。
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