解説

慢性的な吐き気や嘔吐は、特に糖尿病患者にとって有害なものである。 その症状はストレスや不快感を与えるだけでなく、日常生活に支障をきたし、代謝コントロールの悪化を促進させる。 嘔吐は、糖尿病患者による高い入院費用と医療利用の原因となっています。

A.M.は胃不全麻痺か？

胃不全麻痺は、機械的閉塞のない胃内容排出遅延の存在によって定義されています。 この異常は、一晩絶食した後の画像検査や内視鏡検査での食物の滞留、より正確には、本症例のように定量的胃排出試験での放射性核種の排出の遅延によって証明されることがある。 胃排出遅延の原因として、幽門部、十二指腸、または近位小腸の閉塞（例、消化性潰瘍疾患または腫瘍による）を除外する必要がある。

残念なことに、上部消化管症状、特に吐き気と嘔吐は、胃不全麻痺に起因することがあまりにも多く、その後、治療の焦点となる。 胃不全麻痺は、糖尿病患者だけでなく、非糖尿病患者にも見られ、多くの原因がある。 胃排出の遅延は、他の消化器官の通過速度の低下と同様に、糖尿病の消化器系の後遺症のひとつと考えられているが、他の多くの原因があるため、症状のある患者では、胃不全麻痺と糖尿病の進行の指標（神経障害を含む）の関係はわずかなものに過ぎない。 機能的な悪心・嘔吐があり、その症状について明確な病的説明ができない非糖尿病患者の40％にも胃排出の遅延がみられるとされている。 したがって、胃不全麻痺は糖尿病における非特異的な所見と考えるべきであり、代謝異常とは無関係である可能性がある。

多くの場合、症状と排出遅延の関係はより不安定である。 胃不全麻痺は、一般的に糖尿病患者において無症状である。 症状の程度と空洞化遅延の程度との相関が低いことは知られているが、その認識は消化器病学会でさえも緩慢なものであった。

メトクロプラミド（レグラン）の定期的な投与は、糖尿病患者の持続的な吐き気と嘔吐を改善するが、多くの臨床医は、胃排出に対する効果がわずか2ヶ月の継続使用では重要でないことが多いことに気づいていない。 同様に、ドンペリドン（モチリウム）（米国では使用が承認されていない別のドーパミン拮抗性プロキネティック剤）の嘔吐に対する有益な効果は、胃排出の改善に起因するものではありません。 これらの薬剤はいずれも中枢性の制吐作用を有しており、臨床におけるその持続的な効果を説明するものと思われる

嘔吐を呈するほとんどの糖尿病患者において、胃排出の変化は自然な症状の寛解に伴っていない。 したがって、胃不全麻痺が見つかったからといって、吐き気や嘔吐の他の原因に対する評価を制限すべきではないし、必ずしも糖尿病に起因するとしたり、胃排出を促進するアプローチに介入を限定したりすべきではない。

より詳しい神経精神医学的評価は有用か

末梢または自律神経障害の証拠を見つけることは、遅延に対する糖尿病の病因に対するサポートを提供するかもしれないが、他の直接的臨床利益はほとんど提供しないだろう。 その他の神経症状や所見は、通常、嘔吐を生じる中枢神経系（CNS）疾患（例：悪性腫瘍、梗塞、感染症）の患者に認められる。 不安またはうつ病の精神症状は、機能性吐き気および嘔吐の患者によくみられるが、これらの症状の開始または持続において、他の機能性胃腸症候群の場合と同様に曖昧な役割を持つ。

にもかかわらず、症状を許容レベルまで軽減するには、活動中の精神疾患の解消が必要になる場合がある。 胃腸症状（吐き気と嘔吐を含む）を有する糖尿病患者の横断的評価において、精神症状は体性症状の存在と重症度の両方を予測する-胃不全麻痺の予測値が低いのとは対照的である。

どのような管理方法を試すことができるか

胃排出の遅延に焦点を当てた結果、多くの慢性吐き気・嘔吐のある糖尿病患者の管理は不十分であった。 一般的に「消化管運動促進剤」が最初に使用され、一部の患者には有益である場合がある。 しかし、その効果はプロキネティック作用に限られたものではなさそうだ。 前述のように、メトクロプラミドとドンペリドンは、顕著な中枢性制吐作用があり、その効果は持続する。 シサプリド(Propulsid)は、現在、米国での入手は非常に限られているが、そのプロキネティックな特性から普及し、他の化合物よりも胃排出に対する効果が持続する。 しかし、この5HT4アゴニストは、CNSへの内臓感覚入力にも好影響を与え、このメカニズムにより、機能性症状（胃不全麻痺の有無にかかわらず）を有する非糖尿病患者に有効である可能性がある。 エリスロマイシンは主に消化管運動促進作用があるが、糖尿病におけるその有益な効果は限られている。 利用可能な情報、特に胃不全麻痺と症状との関連性が低いことに基づき、我々は、慢性機能性胃腸愁訴の非糖尿病患者と同じ方法で糖尿病患者を管理することが望ましいと考える。 患者によっては、抗コリン剤/鎮痙剤が、一見矛盾しているように見えるが、有効な場合がある。 その他の従来の制吐剤（例：プロクロルペラジン、プロメタジン）も有用であるが、副作用のため、慢性的な連用にはあまり適していない。

抗うつ剤、特に低用量の三環系抗うつ剤は、特に有用である。 これらの薬物は、他のアプローチに失敗した慢性嘔吐症候群の非糖尿病患者の80％以上に有益であり、その有益性は精神医薬の作用と顕著な関係はない。 予備的なデータでは、糖尿病患者における三環系抗うつ薬の非盲検での使用で同様の効果が得られることが確認されている。 A.M.はノルトリプチリン（パメロール）50mg/日を就寝時に投与され、迅速かつ持続的な反応が得られた。

SSRIを含む現代の抗うつ剤は異なるメカニズムで作用すると考えられ、この適応についてはあまり研究されてこなかった。 我々は、治療反応を妨害している可能性のある活発な不安および/またはうつ病の症状がある患者に対して、それらを留保する。

心理療法および行動的介入も、難治性の症例において役割を果たすことがある。 移植型電気胃刺激装置は、当初は運動促進装置の可能性として調査されたが、現在では、胃排出よりも内臓求心性（感覚）調節に有益な効果があるとして、慢性悪心・嘔吐の糖尿病および非糖尿病被験者に積極的に調査されている

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