Cost of a human papillomavirus vaccination project, Zimbabwe

admin

Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a． United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, United States of America（USA）.
b. Ministry of Health and Child Care, Government of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe.
c.（ジンバブエ政府保健・育児省）
。 Immunization Financing Sustainability, InterCountry Support Team, East & Southern Africa, World Health Organization, Harare, Zimbabwe.
d.予防接種の資金調達の持続性、東部&南部アフリカ、世界保健機関、
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, USA.

Correspondence to Anna Hidle (email: ).

(Submitted: 28 March 2018 – Revised version received: 14 September 2018 – Accepted: 20 September 2018 – Published online: 17 October 2018.)

Bulletin of the World Health Organization 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

はじめに

毎年世界中で26万人の女性がヒトパピローマウイルス（HPV）感染による子宮頸がんで死亡しています1,2。 子宮頸がんは、世界の女性のがん死亡推定原因の第4位であり、そのほとんどが低・中所得国で発生しています。2035年までに、この死亡総数は416,000人に増加すると予測されています。2,4 低・中所得国は、世界の子宮頸がん負担の84％（527,600人中444,500人）を占めています。HPV感染は、世界で最も多い性感染症の一つですが、HPV16型と18型でほとんどの子宮頸がん患者が発生すると言われています5。 世界保健機関（WHO）は、すべての国がHPVワクチンを国の予防接種プログラムに追加し、現在の医療インフラで実現可能で、手頃な価格で費用対効果が高く、持続可能で高いカバー率を達成できる提供戦略を選択することを推奨しています6

ジンバブエは低所得国で、15歳以上の女性490万人が子宮頸がん発症のリスクがあると推定されています5,7,8。 子宮頸がんは、女性の間で最も頻度の高いがん（毎年、女性のがん患者8997人のうち2270人の新規推定患者）であり、ジンバブエにおけるすべてのがんの罹患原因の第1位です2。ジンバブエの国家保健戦略およびがん予防・管理戦略では、子宮頸がん回避の方法としてHPVワクチン接種に言及しています9、10

2013年にジンバブエ保健保育省がワクチン同盟Gaviから財政的支援を受けHPVワクチンの実証プロジェクトを提案したのです。 ジンバブエのプロジェクトは当初3回接種のスケジュールで設計されましたが、2014年にWHOが発行した最新のガイダンスに従って2回接種のスケジュールに修正されました12。-16 私たちのコスト分析は、ジンバブエの2つのグループの女児に2回接種スケジュールを提供するためのオリジナルの実証的なレトロスペクティブデータを追加し、女児の重複したグループに接種するコスト（最初のグループの2回目の投与と同時に2番目のグループの1回目の投与を行う）を含む13.838>

HPVワクチン接種実証プロジェクトのコストに関する既存の文献はほとんど、3回投与スケジュールと単一のコホートに関するものです。-16 本研究の目的は、ジンバブエの2回投与HPVワクチン接種実証プロジェクトのコストを明らかにすることであった。 また、本研究は、重複する女児グループへのワクチン接種のコストに関するエビデンスも提供し、潜在的な規模の効率性についての洞察を与えるものである。 本研究では、ワクチンを提供する実際のコストを理解するために、実際の支出に基づく詳細な実証的回顧的原価計算アプローチを使用した

方法

プロジェクトの実施

HPVワクチン接種プロジェクトは、2014年と2015年に2地区で10歳の少女にワクチンを提供した（Box 1）。 ジンバブエは、主要な送達戦略として学校ベースのワクチン接種を選択し、保健施設やアウトリーチポイント（農場やミッションなど）での二次送達戦略は、学校に通っていない女子や学校のワクチン接種時に欠席した女子に届くようにしました。 予防接種を受けられなかった女児を特定するため、2つの地元NGOと保健省の予防接種担当者が社会動員を行いました。 学校保健コーディネーター（保健の面で訓練を受けた学校の教師）と学校長が後方支援を行いました。 これらの教師は、予防接種の日程を決め、生年月日を確認して女児の接種資格を確認し、接種資格者の体力を確認し、予防接種後の有害事象を報告し、必要に応じて診療所への紹介を促しました。 各地区では、村の保健員が予防接種のサポートに従事し、司令部が後方支援、データ収集の監視、国レベルへの情報伝達を行いました。 Zimbabwe human papillomavirus vaccination project, 2014-2015

選択された地区

Matabeleland South州のBeitbridge地区（地区人口：122 553）

Mashonaland East州のMarondera地区（地区人口：7853）

Zimbabwe human papillomavirus vaccination project, 2015-2015

選択された地区（Best of the Study setting of the Zimbabwe human papillomavirus vaccination project in the 2014-2015 178 547）

地区の選択基準

都市近郊（3分の2は農村）

二つの主要民族（ヌデベレとショナ）を代表している

高いジフテリア破傷風百日咳のワクチン接種率。 > 90%

学童のワクチン接種プログラムの経験は、将来的にHPVワクチンと他の健康介入を統合的に提供するための潜在的なプラットフォームとなるだろう

対象年齢グループ

選択した地区に住む10歳の女子

ワクチン接種対象人口a

ベイトブリッジ地区：2628（第1グループ 1700、第2グループ 928）

マロンデーラ地区：2.5万人。 3880（第1グループ2043、第2グループ1837）

投与したHPVワクチン

二価ワクチン

完全接種女子のワクチン投与数

2回投与

一次配送戦略

小学校

二次配送戦略

保健施設.を参照。 outreach points

HPV: ヒトパピローマウィルス

a 学校の名簿に基づく集計方法は、学校に通っていない女子の数を過小評価している可能性が高い。

データソース ジンバブエ政府、2013.17

ジンバブエの選択された両地区は、3回のワクチン接種ラウンドを使用して、最初の女子グループに到達するためにプロジェクトを実施しました（表1）。 学校台帳に基づく接種対象者は、ベイトブリッジ地区では2628人、マロンデラ地区では3880人であった。 1回目の接種では、1回目の接種で目標人口への到達を試みた。 2回目は、1回目の接種を受けた女児に2回目を、1回目の接種を受けなかった女児や10歳になったばかりの女児に1回目を接種しました。 3回目の接種では、前回のどちらかの接種を受けた女児に接種シリーズを完了する機会が提供された。 Zimbabwe human papillomavirus vaccination project, 2014-2015
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Study design

HPV vaccination projectを実施する際の増分コスト、すなわち追加コストを推定するために、レトロスペクティブで成分ベースのアプローチを使用しました。 コストは、政府およびドナーからのプロジェクト実施にかかるすべてのコストを含む提供者の観点から収集し、さらに財政的コストと経済的コストに分類された。 財務コストは、政府による実際の金銭的支払いまたは支出と定義し、経済コストは、財務コストに、寄付されたワクチンの価値を含め、政府がすでに支払った、または所有している、あるいは他のソースから提供されたリソースの価値（機会費用）を加えたものと定義した。 WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing tool user guideで定義された、各主要活動に使用されたリソース（原材料）に基づきコストを算出した18

財政コストには、保健省による支出を含む18,19 経済コストには、財政コストに加えて、パートナーによる支出（例：Gaviが資金提供する国連児童基金によるワクチンおよびワクチン調達）と保健省およびパートナーからの現物リソース提供による支出を含む。 WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costing toolユーザーガイド18

各活動について、実際の支出、または使用した資源の量にその資源の単価を掛け、すべての資源を合計したものに基づき、使用した資源の価値を算出した。 現物支給の車両は、新車販売価格（再販価値なし、耐用年数5年、年間労働日数222日と仮定）に基づいた車両タイプの平均コストを、プロジェクトのために使用された日数で割って評価しました。 1回あたりのワクチン購入価格は4.60米ドル（2回分バイアルは9.20米ドル）で、分析には、空港での通関手数料と中央医薬品店への輸送料10％を加算した1回あたりの調達価格である5.06米ドルを使用した11。 このコスト分析では、対象者に届けられた量と無駄になった量を含め、プロジェクトで実際に使用されたワクチンの実証的な遡及経済コストを示しています。

プロジェクトでは既存のコールドチェーン基盤に大きな改善（例：ワクチンキャリアや冷蔵庫の追加購入）は行われなかったため、ワクチンキャリアと保冷剤は定期接種の際に借りた既存のもので機会費用を計算しました。 ワクチン廃棄物の処理費用については、中央医薬品保管庫および実施地区からHPVワクチン廃棄物に特化した廃棄物処理の割合の見積もりを得ることができなかったため、報告しませんでした。 サービス提供コストの一部（燃料など）は、厚生省から一括して報告されました。 さらに、各戦術（学校、保健施設、アウトリーチ）ごとの拠点数を掛け合わせ、戦術ごとのコストを算出した。 導入コストとは、予防接種プログラムに新しいワクチンを導入する初期段階で必要となる投資（コールドチェーン、社会動員、情報資料、マイクロプランニング、監督者、ワクチン接種者、学校スタッフのトレーニングへの投資など）と定義しました。 本分析では、既存の予防接種プログラムにHPVワクチン接種を追加するために必要なリソースの増分を考慮する。 我々は、保健システムと予防接種プログラムの日常的な運用のコストを除外した18。我々は、2014、2015、2016年の現在の価格でコストを収集し、ジンバブエ消費者物価指数を使用して2016米ドルにインフレ調整した20

データ収集と分析

我々は、国、州、地区、保健施設レベルのNGOと保健省の25人から直接協議と電話や電子メールでデータを収集しました。 また、最初の情報を明確にし、検証するために、同じ人物とフォローアップの協議を行いました。 WHOの子宮頸がん予防・管理コスト計算ツールで推奨されているすべてのリソースが、活動の種類ごとの財政・経済コストのデータ収集設計に含まれた。 ジンバブエでコストが報告された活動を表2に示す。 我々は、WHO Cervical Cancer Prevention and Control Costingツールのユーザーガイド18を参考に、Excelソフトウェアバージョン16.0（Microsoft Corp.、レッドモンド、アメリカ合衆国）を使用してデータ解析を行った。 導入コストと経常コストは、両地区のグループに対して、投与された全量のコストと無駄になった推定量のコストから算出しました。 サービス提供のカテゴリーについては、提供方法ごとに別々にコストを算出しました。 ジンバブエのヒトパピローマウイルスワクチン接種プロジェクトにおける活動カテゴリー別の財務的および経済的コスト計算に含まれる資源成分。 2014-2015
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結果

HPVワクチン接種プロジェクトは、推定11 599回の接種（学校では11 251、保健施設では321、アウトレットポイントでは27）および5724人の完全免疫女子（学校5540、保健施設168、アウトレットポイント16）をもたらしました。 プロジェクト全体の1回あたりの平均財政コストは19.76米ドル、1回あたりの平均経済コスト（ワクチンのコストを含む）は45.00米ドルであった（表3）。 完全に予防接種を受けた女児1人あたりの平均財政コストは40.03米ドル、経済コストは91.19米ドルでした。

  • 表3. ジンバブエ・ヒト・パピローマウィルス・ワクチン接種プロジェクトにおける1回あたりの導入コストと完全免疫女児1人あたりの経常コスト、2014-2015
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プロジェクトの全体の財政コストは229 144米ドル、全体の経済コストは521 946米ドルであった。 活動カテゴリーのうち、財政コストの割合が最も高かったのは社会動員・情報資料（24.1％、55 170米ドル）、最も低かったのはワクチン（ワクチン関連物資を含む）（0.1％、162米ドル、表4）であった。 経済的コストのシェアが最も高い活動カテゴリーは、サービス提供（21.7％、113 444米ドル）、最も低いのはマイクロプランニング（9.6％、50 306米ドル）だった。

  • 表4. Zimbabwe human papillomavirus vaccination project, 2014-2015
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Vaccination rounds

プロジェクト中、学校あたりの女子ワクチン接種数の平均は12～36人で、保健施設（0～10人）またはアウトリーチ拠点での平均接種数（0～1人、表5）よりも多くなっている。 2回目のワクチン接種が最も多い投与量となった（5788人、表6）。 接種回数別では、1回あたりのコストが最も低いのは2回目であった（財政コスト1.97米ドル、経済コスト6.79米ドル、ともにマロンデラ地区、表6）。 ジンバブエ・ヒト・パピローマウィルス・ワクチン接種プロジェクトにおける、2つの地区でのワクチン接種ラウンドごとの女子の平均人数、2014-2015
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  • Table 6. Zimbabwe human papillomavirus vaccination project in two districts in the vaccination round by 2014-2015
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    • Service delivery costs

    サービス提供費用は接種戦略によって異なっていた。 第一戦略である学校でのワクチン接種の場合、完全に予防接種を受けた女児1人あたりの平均サービス提供コストは5.34米ドル（財政コスト）、17.39米ドル（経済コスト、表7）であった。 学校でのワクチン接種の1回あたりのサービス提供コストの平均は、財政コスト2.63米ドル、経済コスト8.56米ドルであった。 保健施設では、完全に予防接種を受けた女児1人あたりの財政的・経済的サービス提供コストの平均は、それぞれ34.90米ドルおよび41.25米ドル、アウトリーチポイントではそれぞれ288.63米ドルおよび635.84米ドルであった。 保健施設での1回接種あたりの財政的・経済的サービス提供コストの平均はそれぞれ18.26米ドルおよび21.59米ドル、アウトリーチポイントではそれぞれ171.04米ドルおよび376.79米ドルであった

    • 表7． Zimbabwe human papillomavirus vaccination project, 2014-2015
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    すべての戦略においてサービス提供費用に最も貢献したのは、日当の支払いであった（表7）。 これらは、看護師の移動チーム（ベイトブリッジ地区では2～3人、マロンデラ地区では4人）とドライバー、村の保健員、学校のコーディネーター、指令センターの職員（ベイトブリッジでは2人、マロンデラでは3人）、データ収集者、固定保健施設での1～2人の看護師に支払われました。 学校とアウトリーチ活動では、移動式予防接種チームには日当が支払われました。

    Discussion

    サービス提供の財務コストは、1回の接種と女児1人の完全免疫化では、保健施設とアウトリーチ戦略の方が一貫して高かったです。 この高いコストは、両戦略が主に学校でのワクチン接種戦略の支援を目的としていたことと、これらの環境での接種回数が少なかったこと（348回、全体の3%）によるものと思われます。 学校外女子の数は予測より少なく、そのうちの何人かは、予想された保健施設やアウトリーチ経由ではなく、学校でワクチン接種を受けた。 移動チームや司令部チームの規模を縮小したり、日当なしで人員を配置したりすれば、アウトリーチや保健施設戦略のコストを削減することができるだろう。 予防接種チームの構成にこのような変更を加える場合は、コスト面だけでなく、予防接種キャンペーンのカバー率や質といったプログラム上の意味も考慮する必要がある。 このプロジェクトにおける導入コストは、ジンバブエではWHOの勧告の変更に伴い、準備開始後に3回接種の計画を修正したため、国の導入コストを代表するものではないかもしれない12． 2回接種に変更するために、資料を印刷し直し、社会動員先を再検討し、コミュニティ、研修生、計画担当者に情報を再提供する必要がありました。 ジンバブエが実施した2回接種のスケジュールは、過去に発表されたHPVコスト研究13-16で用いられた戦略とは異なるため、結果を直接比較することはできませんが、2つのグループの女児に重複して投与されるため、プロジェクトの導入コストは予想より高くなりました。 しかし、ジンバブエで得られた知見を過去の研究と比較することで、いくつかの背景を知ることができる。 ジンバブエにおける学校でのHPVワクチン接種で完全に予防接種を受けた女児1人あたりのサービス提供の財政コストは5.34米ドルであり、過去のHPV実証コスト研究で発表された推定コストの範囲（ベトナムの5.56米ドルからルワンダの10.90米ドルまで、2016年の21米ドルで発表）以下であった。 ジンバブエにおける学校用HPVワクチン接種の完全免疫女子1人あたりのサービス提供の経済コストは17.39米ドルであり、これまでのHPVワクチン接種実証事業で報告された範囲（ベトナム7.14米ドル～ルワンダ15.39米ドル、13,14は2016米ドル21に提示）より高いものであった。 国の状況、実施戦略、プロジェクト構造の違いに加え、これらのコストの差は、ワクチン接種スケジュールの違い（以前のプロジェクトでは3回接種、ジンバブエでは2回接種）を反映しています

    ジンバブエからの知見は、都市近郊の2地区へのHPVワクチン納入コストを反映しており、以前の実証プロジェクトで示された設定と直接比較できない可能性があります。 例えば、ジンバブエの完全接種女児1人あたりの経済コストは、1回あたり4.60米ドルのワクチンを含めて91.19米ドルでしたが、タンザニア連合共和国の農村環境における完全接種女児1人あたりの経済コストは、1回あたり5米ドルのワクチンを含めて115.11米ドル（2016年に21米ドルで提示）と推定されました15。 HPVワクチン接種プロジェクトに関する研究では、ワクチン接種のために学校に到着するまでの時間が長くなると、その後コストが増加することがわかりました16。さらに、ジンバブエの2つのプロジェクト地区よりも、定期予防接種システム（ジフテリア・破傷風・百日咳のカバー率で測定）がしっかりしていない状況で、コストが異なる可能性がありました

    我々は、1回あたりの経済コストは接種した少女の数が増えると減少することを発見しました。 2回目の接種で女児のグループが重複している場合、接種サービス提供のための1回あたりの金銭的コストが最も低くなるのは、全体および学校あたりの平均で最も多くの女児が接種を受けた場合であることが分かりました。 他の研究者は，接種した女児の数が増えるにつれて 1 回あたりの金銭的コストが減少することを明らかにした16 が，彼らの分析では，重複するグループやコホートを持つ国は含まれていなかった． 私たちの研究では，1 回の接種あたりの金銭的コストが最も高かったのは，女子への接種が最も少なく，1 校あたりの平均接種女子数が最も少なかった第 3 回であった． 他の報告でも，学校あたりの女子生徒の接種数が少ないほどサービス提供コストが増加することが報告されている16

    本研究にはいくつかの限界がある． 分析は遡及的に行われ、HPVワクチン接種実施担当者が情報を思い出すことが必要であった。 一部の情報（例：人件費）については書面による記録を入手できなかったため、これらの推定値は想起バイアスの影響を受ける可能性がある。 このプロジェクトはGaviの支援とドナーの追加資金によって実施されたため、この結果はドナーの支援がない場合のHPVワクチン接種のコストについての結論を導くものではありません。 さらに、我々の知見は実証プロジェクトのコスト分析に基づいており、定期的な予防接種プログラムの実績など、根本的なプログラム上の要因は考慮していない。 私たちのコスト分析では調査されなかった他の検討事項も、国がワクチン接種戦略を決定する上で重要である。 例えば、対象者のヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染率は、HPVワクチンのスケジュール決定に影響を与える可能性があります。なぜなら、HIV感染者には2回接種ではなく3回接種のスケジュールが推奨されているからです6。 今後のHPVワクチン接種プロジェクトの評価では，異なる接種戦略の効果とコストを比較できるような研究デザインを検討し，学校での接種戦略と比較して，保健施設やアウトリーチ戦略の最適な活用の意味を見極める必要がある． 最後に、Gavi実証プロジェクトは、少数の地区におけるHPVワクチン接種の実現可能性試験的なものに過ぎず、全国的に代表されるコストの推定値を提供するものではないことに留意することが重要です

    実証プロジェクトの後、GaviはHPVワクチンの全国導入に向けてジンバブエ政府への財政支援を承認しました22 第1回の接種は2018年5月に行われ、10歳から14歳の少女88万人に届けることを目指しています（マナンガジラP、個人通信、2018年7月）。 ジンバブエは、アフリカで8番目にHPVワクチンを全国的に導入した国です22

    結論として、このコスト分析は、ジンバブエの新しいターゲット集団（思春期の少女）に対して重複投与戦略を用いたHPVワクチンの2回接種スケジュールを提供するために必要なリソースに関する新しいエビデンスを提供するものである。 この集団に到達するための同国初の取り組みの一環として、本プロジェクトは、学校外の女児に到達するための学校ベースのワクチン接種を補完する医療施設やアウトリーチ接種を含む様々な送達戦略のコストを理解する機会を提供しました。 二次予防接種戦略として保健施設やアウトリーチ・ポイントを利用した場合、これらの戦略の平均サービス提供コストは高くなる可能性があります。 各ラウンドでより多くの女児にワクチン接種を行った場合，女児 1 人当たりのサービス提供コストはより低くなり，より多くの人数での規模の効率性が示された． 各国は，HPV ワクチンの全国的なスケールアップのために，より多くの女児に接種する必要があり，そのためには資金を増やす必要がある． したがって、本研究からの最も重要な教訓は、重複するグループにワクチンを接種することによって提供される潜在的なコスト削減である

    謝辞

    Raymond Hutubessy、Siobhan Botwright、Monica Mbawa、Marian Fadzi、Taurai Chikutye、Clara MashiringoおよびSikhanyiso Mbenganoに感謝します。

    資金提供：

    この研究は、Gavi、The Vaccine Alliance、United States Centers for Disease Control and Preventionから契約番号200-2015-63464-0001の支援を受けました。

    競合利益：

    なし申告：

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